2025年本衛(wèi)生自查自糾存在問題及整改措施2025年本單位衛(wèi)生自查自糾工作通過現(xiàn)場檢查、臺賬核查、人員訪談等方式全面開展，覆蓋門診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)等12個(gè)重點(diǎn)區(qū)域，共發(fā)現(xiàn)5類17項(xiàng)具體問題，現(xiàn)逐一梳理并明確整改措施如下：一、環(huán)境衛(wèi)生管理存在盲區(qū)。門診候診區(qū)座椅縫隙、電梯按鍵槽、護(hù)士站電腦鍵盤等高頻接觸區(qū)域存在積灰，經(jīng)采樣檢測，部分區(qū)域菌落總數(shù)超標(biāo)（最高達(dá)420CFU/cm2，標(biāo)準(zhǔn)≤200CFU/cm2）；住院部衛(wèi)生間排風(fēng)扇濾網(wǎng)積塵厚度達(dá)0.8cm，通風(fēng)效率下降約30%；醫(yī)療區(qū)與非醫(yī)療區(qū)（如員工更衣室）清潔工具未嚴(yán)格區(qū)分，混用率達(dá)25%，存在交叉污染風(fēng)險(xiǎn)。二、消毒隔離措施執(zhí)行不到位。手衛(wèi)生依從性僅為68%（標(biāo)準(zhǔn)≥90%），重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如接觸患者體液后）依從性低至52%；手術(shù)器械清洗不徹底，3臺腹腔鏡器械鉗端可見血漬殘留，酶洗時(shí)間不足（僅3分鐘，標(biāo)準(zhǔn)≥5分鐘）；紫外線消毒燈輻照強(qiáng)度檢測顯示，12盞燈強(qiáng)度低于70μW/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≥70μW/cm2），其中4盞僅45μW/cm2，未及時(shí)更換；消毒供應(yīng)中心滅菌包標(biāo)識不規(guī)范，5%的包外化學(xué)指示卡未填寫滅菌日期及責(zé)任人。三、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范。治療室銳器盒裝載量超過3/4（最高達(dá)90%）的情況占比18%，存在刺傷風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療廢物分類混淆率12%，主要表現(xiàn)為一次性輸液器（感染性廢物）與廢棄藥品包裝（藥物性廢物）混裝、病理組織（病理性廢物）與棉簽（感染性廢物）混裝；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)地面有明顯滲液痕跡，未按要求每日清潔消毒（近1周僅消毒2次），異味明顯；交接登記本存在漏填重量、未雙簽現(xiàn)象，近1月漏填率15%。四、衛(wèi)生培訓(xùn)與考核流于形式。本年度共開展4次衛(wèi)生知識培訓(xùn)，內(nèi)容以制度宣讀為主，缺乏案例分析與實(shí)操演練，參訓(xùn)人員滿意度調(diào)查顯示“內(nèi)容枯燥”占比63%；季度考核采用筆試形式，題目重復(fù)率高（達(dá)40%），且未將手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類等實(shí)操內(nèi)容納入考核，考核通過率雖為100%，但抽查30名員工現(xiàn)場操作，僅12人能準(zhǔn)確完成七步洗手法。五、衛(wèi)生設(shè)施維護(hù)滯后。門診公共區(qū)域洗手池感應(yīng)水龍頭故障率15%（6個(gè)故障未維修），部分水池?zé)o洗手液補(bǔ)充（近3日未加）；治療室空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)未按要求每月清洗（最長4個(gè)月未清洗），出風(fēng)口積塵導(dǎo)致消毒效率下降；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)防鼠設(shè)施損壞（擋鼠板缺失2塊，門縫寬度達(dá)2cm），存在鼠類侵入風(fēng)險(xiǎn)。針對以上問題，制定整改措施如下：1.環(huán)境衛(wèi)生管理：①修訂《環(huán)境衛(wèi)生清潔標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，明確12類高頻接觸物表（如電梯按鍵、電腦鍵盤）的清潔頻次（由每日1次增至每日3次）及清潔工具分區(qū)（醫(yī)療區(qū)使用紅色標(biāo)識工具，非醫(yī)療區(qū)使用藍(lán)色標(biāo)識工具），7月15日前完成制度上墻；②對門診候診區(qū)、衛(wèi)生間等區(qū)域開展深度清潔，7月10日前完成座椅縫隙吸塵、排風(fēng)扇濾網(wǎng)拆卸清洗（每2周1次），同步安裝縫隙清潔專用工具（如軟毛小刷）；③引入第三方檢測機(jī)構(gòu)，每月對5個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行菌落總數(shù)檢測并公示結(jié)果，檢測報(bào)告存檔備查。2.消毒隔離強(qiáng)化：①開展手衛(wèi)生專項(xiàng)提升行動，7月8日前完成全員培訓(xùn)（含情景模擬演練），在治療室、病房等區(qū)域增設(shè)感應(yīng)式手消液器（密度由每10㎡1臺增至每5㎡1臺），安裝手衛(wèi)生依從性監(jiān)控?cái)z像頭（重點(diǎn)區(qū)域覆蓋率100%），每日統(tǒng)計(jì)依從率并在晨會通報(bào)；②規(guī)范手術(shù)器械清洗流程，將酶洗時(shí)間延長至≥5分鐘，配備放大鏡（5倍）用于清洗后檢查，7月12日前完成所有清洗人員實(shí)操考核（未通過者暫停上崗）；③7月10日前更換所有輻照強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)紫外線燈，建立消毒設(shè)備維護(hù)臺賬（記錄使用時(shí)間、檢測結(jié)果、更換日期），每月由設(shè)備科專人核查；④消毒供應(yīng)中心滅菌包標(biāo)識統(tǒng)一采用機(jī)打標(biāo)簽（含滅菌日期、責(zé)任人、失效期），7月15日前完成標(biāo)簽打印機(jī)配置及人員培訓(xùn)。3.醫(yī)療廢物規(guī)范管理：①治療室銳器盒更換標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為“裝載量達(dá)2/3即更換”，7月9日前在所有治療室張貼警示標(biāo)識（標(biāo)注2/3刻度線），并配置銳器盒專用推車（避免搬運(yùn)時(shí)溢出）；②修訂《醫(yī)療廢物分類指南》（附實(shí)物圖對照），7月10日前組織全員培訓(xùn)（含現(xiàn)場分類考核），在治療室、處置室設(shè)置分類監(jiān)督崗（由護(hù)士長每日抽查3次）；③醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)每日早晚各清潔消毒1次（使用含氯消毒液，濃度500mg/L），7月11日前完成地面防滲漏改造（鋪設(shè)環(huán)氧樹脂），加裝排風(fēng)扇（每小時(shí)換氣≥12次）；④交接登記本改為電子臺賬（通過掃碼錄入重量、分類、交接人信息），7月15日前完成系統(tǒng)調(diào)試，確保數(shù)據(jù)可追溯。4.培訓(xùn)與考核優(yōu)化：①調(diào)整培訓(xùn)形式，每月開展1次“案例分析+實(shí)操演練”（如醫(yī)療廢物混裝導(dǎo)致的感染事件分析、七步洗手法現(xiàn)場糾錯(cuò)），7月起培訓(xùn)滿意度需≥85%（每季度調(diào)查）；②考核內(nèi)容增加實(shí)操項(xiàng)目（手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類、消毒器械使用），占比50%，未通過者需參加補(bǔ)考（7月10日前完成考核方案修訂）；③將衛(wèi)生知識掌握情況與績效掛鉤（占比5%），連續(xù)2次考核不達(dá)標(biāo)者扣除當(dāng)月績效10%并暫停相關(guān)操作權(quán)限。5.設(shè)施維護(hù)保障：①7月7日前完成所有感應(yīng)水龍頭維修（更換故障部件），在洗手池旁設(shè)置“洗手液不足請聯(lián)系”提示牌（附后勤電話），后勤部門需在30分鐘內(nèi)補(bǔ)充；②治療室空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)清洗周期調(diào)整為每2周1次（7月起執(zhí)行），由設(shè)備科每月抽查清洗記錄（未記錄者納入科室考核）；③醫(yī)療