2025年用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，78歲，診斷為慢性心力衰竭（NYHAIII級(jí)）、房顫（CHA?DS?-VASc評(píng)分5分）、腎功能不全（eGFR32ml/min/1.73m2），長(zhǎng)期服用地高辛0.125mgqd、達(dá)比加群酯110mgbid、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd。近期因肺部感染加用左氧氟沙星500mgqd。此時(shí)最需警惕的用藥風(fēng)險(xiǎn)是：A.地高辛中毒B.達(dá)比加群酯出血風(fēng)險(xiǎn)增加C.呋塞米電解質(zhì)紊亂D.螺內(nèi)酯高鉀血癥2.孕婦妊娠20周，因尿路感染需選用抗生素，以下哪種藥物的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最符合當(dāng)前指南推薦？A.四環(huán)素（D類）：可致胎兒牙齒黃染，禁用B.左氧氟沙星（C類）：可能影響軟骨發(fā)育，權(quán)衡利弊后短期使用C.頭孢呋辛（B類）：無明確致畸證據(jù)，優(yōu)先選擇D.復(fù)方新諾明（C類）：妊娠晚期可能引起新生兒核黃疸，妊娠中期慎用3.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的用藥風(fēng)險(xiǎn)，以下描述錯(cuò)誤的是：A.利伐沙班主要經(jīng)CYP3A4和P-gp代謝，與克拉霉素聯(lián)用時(shí)需減量B.達(dá)比加群酯經(jīng)腎臟排泄率＞80%，eGFR＜30ml/min時(shí)禁用C.阿哌沙班與胺碘酮聯(lián)用時(shí)無需調(diào)整劑量（相互作用等級(jí)為輕度）D.所有NOACs在嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級(jí)）患者中均需避免使用4.患者女性，65歲，診斷為2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、高血壓（150/95mmHg）、高脂血癥（LDL-C3.8mmol/L），長(zhǎng)期服用二甲雙胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近期因關(guān)節(jié)痛自行服用塞來昔布200mgbid。最可能出現(xiàn)的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是：A.二甲雙胍乳酸酸中毒B.氨氯地平低血壓C.阿托伐他汀肝損傷D.塞來昔布增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)5.關(guān)于老年人多重用藥（≥5種）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映潛在不適當(dāng)用藥（PIM）？A.用藥數(shù)量＞8種B.同時(shí)使用兩種作用于同一系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜類藥物（如地西泮+奧氮平）C.長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）超過1年D.未根據(jù)腎功能調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物的劑量6.患者男性，42歲，診斷為癲癇（強(qiáng)直-陣攣發(fā)作），規(guī)律服用丙戊酸鈉1000mgbid（血藥濃度58μg/ml，目標(biāo)范圍50-100μg/ml）。近期因抑郁癥加用氟西汀20mgqd，1周后出現(xiàn)頭暈、惡心、震顫。最可能的原因是：A.丙戊酸鈉血藥濃度升高B.氟西汀誘發(fā)癲癇發(fā)作C.兩種藥物的中樞抑制作用疊加D.丙戊酸鈉代謝加速導(dǎo)致濃度降低7.關(guān)于生物制劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)，以下描述正確的是：A.阿達(dá)木單抗（TNF-α抑制劑）治療期間需定期篩查結(jié)核感染（包括γ-干擾素釋放試驗(yàn)）B.利妥昔單抗（CD20抑制劑）的主要風(fēng)險(xiǎn)是骨髓抑制，無需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞計(jì)數(shù)C.司庫(kù)奇尤單抗（IL-17抑制劑）可用于中重度銀屑病合并活動(dòng)性結(jié)核患者D.所有生物制劑在妊娠期均需全程停用8.患者女性，32歲，哺乳期（產(chǎn)后4周），因急性乳腺炎需使用抗生素，以下藥物中通過乳汁分泌量最少、對(duì)嬰兒影響最小的是：A.青霉素G（分子量小，蛋白結(jié)合率低）B.阿奇霉素（脂溶性高，易進(jìn)入乳汁）C.頭孢克洛（蛋白結(jié)合率25%，乳汁中濃度為血藥濃度的5%）D.甲硝唑（乳汁中濃度與血藥濃度相近，需暫停哺乳）9.關(guān)于靜脈用藥配置的風(fēng)險(xiǎn)控制，以下操作錯(cuò)誤的是：A.配置紫杉醇時(shí)使用非PVC輸液袋（避免塑化劑吸附）B.配置萬古霉素時(shí)將濃度控制在5mg/ml以下（減少靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)）C.配置兩性霉素B脂質(zhì)體時(shí)用0.9%氯化鈉注射液稀釋（避免脂質(zhì)體破壞）D.配置頭孢曲松時(shí)避免與含鈣注射液（如葡萄糖酸鈣）同路輸注10.患者男性，55歲，診斷為肝癌（肝功能Child-PughB級(jí)），需使用靶向藥物索拉非尼。關(guān)于劑量調(diào)整的描述，正確的是：A.無需調(diào)整劑量（索拉非尼主要經(jīng)膽道排泄，肝功能B級(jí)不影響）B.初始劑量減半（400mgbid調(diào)整為200mgbid）C.密切監(jiān)測(cè)肝功能，出現(xiàn)3級(jí)以上肝損傷時(shí)停藥D.與CYP3A4強(qiáng)抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用時(shí)需增加劑量11.關(guān)于兒童用藥的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，以下描述錯(cuò)誤的是：A.新生兒胃排空時(shí)間延長(zhǎng)（6-8小時(shí)），口服藥物吸收速率減慢B.嬰幼兒體表面積/體重比大，經(jīng)皮膚給藥的吸收量可能增加C.早產(chǎn)兒肝藥酶（如CYP450）活性較高，藥物代謝速度快于足月兒D.嬰兒腎小管分泌功能未成熟，對(duì)青霉素類藥物的排泄能力弱12.患者女性，70歲，因急性缺血性腦卒中（發(fā)病4小時(shí)）入院，NIHSS評(píng)分8分，擬靜脈溶栓治療（rt-PA0.9mg/kg）。以下哪項(xiàng)病史會(huì)增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估？A.6個(gè)月前因胃潰瘍出血行內(nèi)鏡下止血B.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史C.入院時(shí)血壓165/95mmHg（已用尼卡地平控制至150/90mmHg）D.血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）13.關(guān)于化療藥物外滲的處理，以下措施錯(cuò)誤的是：A.立即停止輸液，盡量回抽局部藥液B.長(zhǎng)春新堿外滲時(shí)使用透明質(zhì)酸酶局部注射（促進(jìn)藥物擴(kuò)散）C.多柔比星外滲時(shí)冰敷（減少藥物吸收）D.奧沙利鉑外滲時(shí)熱敷（緩解神經(jīng)毒性）14.患者男性，60歲，診斷為帕金森?。℉oehn-Yahr3級(jí)），服用左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid）、普拉克索0.5mgtid。近期出現(xiàn)白天不可控制的嗜睡（如開車時(shí)入睡），最可能的原因是：A.左旋多巴劑量過大B.普拉克索的多巴胺受體激動(dòng)劑副作用C.帕金森病本身的睡眠障礙D.藥物間的中樞抑制協(xié)同作用15.關(guān)于中藥注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)，以下描述正確的是：A.痰熱清注射液與頭孢類抗生素聯(lián)用時(shí)需沖管（避免配伍禁忌）B.參麥注射液可用于所有類型休克（包括過敏性休克）的急救C.喜炎平注射液（穿心蓮內(nèi)酯）的主要風(fēng)險(xiǎn)是腎毒性D.中藥注射劑無需進(jìn)行溶媒匹配性驗(yàn)證（可與任意輸液混合）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些情況屬于用藥錯(cuò)誤（MedicationError）的高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景？A.急診科夜間交接班時(shí)開具的靜脈醫(yī)囑B.住院患者由口服藥改為靜脈給藥時(shí)的劑量轉(zhuǎn)換C.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）按體重計(jì)算的胰島素輸注速率D.門診患者自行調(diào)整降壓藥劑量（血壓控制不佳時(shí)加量）2.關(guān)于β-內(nèi)酰胺類抗生素的過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確的是：A.有青霉素過敏史者，頭孢菌素的交叉過敏率約5%-10%B.頭孢他啶（側(cè)鏈無β-內(nèi)酰胺環(huán)相似結(jié)構(gòu)）與青霉素的交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)最低C.阿莫西林克拉維酸鉀過敏患者，可嘗試使用單藥阿莫西林（排除克拉維酸過敏）D.發(fā)生過青霉素過敏性休克的患者，禁止使用所有β-內(nèi)酰胺類抗生素3.老年患者使用抗膽堿能藥物（如苯海索、奧昔布寧）的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：A.認(rèn)知功能下降（記憶減退、譫妄）B.尿潴留（尤其前列腺增生患者）C.便秘或麻痹性腸梗阻D.心率減慢（抑制迷走神經(jīng)）4.關(guān)于腫瘤患者使用阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)，以下描述正確的是：A.芬太尼透皮貼劑起效慢（6-12小時(shí)），不適合急性鎮(zhèn)痛B.羥考酮緩釋片不可碾碎服用（破壞緩釋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致過量）C.長(zhǎng)期使用嗎啡可能引起激素水平下降（如促腎上腺皮質(zhì)激素減少）D.阿片類藥物誘發(fā)的便秘需常規(guī)預(yù)防性使用緩瀉劑5.關(guān)于新型降糖藥的用藥風(fēng)險(xiǎn)，正確的是：A.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）可能增加生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)B.胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）的主要胃腸道不良反應(yīng)為惡心、嘔吐C.二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）與胰島素聯(lián)用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加D.噻唑烷二酮類（TZDs）可能加重心力衰竭（NYHAIII-IV級(jí)患者禁用）三、案例分析題（共55分）案例1（20分）患者男性，82歲，主因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往史：高血壓30年（最高180/100mmHg），2型糖尿病15年，前列腺增生5年（殘余尿量約80ml），阿爾茨海默病3年（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE評(píng)分12分）。入院診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHAIV級(jí)）、高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病、前列腺增生、輕度認(rèn)知障礙。入院用藥：-呋塞米片40mgbid（長(zhǎng)期服用，近期因水腫加重自行加量至80mgbid）-螺內(nèi)酯片20mgqd-厄貝沙坦片150mgqd-美托洛爾緩釋片47.5mgqd（心率維持60-70次/分）-二甲雙胍片0.5gtid（HbA1c7.2%）-格列齊特緩釋片30mgqd-多奈哌齊片5mgqn-坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgqn（改善前列腺增生癥狀）-地西泮片2.5mgqn（近1周因失眠自行加量至5mgqn）輔助檢查：-血生化：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0），血鈉130mmol/L（正常135-145），血肌酐135μmol/L（正常53-106，eGFR42ml/min/1.73m2）-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）180mg/g（正常＜30）-腦鈉肽（BNP）4200pg/ml（正常＜100）問題：1.請(qǐng)列出該患者存在的主要用藥風(fēng)險(xiǎn)（至少5項(xiàng)），并說明依據(jù)。（10分）2.針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，提出具體的干預(yù)措施。（10分）案例2（35分）患者女性，45歲，主因“間斷關(guān)節(jié)腫痛10年，加重伴雙手晨僵1月”入院。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA，DAS28評(píng)分5.8，RF120IU/ml，抗CCP抗體陽性）、干燥綜合征（SS，Schirmer試驗(yàn)＜5mm/5min，唾液流率0.1ml/min）。既往史：乙型肝炎病毒攜帶者（HBsAg陽性，HBV-DNA＜1000IU/ml，肝功能正常）。入院后予以下治療方案：-甲氨蝶呤片15mgqw（每周一次）-來氟米特片20mgqd-羥氯喹片200mgbid-潑尼松片10mgqd（4周后逐漸減量）-恩替卡韋片0.5mgqd（預(yù)防乙肝激活）-碳酸鈣D3片0.6gqd-蘭索拉唑片30mgqd（預(yù)防激素相關(guān)消化道潰瘍）治療2周后，患者出現(xiàn)乏力、食欲減退，實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT185U/L（正常0-40），AST120U/L，HBV-DNA5.2×10?IU/ml（較前升高）。問題：1.分析患者肝功能異常及HBV-DNA升高的可能原因（至少4項(xiàng)）。（15分）2.結(jié)合當(dāng)前指南，提出下一步處理措施（包括藥物調(diào)整、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者教育）。（20分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：A解析：左氧氟沙星為CYP3A4抑制劑，可抑制地高辛經(jīng)P-gp的腎排泄，同時(shí)老年人腎功能減退（eGFR32）導(dǎo)致地高辛清除率下降，兩者聯(lián)用易致地高辛血藥濃度升高（正常治療窗0.8-2.0ng/ml），出現(xiàn)中毒癥狀（如心律失常、惡心、視覺異常）。2.答案：C解析：頭孢呋辛屬于B類藥物（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸，人類無充分研究），妊娠期使用相對(duì)安全；四環(huán)素（D類）明確致畸（牙齒、骨骼發(fā)育異常），禁用；左氧氟沙星（C類）妊娠早期禁用（可能影響軟骨發(fā)育）；復(fù)方新諾明（C類）妊娠晚期（尤其接近分娩時(shí)）可能競(jìng)爭(zhēng)膽紅素結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥，但妊娠中期非禁忌。3.答案：C解析：阿哌沙班主要經(jīng)CYP3A4和P-gp代謝，胺碘酮為CYP3A4和P-gp的中效抑制劑，聯(lián)用時(shí)阿哌沙班血藥濃度可升高約2倍，需減量至2.5mgbid（原劑量5mgbid）。4.答案：D解析：塞來昔布（選擇性COX-2抑制劑）長(zhǎng)期使用（尤其＞6個(gè)月）或高劑量（＞200mg/d）可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（心肌梗死、卒中），患者合并高血壓、糖尿?。ㄐ难芨呶Ｒ蛩兀?，需警惕。5.答案：B解析：潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的核心是藥物與患者健康狀況的不匹配，如同時(shí)使用兩種中樞鎮(zhèn)靜藥物（地西泮+奧氮平）會(huì)增加跌倒、認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，屬于PIM；其他選項(xiàng)為多重用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但未直接體現(xiàn)“不適當(dāng)”。6.答案：A解析：氟西汀為CYP2C9抑制劑，可抑制丙戊酸鈉的代謝（丙戊酸鈉部分經(jīng)CYP2C9代謝），導(dǎo)致血藥濃度升高（原濃度58μg/ml接近下限，加用氟西汀后可能超過100μg/ml），出現(xiàn)毒性反應(yīng)（頭暈、震顫）。7.答案：A解析：TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）可抑制宿主抗結(jié)核免疫，治療前需篩查結(jié)核（包括結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)），治療期間定期監(jiān)測(cè)；利妥昔單抗需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞計(jì)數(shù)（直至恢復(fù)正常）；IL-17抑制劑禁用于活動(dòng)性結(jié)核；部分生物制劑（如TNF-α抑制劑）在妊娠期中晚期可謹(jǐn)慎使用（需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）。8.答案：C解析：頭孢克洛蛋白結(jié)合率較高（25%），乳汁中濃度僅為血藥濃度的5%，對(duì)嬰兒影響較?。磺嗝顾谿分子量?。?34Da）、蛋白結(jié)合率低（17%-20%），乳汁中濃度較高；阿奇霉素脂溶性高，易進(jìn)入乳汁；甲硝唑乳汁中濃度與血藥濃度相近，需暫停哺乳（用藥期間及停藥24小時(shí)內(nèi)）。9.答案：C解析：兩性霉素B脂質(zhì)體需用5%葡萄糖注射液稀釋（0.9%氯化鈉可導(dǎo)致脂質(zhì)體聚集、沉淀）；紫杉醇需使用非PVC袋（避免DEHP塑化劑吸附）；萬古霉素濃度＞5mg/ml易致靜脈炎；頭孢曲松與鈣劑聯(lián)用可形成沉淀（如頭孢曲松鈣），需避免同路輸注。10.答案：C解析：索拉非尼主要經(jīng)CYP3A4代謝和膽道排泄，Child-PughB級(jí)患者需密切監(jiān)測(cè)肝功能（如ALT、AST、膽紅素），出現(xiàn)3級(jí)以上肝損傷（ALT＞5×ULN）時(shí)停藥；Child-PughC級(jí)禁用；與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)用時(shí)需減量。11.答案：C解析：早產(chǎn)兒肝藥酶（如CYP450）活性較低，藥物代謝速度慢于足月兒，易發(fā)生蓄積（如茶堿、苯巴比妥）；新生兒胃排空時(shí)間延長(zhǎng)（6-8小時(shí)），口服藥物吸收速率減慢；嬰幼兒體表面積/體重比大，經(jīng)皮給藥吸收增加（如激素軟膏）；嬰兒腎小管分泌功能未成熟，青霉素類排泄減慢（需調(diào)整劑量）。12.答案：A解析：6個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血史（尤其內(nèi)鏡下止血）是靜脈溶栓的相對(duì)禁忌證（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）；近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死、血壓≤185/110mmHg（已控制）、血小板≥100×10?/L均非絕對(duì)禁忌。13.答案：D解析：奧沙利鉑外滲時(shí)應(yīng)避免熱敷（可能加重神經(jīng)毒性），建議冷敷；長(zhǎng)春新堿外滲用透明質(zhì)酸酶（促進(jìn)藥物擴(kuò)散）；多柔比星外滲冰敷（減少藥物吸收）；外滲處理第一步是回抽局部藥液。14.答案：B解析：普拉克索（多巴胺受體激動(dòng)劑）的常見副作用包括白天過度嗜睡（EDS）、突然入睡（SOI），尤其在老年患者中風(fēng)險(xiǎn)更高；左旋多巴主要副作用為運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（異動(dòng)癥）；帕金森病本身的睡眠障礙多表現(xiàn)為夜間覺醒，而非白天不可控制的嗜睡。15.答案：A解析：痰熱清注射液（中藥注射劑）與頭孢類抗生素聯(lián)用時(shí)可能發(fā)生配伍反應(yīng)（如沉淀），需沖管；參麥注射液禁用于過敏性休克（可能加重過敏）；喜炎平注射液主要風(fēng)險(xiǎn)是過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）；中藥注射劑需嚴(yán)格匹配溶媒（如燈盞花素需用0.9%氯化鈉，避免葡萄糖）。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：用藥錯(cuò)誤高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景包括：交接班、劑量轉(zhuǎn)換（口服轉(zhuǎn)靜脈）、兒童/新生兒按體重計(jì)算劑量、高警示藥物（如胰島素、抗凝藥）等；患者自行調(diào)整劑量屬于患者行為，不屬于“用藥錯(cuò)誤”（指醫(yī)療過程中的錯(cuò)誤）。2.答案：AB解析：青霉素與頭孢菌素的交叉過敏率約5%-10%，與頭孢菌素的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)有關(guān)（如頭孢他啶側(cè)鏈無β-內(nèi)酰胺環(huán)相似結(jié)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)最低）；阿莫西林克拉維酸鉀過敏可能由阿莫西林或克拉維酸引起，單藥阿莫西林仍需謹(jǐn)慎；有青霉素過敏性休克史者，頭孢菌素需慎用（非絕對(duì)禁忌），可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行皮試或脫敏治療。3.答案：ABC解析：抗膽堿能藥物抑制M受體，可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降（尤其阿爾茨海默病患者）、尿潴留（前列腺增生患者）、便秘（胃腸蠕動(dòng)減慢）；抗膽堿能藥物會(huì)抑制迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心率加快（而非減慢）。4.答案：ABCD解析：芬太尼透皮貼劑起效慢（6-12小時(shí)），適用于慢性疼痛；羥考酮緩釋片碾碎后失去緩釋作用，可能導(dǎo)致藥物突釋；長(zhǎng)期使用阿片類藥物可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），引起激素水平下降；阿片類藥物誘發(fā)的便秘（OIC）需常規(guī)預(yù)防（如使用聚乙二醇、乳果糖）。5.答案：ABD解析：SGLT-2i（如達(dá)格列凈）可增加泌尿生殖道感染（尤其女性）；GLP-1RA（如司美格魯肽）的主要副作用為惡心、嘔吐（與劑量相關(guān)）；DPP-4i（如西格列汀）單用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，與胰島素或磺脲類聯(lián)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加；TZDs（如吡格列酮）可導(dǎo)致水鈉潴留，加重心力衰竭（NYHAIII-IV級(jí)禁用）。三、案例分析題案例11.主要用藥風(fēng)險(xiǎn)及依據(jù)：（1）呋塞米過量導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）：患者自行將呋塞米從40mgbid加量至80mgbid，結(jié)合腎功能減退（eGFR42），排鉀排鈉作用增強(qiáng)，血生化顯示血鉀3.2mmol/L（低）、血鈉130mmol/L（低），可能誘發(fā)心律失常（如室性早搏）或低鈉性腦病。（2）多藥聯(lián)用增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)：患者使用地西泮（5mgqn，劑量增加）、坦索羅辛（α1受體阻滯劑，可致體位性低血壓）、美托洛爾（減慢心率），三重作用疊加，易導(dǎo)致頭暈、低血壓，加重阿爾茨海默病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)（MMSE12分，認(rèn)知障礙）。（3）二甲雙胍與腎功能不全的矛盾：患者eGFR42ml/min（30-60為CKD3期），二甲雙胍在eGFR＜45時(shí)需減量（原劑量0.5gtid可能導(dǎo)致乳酸蓄積），且UACR180mg/g（提示糖尿病腎?。?，需警惕乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。（4）格列齊特的低血糖風(fēng)險(xiǎn)：老年患者（82歲）、腎功能減退（藥物排泄減慢）、使用兩種降糖藥（二甲雙胍+格列齊特），易發(fā)生無癥狀性低血糖（認(rèn)知障礙患者無法主訴）。（5）螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用的高鉀/低鉀風(fēng)險(xiǎn)：螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，呋塞米為排鉀利尿劑，但患者當(dāng)前血鉀已低（3.2mmol/L），可能因呋塞米過量導(dǎo)致螺內(nèi)酯的保鉀作用被抵消，需關(guān)注后續(xù)是否因腎功能惡化（血肌酐135μmol/L）出現(xiàn)高鉀（尤其聯(lián)合使用厄貝沙坦，ACEI/ARB可抑制醛固酮，減少鉀排泄）。（6）地西泮與阿爾茨海默病的相互作用：地西泮（長(zhǎng)效苯二氮?類）可加重認(rèn)知障礙（MMSE12分），增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用還可能導(dǎo)致藥物依賴。2.干預(yù)措施：（1）調(diào)整利尿劑方案：呋塞米減量至40mgbid（或換用托拉塞米20mgqd，對(duì)電解質(zhì)影響較小），監(jiān)測(cè)每日尿量（目標(biāo)1500-2000ml），復(fù)查血鉀、血鈉（每日1次至穩(wěn)定），必要時(shí)口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1gtid）。（2）優(yōu)化鎮(zhèn)靜及前列腺用藥：地西泮減量至2.5mgqn（或換用短效非苯二氮?類藥物如唑吡坦5mgqn，減少認(rèn)知影響）；評(píng)估坦索羅辛必要性（殘余尿量80ml，若癥狀不嚴(yán)重可暫停，避免體位性低血壓）。（3）調(diào)整降糖方案：停用格列齊特（磺脲類在老年人中低血糖風(fēng)險(xiǎn)高），換用利格列?。―PP-4i，主要經(jīng)膽汁排泄，腎功能不全無需調(diào)整劑量），二甲雙胍減量至0.5gbid（監(jiān)測(cè)乳酸），監(jiān)測(cè)空腹+餐后血糖（每日4次）。（4）監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)：每3天復(fù)查血肌酐、eGFR，關(guān)注厄貝沙坦的腎毒性（血肌酐升高＞30%需減量），若血鉀升至4.0mmol/L以上，需警惕螺內(nèi)酯+厄貝沙坦的高鉀風(fēng)險(xiǎn)（必要時(shí)螺內(nèi)酯減量至10mgqd）。（5）認(rèn)知功能保護(hù)：避免使用抗膽堿能藥物（如地西泮），增加家屬照護(hù)（防止自行調(diào)整藥物），定期評(píng)估MMSE（每2周1次）。案例21.肝功能異常及HBV-DNA升高的可能原因：（1）甲氨蝶呤的肝毒性：甲氨蝶呤（MTX）可引起肝細(xì)胞損傷（ALT升高），尤其長(zhǎng)期使用（＞6個(gè)月）或累積劑量＞1.5g時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加，患者用藥2周即出現(xiàn)肝損，可能與個(gè)體敏感性有關(guān)。（