急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年心衰課件演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01ONE前言

前言作為急診監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新人時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話(huà)：“老年心衰不是普通的‘心臟病發(fā)作’，它是一場(chǎng)和時(shí)間、器官功能、患者耐受力同時(shí)賽跑的硬仗?！边@句話(huà)，是我從無(wú)數(shù)次搶救中總結(jié)的教訓(xùn)——老年患者心臟儲(chǔ)備功能差、合并癥多、癥狀不典型，一個(gè)細(xì)微的疏漏都可能讓病情急轉(zhuǎn)直下。我國(guó)65歲以上人群慢性心衰患病率已達(dá)4.5%，急診收治的急性心衰患者中，70歲以上占比超60%。這些數(shù)字背后，是顫抖著抓著家屬手說(shuō)“喘不上氣”的老人，是子女紅著眼眶問(wèn)“還能救嗎”的焦慮，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須精準(zhǔn)、快速、有溫度的責(zé)任。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起老年心衰的急救關(guān)鍵技能，希望能讓大家在面對(duì)類(lèi)似場(chǎng)景時(shí)，多一分底氣，少一分慌亂。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年冬天的一個(gè)深夜，120鳴笛駛?cè)爰痹\大廳時(shí)，推床上的王大爺正蜷縮著身體，呼吸急促得像拉風(fēng)箱。他老伴舉著病歷本喊：“大夫，他有冠心病10年了，最近3天腿腫得穿不上鞋，今晚突然坐起來(lái)喘氣，說(shuō)胸口壓了塊大石頭……”我快步上前，第一時(shí)間測(cè)生命體征：心率128次/分，呼吸32次/分（淺快），血壓165/95mmHg，指脈氧88%（未吸氧）。王大爺78歲，雙顴發(fā)紺，頸靜脈怒張明顯，肺部聽(tīng)診滿(mǎn)布濕啰音，尤以雙肺底為著；下肢可凹性水腫至大腿中段，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。家屬補(bǔ)充：近1周他自覺(jué)“胃不舒服”，吃不下飯，以為是消化問(wèn)題，沒(méi)在意。急查BNP（B型利鈉肽）結(jié)果回示1280pg/ml（正常＜100），心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T段壓低；心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），左房增大。結(jié)合病史和檢查，王大爺被確診為“慢性心衰急性加重（射血分?jǐn)?shù)降低型）”，立即收入急診監(jiān)護(hù)室。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)老年心衰患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——快是為了搶時(shí)間，全是為了不漏掉任何潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。針對(duì)王大爺，我們從以下維度展開(kāi)：

病史與誘因評(píng)估通過(guò)家屬陳述和既往病歷，梳理出關(guān)鍵信息：冠心病史10年（曾支架植入1枚）、高血壓病史8年（平素血壓控制在140/85mmHg左右）、2型糖尿病史5年（未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖）；本次誘因明確：冬季受涼后咳嗽3天（未用藥），可能因感染加重心臟負(fù)荷；此外，王大爺近1個(gè)月自行減少利尿劑（呋塞米）用量（“怕總上廁所麻煩家人”），導(dǎo)致體液潴留。

身體狀況評(píng)估癥狀與體征：端坐呼吸（無(wú)法平臥）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（家屬訴其昨夜3次坐起）、咳白色泡沫痰（無(wú)粉紅色，提示尚未發(fā)展為急性肺水腫）；雙肺濕啰音（肺淤血）、下肢重度水腫（體循環(huán)淤血）、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（右心功能不全）。生命體征動(dòng)態(tài)：初始氧飽和度88%，經(jīng)鼻導(dǎo)管3L/min吸氧后升至92%，但仍需輔助呼吸（三凹征）；心率持續(xù)＞110次/分，血壓因代償性升高（160-170/90-100mmHg），但需警惕隨病情加重出現(xiàn)低血壓。

輔助檢查解讀BNP：1280pg/ml（提示心衰嚴(yán)重程度），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（治療后24-48小時(shí)應(yīng)下降30%以上）。心電圖：除竇性心動(dòng)過(guò)速外，無(wú)急性ST段抬高（排除急性心梗），但ST-T改變提示心肌缺血。血?dú)夥治觯撼跏紁H7.35（臨界酸血癥），PaCO?32mmHg（呼吸性堿中毒，因過(guò)度通氣），PaO?68mmHg（低氧血癥）。血生化：血鉀3.2mmol/L（利尿劑導(dǎo)致低血鉀，易誘發(fā)心律失常），血肌酐135μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：1氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：呼吸32次/分、指脈氧88%、雙肺濕啰音）。2體液過(guò)多：與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢重度水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、BNP升高）。3活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：主訴“乏力”、無(wú)法平臥）。4潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、心律失常、下肢深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：肺淤血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、低血鉀、長(zhǎng)期臥床）。5知識(shí)缺乏（特定疾?。号c患者及家屬對(duì)心衰誘因、用藥依從性認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：自行減少利尿劑用量、未識(shí)別感染前驅(qū)癥狀）。605ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)短期（24小時(shí)）：氧飽和度維持≥95%，呼吸頻率≤24次/分，尿量＞1500ml/24小時(shí)，血鉀糾正至4.0-5.0mmol/L。01長(zhǎng)期（出院前）：患者及家屬掌握“體重監(jiān)測(cè)法”“用藥提醒技巧”“感染識(shí)別要點(diǎn)”，知曉急診就診指征。03中期（3-5天）：水腫明顯消退（下肢周徑減少2-3cm），能半臥位休息，活動(dòng)耐力提升（可床邊坐立5分鐘）。02010203

具體護(hù)理措施氣體交換管理——“呼吸穩(wěn)，心衰穩(wěn)一半”體位干預(yù)：協(xié)助王大爺取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量），背后墊軟枕支撐，避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)導(dǎo)致壓瘡。氧療精準(zhǔn)化：初始鼻導(dǎo)管3L/min吸氧，10分鐘后復(fù)查指脈氧92%，但仍感“氣不夠用”，改為面罩給氧（5L/min），氧飽和度升至96%；密切觀察呼吸頻率（目標(biāo)降至24次/分以下），若出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸加重，立即準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP模式）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)王大爺“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣的2倍），每天3次，每次5分鐘，幫助改善肺泡通氣。

具體護(hù)理措施體液平衡管理——“出入量是心衰的‘晴雨表’”嚴(yán)格記錄出入量：使用帶刻度的量杯和尿袋，精確記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)：尿量＞輸入量500-800ml/天）；王大爺首日輸入液體（包括藥物）控制在1000ml以?xún)?nèi)（老年人心衰輸液速度≤20滴/分）。利尿劑使用技巧：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)各1次，避免夜間用藥影響休息），用藥后30分鐘開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿量（正常應(yīng)＞150ml/小時(shí)）；同時(shí)口服螺內(nèi)酯20mgqd（保鉀），每6小時(shí)復(fù)查血鉀（初始3.2mmol/L，補(bǔ)鉀后第2天升至4.1mmol/L）。飲食干預(yù)：急性期禁食多餐（避免飽食增加心臟負(fù)荷），予低鹽（＜3g/天）、低熱量（1500kcal/天）、高纖維飲食（預(yù)防便秘，避免用力排便）；王大爺老伴總偷偷給他帶咸菜，我們特意用電子秤演示“3g鹽≈一啤酒瓶蓋”，并提供低鈉醬油替代。

具體護(hù)理措施活動(dòng)與休息指導(dǎo)——“不動(dòng)會(huì)血栓，亂動(dòng)會(huì)心衰”分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：絕對(duì)臥床，床上被動(dòng)肢體按摩（每2小時(shí)1次，每次10分鐘，預(yù)防DVT）；24-48小時(shí)：生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助床上坐起（每日3次，每次5分鐘）；48-72小時(shí)：床邊坐立（每日2次，每次10分鐘），家屬在旁攙扶防跌倒；72小時(shí)后：室內(nèi)短距離行走（每次10步，每日2次），以不出現(xiàn)氣促、心率＞100次/分為限。心理支持：王大爺因“不能動(dòng)”焦慮，總說(shuō)“我沒(méi)事，能走”，我們給他看DVT的科普?qǐng)D（“腿腫可能不是心衰加重，是血栓堵了”），并安排他看同病房穩(wěn)定期患者的活動(dòng)視頻，逐漸建立信任。

具體護(hù)理措施用藥護(hù)理——“多藥聯(lián)用，細(xì)節(jié)定生死”血管活性藥物：硝酸甘油微泵輸注（5μg/min起始），每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg），王大爺用藥后血壓降至130/85mmHg，未出現(xiàn)頭暈、惡心（警惕低血壓）。洋地黃類(lèi)藥物：地高辛0.125mgqd口服（老年患者易中毒），用藥前測(cè)心率（＜60次/分暫停），監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度（目標(biāo)0.8-1.2ng/ml），王大爺用藥第3天血藥濃度1.0ng/ml，未出現(xiàn)黃綠視、惡心等中毒癥狀。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年心衰患者就像“玻璃人”，一個(gè)并發(fā)癥可能摧毀所有努力。我們重點(diǎn)盯防以下3類(lèi)：

急性肺水腫（最危急）觀察要點(diǎn)：突然極度呼吸困難（呼吸＞35次/分）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、端坐呼吸無(wú)法緩解。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇），遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙0.2mg、呋塞米40mg，必要時(shí)配合無(wú)創(chuàng)通氣；王大爺住院期間曾出現(xiàn)短暫咳嗽加劇（白色泡沫痰），經(jīng)調(diào)高氧流量、半臥位調(diào)整后緩解，未進(jìn)展為肺水腫。

心律失常（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：持續(xù)心悸、頭暈、黑矇，心電監(jiān)護(hù)示室性早搏（＞5次/分）、房顫（R-R間期絕對(duì)不齊）。護(hù)理對(duì)策：每2小時(shí)聽(tīng)心率（心率與脈率是否一致），每日復(fù)查心電圖；王大爺因低血鉀出現(xiàn)偶發(fā)室早（2-3次/分），經(jīng)補(bǔ)鉀后消失；若出現(xiàn)室速，立即準(zhǔn)備除顫儀（雙向波120-200J）。

下肢深靜脈血栓（最隱蔽）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理對(duì)策：每日測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑并記錄；使用抗血栓彈力襪（王大爺腿腫嚴(yán)重，選Ⅱ級(jí)壓力），聯(lián)合氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；王大爺住院7天，雙下肢周徑差始終＜1cm，未發(fā)生DVT。07ONE健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”

健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”王大爺出院前3天，我們開(kāi)了一場(chǎng)“家庭小課堂”，老伴和女兒全程參與。教育內(nèi)容緊扣“可操作性”，避免空泛說(shuō)教：

用藥“三查法”A查種類(lèi)：用分藥盒按早、中、晚分類(lèi)（王大爺視力差，女兒用大字標(biāo)簽標(biāo)注“早上：呋塞米1片”）。B查劑量：利尿劑（呋塞米）只在白天用（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)），避免夜間起夜；地高辛固定早餐后服（與其他藥間隔1小時(shí)）。C查反應(yīng)：出現(xiàn)“看東西發(fā)黃”“惡心不想吃飯”立即停藥并就診（可能地高辛中毒）。

體重“135原則”每天早晨空腹、排尿后、穿同樣衣物稱(chēng)重（王大爺買(mǎi)了帶語(yǔ)音播報(bào)的電子秤）。體重1天增加＞1kg，或3天增加＞2kg，或5天增加＞3kg，提示體液潴留，需加服1片呋塞米并聯(lián)系醫(yī)生。

癥狀“紅色預(yù)警”01快走50米或上2層樓就“喘得說(shuō)不出話(huà)”（日?；顒?dòng)耐量下降）。02夜間睡覺(jué)需墊高2個(gè)枕頭（端坐呼吸加重）。03腳踝腫到能按出“小坑”（按壓后30秒不回彈）。

生活“三少三多”少鹽（＜3g/天）、少糖（不吃甜飲料）、少飽（每餐7分飽）。多暖（冬季戴圍巾、穿厚襪子，避免受涼）、多慢（起床“三步曲”：躺30秒→坐30秒→站30秒）、多記（隨身帶“心衰日記”，記錄血壓、體重、用藥）。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王大爺入院時(shí)的“喘到說(shuō)不出話(huà)”，到出院時(shí)能自己走到電梯口，這個(gè)過(guò)程讓我更深刻理解：老年心衰的急救，不是“按下葫蘆浮起瓢”的簡(jiǎn)單處理，而是“評(píng)估-干預(yù)-觀察-調(diào)整”的閉環(huán)管理