2025年濟(jì)南市市中區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾臺(tái)賬一、職業(yè)道德建設(shè)自查內(nèi)容：1.從業(yè)人員是否嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)師誓言》；2.在崗醫(yī)務(wù)人員是否簽訂《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)承諾書(shū)》并公示；3.科室月度醫(yī)德考評(píng)記錄是否完整（含服務(wù)態(tài)度、患者評(píng)價(jià)、違規(guī)行為等）；4.新入職人員是否接受不少于8學(xué)時(shí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)崗前培訓(xùn)。自查標(biāo)準(zhǔn)：1.規(guī)范知曉率100%，承諾書(shū)簽訂率100%；2.科室考評(píng)記錄完整率≥95%，培訓(xùn)覆蓋率100%。自查方式：抽查2025年16月12個(gè)科室考評(píng)臺(tái)賬（每科室隨機(jī)抽取5份記錄）、調(diào)取培訓(xùn)簽到及考核記錄、訪(fǎng)談50名醫(yī)務(wù)人員（含3名新入職人員）。存在問(wèn)題：1.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名護(hù)士未在承諾書(shū)上簽字（因新入職未及時(shí)補(bǔ)簽）；2.區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科6月考評(píng)記錄缺失患者投訴處理結(jié)果（僅記錄投訴事件）；3.2名民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)《醫(yī)師誓言》核心條款表述不準(zhǔn)確（漏答“廉潔行醫(yī)”部分）。整改措施：1.責(zé)任科室7月5日前完成承諾書(shū)補(bǔ)簽并備案；2.要求各科考評(píng)記錄增加“整改反饋”欄，7月10日前完成歷史記錄補(bǔ)填；3.對(duì)民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)展集中培訓(xùn)，7月8日前組織閉卷考核。責(zé)任主體：醫(yī)務(wù)科（負(fù)責(zé)公立機(jī)構(gòu)）、醫(yī)政科（負(fù)責(zé)民營(yíng)機(jī)構(gòu)）、各科室主任。整改時(shí)限：立行立改（承諾書(shū)補(bǔ)簽）、7月10日前（記錄完善）、7月8日前（培訓(xùn)考核）。二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范自查內(nèi)容：1.掛號(hào)、診療、檢查、取藥等環(huán)節(jié)是否落實(shí)“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”；2.門(mén)診叫號(hào)系統(tǒng)是否標(biāo)注“優(yōu)先窗口”（老弱病殘?jiān)校?，?dǎo)醫(yī)是否主動(dòng)引導(dǎo)；3.住院患者是否在24小時(shí)內(nèi)收到《醫(yī)患溝通記錄單》（含病情、費(fèi)用、診療方案）；4.出院患者是否發(fā)放《滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表》并回收統(tǒng)計(jì)。自查標(biāo)準(zhǔn)：1.首問(wèn)負(fù)責(zé)制落實(shí)率100%（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)患者確認(rèn)）；2.優(yōu)先窗口標(biāo)識(shí)清晰，導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)覆蓋率≥95%；3.溝通記錄單簽署率≥98%；4.評(píng)價(jià)表回收率≥85%，滿(mǎn)意度≥90%。自查方式：模擬患者就診（區(qū)人民醫(yī)院、2家社區(qū)中心、1家民營(yíng)醫(yī)院）、調(diào)取7月13日門(mén)診監(jiān)控（重點(diǎn)觀察導(dǎo)醫(yī)行為）、抽查50份住院病歷（含10份手術(shù)病例）、統(tǒng)計(jì)6月出院患者評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。存在問(wèn)題：1.民營(yíng)醫(yī)院“濟(jì)仁診所”導(dǎo)醫(yī)崗10:0011:00無(wú)人值守（監(jiān)控顯示）；2.區(qū)婦幼保健院2份產(chǎn)科病歷無(wú)溝通記錄單（因患者拒絕簽字未備注原因）；3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六里山站”評(píng)價(jià)表回收率78%（因部分老年患者未領(lǐng)?。Ｕ拇胧?.責(zé)令民營(yíng)醫(yī)院調(diào)整導(dǎo)醫(yī)排班，增設(shè)流動(dòng)導(dǎo)醫(yī)崗（7月5日前完成）；2.修訂溝通記錄單，增加“患者拒絕簽字聲明”欄，7月7日前完成病歷補(bǔ)錄；3.社區(qū)中心增設(shè)評(píng)價(jià)二維碼（貼于取藥窗口），7月10日前實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上+線(xiàn)下雙渠道回收。責(zé)任主體：門(mén)診部（公立機(jī)構(gòu)）、民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)、病案室（負(fù)責(zé)病歷管理）。整改時(shí)限：7月5日前（導(dǎo)醫(yī)調(diào)整）、7月7日前（病歷完善）、7月10日前（評(píng)價(jià)渠道拓展）。三、廉潔行醫(yī)情況自查內(nèi)容：1.2025年16月門(mén)診/住院患者藥品、檢查費(fèi)用占比；2.醫(yī)務(wù)人員是否存在收受“紅包”“回扣”行為（通過(guò)患者訪(fǎng)談、信訪(fǎng)記錄核查）；3.高值耗材使用是否執(zhí)行“陽(yáng)光采購(gòu)”，入庫(kù)/使用登記是否匹配；4.處方點(diǎn)評(píng)記錄是否包含“大處方”“非必要檢查”分析。自查標(biāo)準(zhǔn)：1.藥占比≤30%，檢查費(fèi)用占比≤25%；2.信訪(fǎng)記錄中無(wú)有效投訴（經(jīng)查實(shí)）；3.耗材出入庫(kù)匹配率100%；4.處方點(diǎn)評(píng)覆蓋率100%，問(wèn)題處方整改率100%。自查方式：調(diào)取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（區(qū)人民醫(yī)院、2家社區(qū)中心）、核查紀(jì)檢部門(mén)16月信訪(fǎng)臺(tái)賬（共8件，均為服務(wù)態(tài)度類(lèi)）、抽查骨科、心內(nèi)科30份高值耗材使用記錄（人工關(guān)節(jié)、心臟支架）、查閱6月處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告（含500張門(mén)診處方）。存在問(wèn)題：1.區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科檢查費(fèi)用占比27%（超出2個(gè)百分點(diǎn)）；2.某社區(qū)中心7張?zhí)幏絾未伍_(kāi)具抗生素超14天用量（點(diǎn)評(píng)記錄未標(biāo)注）；3.民營(yíng)醫(yī)院“康旭醫(yī)院”1份人工髖關(guān)節(jié)入庫(kù)單與手術(shù)記錄數(shù)量不符（多登記1例）。整改措施：1.心內(nèi)科7月15日前分析檢查項(xiàng)目合理性（重點(diǎn)排查心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖），調(diào)整臨床路徑；2.藥劑科7月9日前修訂點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超量處方標(biāo)注“預(yù)警”并反饋醫(yī)生；3.民營(yíng)醫(yī)院7月6日前核查耗材庫(kù)存，補(bǔ)正登記錯(cuò)誤（系錄入員操作失誤）。責(zé)任主體：醫(yī)保科（費(fèi)用監(jiān)控）、藥劑科（處方點(diǎn)評(píng)）、設(shè)備科（耗材管理）、相關(guān)科室主任。整改時(shí)限：7月15日前（心內(nèi)科整改）、7月9日前（點(diǎn)評(píng)完善）、7月6日前（耗材登記糾正）。四、患者權(quán)益保障自查內(nèi)容：1.醫(yī)療收費(fèi)是否執(zhí)行“一日清單制”，費(fèi)用異議處理是否在24小時(shí)內(nèi)反饋；2.病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范（無(wú)涂改、漏項(xiàng)，簽字齊全）；3.隱私保護(hù)措施落實(shí)情況（診室叫號(hào)屏僅顯示姓名，檢查室設(shè)置隔簾）；4.急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)）是否24小時(shí)在位，維護(hù)記錄是否完整。自查標(biāo)準(zhǔn)：1.清單發(fā)放率100%，異議處理反饋率100%；2.病歷甲級(jí)率≥95%；3.隱私保護(hù)措施覆蓋率100%；4.設(shè)備完好率100%，維護(hù)記錄完整。自查方式：隨機(jī)抽取30名住院患者核查清單（含電子清單）、抽查50份病歷（區(qū)人民醫(yī)院20份，社區(qū)中心20份，民營(yíng)醫(yī)院10份）、現(xiàn)場(chǎng)檢查10間診室/檢查室、測(cè)試5臺(tái)急救設(shè)備（含2臺(tái)社區(qū)中心設(shè)備）。存在問(wèn)題：1.民營(yíng)醫(yī)院“華康醫(yī)院”3名患者未收到電子清單（因系統(tǒng)故障未推送）；2.社區(qū)中心“桿石橋站”1份糖尿病患者病歷漏填血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果（乙級(jí)病歷）；3.區(qū)中醫(yī)院針灸室隔簾破損（未及時(shí)更換）；4.某社區(qū)中心除顫儀電極片過(guò)期（維護(hù)記錄未標(biāo)注更換日期）。整改措施：1.民營(yíng)醫(yī)院7月4日前修復(fù)系統(tǒng)并補(bǔ)推清單，向患者致歉；2.質(zhì)控科7月8日前組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，對(duì)漏填病歷補(bǔ)錄；3.后勤科7月5日前更換針灸室隔簾；4.設(shè)備科7月6日前更換電極片，修訂