202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胃腸外科引流課件01前言前言記得剛進(jìn)入胃腸外科工作時(shí)，帶教老師指著治療室墻上那張泛黃的《腹腔引流管位置示意圖》說(shuō)：“這根管子，是患者術(shù)后的‘生命線’?！蹦菚r(shí)我還不太懂——直到參與了第一例胃大部切除術(shù)后吻合口瘺患者的搶救。當(dāng)患者腹腔引流出咖啡樣渾濁液體時(shí)，我們憑借對(duì)引流液性質(zhì)的敏銳觀察，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案，最終避免了感染性休克的發(fā)生。從那以后，我深刻意識(shí)到：胃腸外科引流絕非“插根管子等液體流出來(lái)”這么簡(jiǎn)單，它是連接手術(shù)效果與患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)理人員觀察病情變化的“動(dòng)態(tài)窗口”。這份課件，我不想只講理論數(shù)據(jù)，更想結(jié)合12年臨床積累的真實(shí)案例、護(hù)理心得，帶大家走進(jìn)胃腸外科病房的真實(shí)場(chǎng)景，從“看管子”到“懂患者”，從“機(jī)械操作”到“主動(dòng)觀察”，一步步拆解胃腸外科引流護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年8月，我管過(guò)一位讓我印象深刻的患者——58歲的張叔，因“上腹部持續(xù)性劇痛6小時(shí)”急診入院。既往有“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律服藥。急診CT提示“胃竇部穿孔，腹腔大量游離氣體伴積液”，當(dāng)天行“胃穿孔修補(bǔ)+腹腔雙套管引流術(shù)”。術(shù)后返回病房時(shí)，我注意到他左側(cè)腹壁戳孔處引出一根20號(hào)硅膠腹腔引流管（距切口約5cm），右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)引出一根雙套管（外管為18號(hào)，內(nèi)管接負(fù)壓吸引）。麻醉清醒后，張叔皺著眉頭說(shuō)：“護(hù)士，肚子脹得像鼓，管子這兒火辣辣地疼。”第一次引流量記錄顯示：左側(cè)單管2小時(shí)引出淡紅色血性液80ml，右側(cè)雙套管負(fù)壓吸引出渾濁滲液50ml。這樣的病例在胃腸外科很典型：穿孔導(dǎo)致腹腔污染重，需多管聯(lián)合引流；患者年齡偏大，合并基礎(chǔ)病，術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)高；引流管位置特殊，護(hù)理難度大。而我們的護(hù)理工作，就從這兩根管子開(kāi)始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣帶著“三個(gè)問(wèn)號(hào)”去觀察：“管子是否在正常工作？”“患者身體是否耐受？”“心理狀態(tài)是否影響康復(fù)？”生理評(píng)估生命體征與全身狀態(tài)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次：體溫37.8℃（吸收熱），心率98次/分（稍快），血壓125/75mmHg（穩(wěn)定），呼吸20次/分（淺快，與疼痛相關(guān)）。皮膚彈性稍差（術(shù)前禁食+腹腔滲出導(dǎo)致輕度脫水），口唇干燥，尿量每小時(shí)35ml（需警惕血容量不足）。引流管專項(xiàng)評(píng)估：左側(cè)單管：固定線無(wú)松動(dòng)，外露長(zhǎng)度15cm（標(biāo)記后對(duì)比），周圍皮膚無(wú)紅腫滲液；引流袋位置低于腹腔（約30cm），管道無(wú)打折、扭曲；引流液顏色由淡紅轉(zhuǎn)為淡血性（24小時(shí)總量280ml），無(wú)凝塊。右側(cè)雙套管：負(fù)壓表顯示-15kPa（設(shè)定范圍-10~-20kPa），內(nèi)管通暢（用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗無(wú)阻力），外管周圍見(jiàn)少量淡黃色滲液（需加強(qiáng)換藥）；吸引出液體由渾濁轉(zhuǎn)為淡褐色（24小時(shí)總量320ml），有少量食物殘?jiān)ㄌ崾靖骨晃廴疚赐耆刂疲?。生理評(píng)估腹部體征：觸診全腹軟，術(shù)區(qū)輕壓痛無(wú)反跳痛，腸鳴音2次/分（未恢復(fù)），未聞及氣過(guò)水聲（提示腸功能未完全恢復(fù)）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔是工地包工頭，平時(shí)雷厲風(fēng)行，術(shù)后卻總攥著引流袋的管子說(shuō)：“這玩意兒什么時(shí)候能拔？帶著它沒(méi)法干活?！逼拮优愦玻偼低的ㄑ蹨I：“他要是落下后遺癥，這個(gè)家可怎么辦？”評(píng)估顯示：患者焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于對(duì)引流管的陌生感、對(duì)康復(fù)時(shí)間的擔(dān)憂；家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（自費(fèi)比例高）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮與引流管留置、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)拔管時(shí)間）；基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“引流”這一主線：急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4分，患者主訴“管子摩擦傷口疼”）；有體液不足的危險(xiǎn)與腹腔滲出、禁食、引流液丟失有關(guān)（依據(jù)：尿量＜0.5ml/kg/h預(yù)警值，皮膚彈性差，引流量＞500ml/24h）；潛在并發(fā)癥：腹腔感染、吻合口瘺、引流管堵塞/脫出與腹腔污染、引流管護(hù)理不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前穿孔致腹腔污染，雙套管需持續(xù)負(fù)壓吸引）。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏引流管自我護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者說(shuō)“不敢翻身，怕管子掉了”）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、有時(shí)限”，措施則要“具體到操作細(xì)節(jié)”。針對(duì)張叔的情況，我們制定了以下方案：（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)血量，尿量≥0.5ml/kg/h（即≥30ml/h）措施：每小時(shí)記錄尿量，聯(lián)合醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度（前8小時(shí)補(bǔ)充平衡鹽1500ml+羥乙基淀粉500ml）；觀察引流液顏色、量：若單管引流量＞100ml/h或雙套管＞150ml/h，立即通知醫(yī)生（警惕活動(dòng)性出血）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在5~12cmH?O（術(shù)后6小時(shí)CVP8cmH?O，提示血容量基本充足）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），減少引流管對(duì)腹膜的牽拉；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈注射（非甾體類抗炎藥，減少阿片類依賴）；非藥物干預(yù)：用無(wú)菌紗布包裹引流管與皮膚接觸處（減少摩擦），指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)手按腹部（降低腹壓沖擊）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡向患者展示引流管的“工作原理”（比如雙套管如何“一邊吸引一邊沖洗”），告訴他“管子是幫您排臟東西的‘小衛(wèi)士’”；情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)多聊2分鐘：“昨晚睡得怎么樣？管子有沒(méi)有硌得慌？”；家庭參與：教會(huì)張叔妻子如何觀察引流袋刻度，讓她參與記錄引流量（增強(qiáng)掌控感）。（四）目標(biāo)4：術(shù)后2天內(nèi)掌握引流管自我護(hù)理要點(diǎn)，能獨(dú)立完成翻身時(shí)的管道保護(hù)措施：示范+回示：我拿著模擬人演示“翻身時(shí)先用手扶住管子，再慢慢轉(zhuǎn)”，然后讓張叔自己做一遍（他第一次轉(zhuǎn)的時(shí)候管子差點(diǎn)打折，及時(shí)糾正）；目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分環(huán)境改造：在床頭掛“管道保護(hù)提示卡”（畫(huà)著正確/錯(cuò)誤姿勢(shì)），把引流袋固定在床欄的“安全區(qū)”（避免翻身時(shí)拉扯）；口訣記憶：教他“三不原則”——不打折、不扭曲、不高于肚子；“兩觀察”——看顏色、看量。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃腸外科引流的并發(fā)癥就像“潛伏的小麻煩”，早發(fā)現(xiàn)1小時(shí)，可能就少受1天罪。張叔住院期間，我們重點(diǎn)防范了4類并發(fā)癥：堵管：最常見(jiàn)的“小意外”術(shù)后第3天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)張叔的雙套管負(fù)壓表顯示-5kPa（正常應(yīng)-15kPa），吸引瓶?jī)?nèi)液體6小時(shí)僅10ml（前一天同期50ml）。檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)管末端被食物殘?jiān)氯?。處理：立即?0ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗內(nèi)管（注意：壓力不可過(guò)大，避免沖散堵塞物進(jìn)入腹腔），沖洗后負(fù)壓恢復(fù)至-18kPa，1小時(shí)后引流出褐色渾濁液30ml。觀察要點(diǎn)：負(fù)壓值突然下降、引流量驟減、擠壓管道時(shí)有阻力感。感染：最隱蔽的“慢性威脅”術(shù)后第5天，張叔體溫升至38.5℃，左側(cè)引流管周圍皮膚紅腫，擠壓有少量膿性滲液，引流液變渾濁、有臭味。處理：立即留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌），加強(qiáng)換藥（用0.5%碘伏消毒，覆蓋藻酸鹽敷料吸收滲液），遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染；同時(shí)檢查引流袋是否每日更換（之前家屬嫌麻煩2天換一次，強(qiáng)調(diào)“必須每日更換，避免逆行感染”）。觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃持續(xù)2天、引流液渾濁/有臭味、周圍皮膚紅/腫/熱/痛。吻合口瘺：最危險(xiǎn)的“致命信號(hào)”術(shù)后第7天，張叔突然主訴“肚子劇烈絞痛”，左側(cè)引流管引流出大量黃綠色液體（8小時(shí)200ml），伴有糞臭味，查體全腹壓痛、反跳痛（腹膜刺激征陽(yáng)性）。處理：立即通知醫(yī)生（急查腹部CT提示吻合口瘺），協(xié)助禁食、胃腸減壓，調(diào)整引流管為低負(fù)壓持續(xù)吸引（-5~-10kPa，避免過(guò)度吸引加重瘺口），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（改為全腸外營(yíng)養(yǎng)）；同時(shí)安撫患者：“我們之前處理過(guò)類似情況，只要配合治療，瘺口會(huì)慢慢長(zhǎng)好的。”（后來(lái)經(jīng)2周治療，瘺口閉合，順利拔管）。觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞500ml/24h）、顏色變綠/黃（含消化液）、伴有腹膜刺激征。脫管：最緊急的“護(hù)理事故”術(shù)后第4天凌晨，張叔因翻身幅度過(guò)大，左側(cè)單管脫出2cm（外露長(zhǎng)度從15cm變成17cm，標(biāo)記線移位）。處理：立即用無(wú)菌紗布覆蓋戳孔（防止腹腔開(kāi)放感染），通知醫(yī)生（評(píng)估后確認(rèn)未完全脫出，重新固定）；事后與患者溝通：“晚上如果想翻身，喊我?guī)兔Ψ鲋茏?，咱們慢慢?lái)?！保ㄖ竺刻焖皺z查固定情況，用“雙固定法”——縫線固定+膠布蝶形固定）。觀察要點(diǎn)：外露長(zhǎng)度突然變化、患者主訴“管子好像松了”、敷料有異常滲液。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識(shí)變成患者的習(xí)慣”。針對(duì)張叔的情況，我們分三階段開(kāi)展教育：術(shù)前：消除恐懼，建立信任“張叔，一會(huì)兒手術(shù)會(huì)放兩根管子，一根幫您排腹腔里的臟東西，一根帶負(fù)壓的幫您沖沖洗洗。您術(shù)后可能會(huì)覺(jué)得管子有點(diǎn)硌，但咱們盡量別去拽它，好嗎？”（用通俗語(yǔ)言解釋引流目的）術(shù)后：重點(diǎn)教會(huì)“自我觀察”1飲食：“現(xiàn)在還不能吃飯，等引流液變清、肚子不脹了，醫(yī)生會(huì)讓您先喝米湯，每次20ml，慢慢加量。”（結(jié)合飲食圖譜講解）；2活動(dòng)：“下床時(shí)把引流袋掛在褲腰上，高度別超過(guò)肚臍；散步時(shí)慢慢來(lái)，別跑跳。”（示范正確姿勢(shì)）；3報(bào)警信號(hào)：“如果管子突然不流了、流出來(lái)的液體變綠/有臭味，或者肚子突然很疼，一定要馬上喊我！”（用“紅黃綠”三色卡標(biāo)記危險(xiǎn)信號(hào)）。出院：延續(xù)護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)出院前1天，我們給張叔準(zhǔn)備了“引流管護(hù)理錦囊”：圖文手冊(cè)（畫(huà)著如何固定管子、觀察引流液）；聯(lián)系卡（寫(xiě)著我的手機(jī)號(hào)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，別自己瞎琢磨”）；飲食日記模板（記錄每日進(jìn)食種類、量，以及引流液變化）。張叔出院時(shí)拍著我的肩膀說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在看這管子跟看孫子似的，每天早晚都得檢查三遍！”聽(tīng)他這么說(shuō)，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例里，我更深刻理解了胃腸外科引流護(hù)理的“三重境界”：第一重是“會(huì)操作”——熟練固定管子、觀察引流量；第二重是“懂觀察”——從引流液的顏色、性質(zhì)變化判斷病情；第三重是“暖人心”——讓患者從“怕管子”到“會(huì)管管子”，從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”。這些年，我見(jiàn)過(guò)因?yàn)橐鞴茏o(hù)理不到位導(dǎo)致感染的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺而挽救生命的感動(dòng)