202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科剝離課件01前言前言我在創(chuàng)傷外科工作的第十個(gè)年頭，依然記得第一次參與嚴(yán)重軟組織剝離患者搶救時(shí)的震撼。那是個(gè)暴雨夜，19歲的男孩被貨車卷入車底，左側(cè)大腿到小腿的皮膚像被“掀翻的書頁”般整片剝離，肌肉、血管、神經(jīng)完全暴露在外——這樣的“脫套傷”，正是創(chuàng)傷外科最棘手的難題之一。01創(chuàng)傷外科剝離，絕非簡單的“揭開皮膚”。它是指因暴力牽拉、碾壓導(dǎo)致皮膚與深部組織分離，形成潛在腔隙或完全游離的病理狀態(tài)。這類損傷常伴隨血管神經(jīng)損傷、感染風(fēng)險(xiǎn)高、修復(fù)周期長，稍有不慎就可能引發(fā)截肢甚至危及生命。而作為護(hù)理人員，我們的每一次評(píng)估、每一步操作、每一句安撫，都像“隱形的縫合線”，直接影響著患者的預(yù)后。02這些年，我見過因早期清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致壞死的病例，也見證過通過精細(xì)護(hù)理讓“脫套皮膚”起死回生的奇跡。今天，我想以去年接診的一例典型病例為線索，和大家分享創(chuàng)傷外科剝離患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對(duì)“生命韌性”的守護(hù)。0302病例介紹病例介紹2023年7月，急診送來了32歲的王師傅。他是一名裝修工人，作業(yè)時(shí)被倒下的腳手架砸中右下肢，當(dāng)時(shí)自覺“右腿像被人用力撕拽”，隨后劇烈疼痛、無法站立。入院時(shí)情況：生命體征：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP135/85mmHg（應(yīng)激狀態(tài)）；?？茩z查：右大腿中下段至小腿上段皮膚呈“套狀剝離”，范圍約20cm×15cm，剝離皮膚呈紫黑色（提示血運(yùn)障礙），基底部可見肌肉挫傷、少量活動(dòng)性出血，創(chuàng)面污染嚴(yán)重（混有木屑、泥沙）；輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（輕度升高），下肢血管超聲未見動(dòng)脈斷裂，但靜脈回流受阻；X線示右下肢無骨折。病例介紹王師傅當(dāng)時(shí)攥著我的手說：“護(hù)士，我這腿還能保住嗎？我家孩子才3歲，我得干活養(yǎng)他啊?！彼~頭的汗混著灰塵往下淌，眼里的恐懼讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)那個(gè)男孩——?jiǎng)?chuàng)傷剝離損傷的不僅是身體，更是一個(gè)家庭的支柱。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，系統(tǒng)評(píng)估是一切護(hù)理的起點(diǎn)。我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開，像拆解一道精密的“生命謎題”。生理評(píng)估：從“表”到“里”的細(xì)致觀察局部評(píng)估：用無菌棉簽輕觸剝離皮膚邊緣，王師傅疼得倒抽冷氣——說明部分皮緣仍有神經(jīng)感知；測(cè)量剝離腔隙深度約3cm，擠壓可見暗紅色血性滲液（提示存在積血，易滋生細(xì)菌）；觸摸患肢遠(yuǎn)端（足背），皮溫較對(duì)側(cè)低2℃，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（警惕缺血加重）。全身評(píng)估：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)王師傅雖血壓正常，但心率始終在100次/分以上——這是創(chuàng)傷應(yīng)激與疼痛共同作用的結(jié)果；檢查尿量（30ml/h）、皮膚彈性（正常），排除休克早期；觀察是否有發(fā)熱（入院4小時(shí)T37.5℃，提示潛在感染）。心理評(píng)估：被“剝離”的安全感王師傅反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢”，說話時(shí)手指無意識(shí)地?fù)钢矄危凵癫桓铱醋约旱挠彝取湫偷膭?chuàng)傷后焦慮。他妻子在一旁抹淚，說“他平時(shí)最怕疼，現(xiàn)在咬著牙沒喊一聲”，這反而讓我們更警惕：過度壓抑的情緒可能影響配合度。社會(huì)支持：背后的“支撐網(wǎng)”王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，妻子無固定工作，孩子年幼——經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)間接影響康復(fù)依從性。我們聯(lián)系了醫(yī)院社工，初步評(píng)估其后續(xù)換藥、康復(fù)的費(fèi)用承受能力，為后續(xù)健康教育埋下伏筆。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：B急性疼痛：與皮膚及深部組織損傷、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，患者主訴“像有人拿火烤”）；C皮膚完整性受損：與廣泛軟組織剝離、創(chuàng)面暴露有關(guān)（依據(jù)：20cm×15cm脫套傷，基底部肌肉挫傷）；D潛在并發(fā)癥：感染：與創(chuàng)面污染、剝離腔隙積血有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞升高、創(chuàng)面可見泥沙）；E潛在并發(fā)癥：筋膜室綜合征：與軟組織腫脹、靜脈回流受阻有關(guān)（依據(jù)：患肢腫脹進(jìn)行性加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱）；F焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問截肢風(fēng)險(xiǎn)，家屬情緒低落）。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮可能降低免疫力，而感染和筋膜室綜合征則直接威脅肢體存活。護(hù)理必須“多線作戰(zhàn)”，還要把握優(yōu)先級(jí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)控制感染、48小時(shí)內(nèi)緩解疼痛、預(yù)防筋膜室綜合征、1周內(nèi)建立患者康復(fù)信心。具體措施分“緊急-短期-長期”三步推進(jìn)。1.緊急期（入院0-24小時(shí)）：止血、清創(chuàng)、穩(wěn)情緒疼痛管理：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛（非阿片類，減少胃腸反應(yīng)），同時(shí)用冰袋（包裹毛巾）冷敷創(chuàng)面周圍（注意避開剝離皮膚，防止凍傷），配合引導(dǎo)式想象（讓王師傅回憶孩子的笑聲）。3小時(shí)后VAS評(píng)分降至4分，他說：“沒那么火燒火燎了，能瞇一會(huì)兒。”創(chuàng)面處理：在手術(shù)室配合醫(yī)生行急診清創(chuàng)——這是我最緊張的環(huán)節(jié)。剝離的皮膚像“脆弱的薄紙”，我們用溫生理鹽水（37℃）反復(fù)沖洗（壓力適中，避免沖脫皮緣），小鑷子夾取每一粒木屑，止血鉗精準(zhǔn)鉗夾活動(dòng)性出血點(diǎn)。術(shù)后用VSD負(fù)壓吸引（覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)滲液引流），我特意標(biāo)記了負(fù)壓值（-125mmHg），每2小時(shí)檢查一次管路是否通暢。護(hù)理目標(biāo)與措施心理安撫：清創(chuàng)后王師傅醒來說的第一句話是：“護(hù)士，我的腿還在嗎？”我握住他的手，指著蓋在腿上的無菌單：“您看，我們剛給它‘洗了個(gè)澡’，現(xiàn)在用‘吸污器’幫它恢復(fù)，醫(yī)生說皮緣顏色比剛來的時(shí)候紅了些，是好現(xiàn)象?！?.短期（2-7天）：防感染、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、重建信任感染防控：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時(shí)戴雙層手套，使用含銀離子的敷料（抑制細(xì)菌定植）；觀察VSD引流量（從首日200ml降至第3日50ml）、顏色（從暗紅變淡紅）；每日測(cè)3次體溫（第2日最高37.8℃，第4日降至正常）；遵醫(yī)囑用頭孢呋辛抗感染（監(jiān)測(cè)有無皮疹等過敏反應(yīng)）。筋膜室綜合征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患肢周徑（與健側(cè)對(duì)比，差值從3cm縮小至1cm），觸摸脛前區(qū)張力（從“硬如木板”變軟），檢查足趾活動(dòng)（從“只能微動(dòng)”到能主動(dòng)背伸）；提醒醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌酸激酶（從1200U/L降至500U/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每天下午陪王師傅看10分鐘孩子的視頻（他手機(jī)里存著孩子學(xué)走路的片段），鼓勵(lì)他參與護(hù)理決策（比如“今天想先擦臉還是先活動(dòng)腳趾？”）。他妻子說：“他昨天主動(dòng)問什么時(shí)候能坐起來，以前都不敢提?！?.長期（7天-出院）：促進(jìn)愈合、功能鍛煉、適應(yīng)回歸創(chuàng)面愈合護(hù)理：VSD拆除后，可見剝離皮膚與基底部部分粘連（“存活了30%”），剩余創(chuàng)面用人工皮覆蓋（保持濕潤環(huán)境）；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“三指按壓法”（用三根手指輕壓皮緣，促進(jìn)貼合），王師傅自己也跟著學(xué)，說“我得自己多操心”。功能鍛煉：從足趾被動(dòng)活動(dòng)（每日3次，每次5分鐘），到踝泵運(yùn)動(dòng)（術(shù)后10天開始），再到床邊坐立（術(shù)后2周）；每次鍛煉前評(píng)估疼痛（VAS≤3分），結(jié)束后檢查肢端血運(yùn)（皮溫、顏色正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院慈善基金，幫他申請(qǐng)部分換藥費(fèi)用減免；和主治醫(yī)生溝通，調(diào)整后續(xù)治療方案（比如門診換藥代替住院，降低開銷）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷剝離的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能反撲。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的“識(shí)別-應(yīng)對(duì)”策略：感染：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲出增多（＞100ml/日）、有異味（腐臭味）、周圍皮膚紅腫熱痛（范圍擴(kuò)大）、體溫持續(xù)＞38.5℃、白細(xì)胞＞15×10?/L。應(yīng)對(duì)措施：立即留取滲液培養(yǎng)（需氧+厭氧），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；加強(qiáng)換藥（必要時(shí)每日2次），用含碘敷料覆蓋（抑制細(xì)菌生物膜）；增加營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白）。筋膜室綜合征：可能導(dǎo)致截肢的“時(shí)間炸彈”觀察要點(diǎn)：患肢進(jìn)行性腫脹（周徑每日增加＞1cm）、疼痛加?。ū粍?dòng)牽拉足趾時(shí)劇痛）、感覺異常（麻木、刺痛）、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（多普勒超聲輔助）。應(yīng)對(duì)措施：立即報(bào)告醫(yī)生，抬高患肢（平心臟水平，避免過高加重缺血）；禁止熱敷（會(huì)加速組織代謝）；準(zhǔn)備切開減壓包（若確診，需6小時(shí)內(nèi)手術(shù)）。3.下肢深靜脈血栓（DVT）：臥床患者的“沉默威脅”觀察要點(diǎn)：患肢突然腫脹（比對(duì)側(cè)粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homan征陽性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)疼痛）。應(yīng)對(duì)措施：立即制動(dòng)（避免按摩，防止血栓脫落）；完善下肢血管超聲；遵醫(yī)囑用低分子肝素抗凝；早期指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)即可開始）。筋膜室綜合征：可能導(dǎo)致截肢的“時(shí)間炸彈”王師傅住院期間，我們?cè)诘?天發(fā)現(xiàn)他右小腿腫脹較前加重1cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱——立即通知醫(yī)生，急查超聲排除了DVT（是正常的創(chuàng)傷性腫脹），但這次“虛驚”讓我們更繃緊了神經(jīng)。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育不是“照本宣科”，而是“量身定制”。我們根據(jù)王師傅的康復(fù)階段，分三步傳遞關(guān)鍵信息：傷口護(hù)理：“您看，這個(gè)負(fù)壓吸引器不能打折、不能壓到，要是管子里的泡沫變白了，或者聽不到‘滋滋’聲，馬上按呼叫鈴。”體位要求：“右腿要抬高，用枕頭墊到比心臟高15cm，這樣腫消得快，但別老保持一個(gè)姿勢(shì)，每2小時(shí)幫您翻翻身?！碧弁垂芾恚骸疤鄣臅r(shí)候別硬扛，VAS到4分就告訴我們，按時(shí)吃藥比疼厲害了再吃效果好?！?.圍手術(shù)期（入院-術(shù)后7天）：“保命更要保肢”健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：“現(xiàn)在可以慢慢坐起來了，但腳下地的時(shí)候要先勾腳再放，別一下垂下去；一個(gè)月內(nèi)別讓右腿受力，上廁所最好用坐便器?！盇CB飲食建議：“多吃雞蛋、魚肉、豆腐，別吃辣的、別喝酒——您不是愛喝啤酒嗎？等腿好了再慶祝?！睆?fù)診計(jì)劃：“出院后第3天、第7天來換藥，要是發(fā)現(xiàn)傷口流膿、腿突然變粗，馬上來急診，別拖。”2.康復(fù)期（術(shù)后7天-出院）：“自己的腿，自己要‘管’”健康教育王師傅出院那天，抱著孩子說：“閨女，爸爸的腿快好了，以后能背你去公園了?！彼拮尤o我一盒家鄉(xiāng)的茶葉，說：“你們不僅治腿，更治心?！毙睦碚{(diào)適：“孩子想爸爸，您可以視頻，但別著急抱他——等腿完全長結(jié)實(shí)了，再好好陪他玩?！?.回歸期（出院后1-3個(gè)月）：“從‘患者’到‘正常人’”長期隨訪：“我們會(huì)加您微信，每周問一次情況，有問題隨時(shí)發(fā)照片過來，我們幫您看?！惫ぷ髡{(diào)整：“裝修活暫時(shí)別干了，至少3個(gè)月后再考慮輕體力活；要是非得走動(dòng)，戴個(gè)護(hù)膝，別讓腿受外傷?！?8總結(jié)總結(jié)從那個(gè)暴雨夜的緊急接診，到王師傅笑著出院，這段護(hù)理經(jīng)歷像一面鏡子，照見了創(chuàng)傷外科剝離護(hù)理的核心：它不僅是對(duì)“創(chuàng)面”的修復(fù)，更是對(duì)“希望”的重建。我常想，護(hù)理的“專業(yè)”是什么？是精準(zhǔn)評(píng)估的敏銳，是處理并發(fā)癥的果斷，是健康教育的溫度。而“人性”是什么？是