202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科打結(jié)課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我從事血管外科護(hù)理工作整整12年了。這12年里，我見過太多因血管吻合技術(shù)影響手術(shù)結(jié)局的案例——一根縫線的松緊、一個結(jié)的牢靠程度，可能直接決定患者術(shù)后是“暢通無阻”還是“功虧一簣”。記得2018年參與一臺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，主刀醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“血管外科的結(jié)不是普通的結(jié)，它是血流的‘閥門’，是組織存活的‘命門’。”從那時起，我便意識到，作為護(hù)理人員，不僅要配合醫(yī)生完成手術(shù)，更要深入理解血管外科打結(jié)這門“微雕技術(shù)”的底層邏輯——它關(guān)乎止血效果、吻合口張力、內(nèi)膜損傷風(fēng)險，甚至直接影響患者術(shù)后血栓形成、吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。這份課件的初衷，是希望通過真實病例的復(fù)盤、護(hù)理全流程的拆解，幫助護(hù)理同仁們從“配合者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡⑴c者”：我們不僅要遞好持針器、剪線時留出0.3cm的線尾，更要理解“為什么這針要打三重結(jié)”“為何吻合靜脈時張力要比動脈松10%”。只有這樣，才能在圍手術(shù)期護(hù)理中精準(zhǔn)觀察、及時預(yù)警，真正成為醫(yī)生的“第二雙眼睛”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——68歲的李叔。他因“右下肢間歇性跛行3年，靜息痛1周”入院，既往有2型糖尿病史15年、高血壓病史10年，吸煙史40年（每日20支）。入院時查體：右下肢皮溫明顯低于左側(cè)，足背動脈及脛后動脈未觸及搏動，踝肱指數(shù)（ABI）0.3（正常0.9-1.3），超聲提示右股腘動脈長段閉塞（約12cm）。結(jié)合癥狀及檢查，主刀王主任決定行“右股腘動脈人工血管旁路移植術(shù)”——這是一臺典型的需要精細(xì)血管吻合的手術(shù)，術(shù)中需完成股總動脈-人工血管近端吻合、人工血管-腘動脈遠(yuǎn)端吻合，每針每結(jié)都可能影響移植血管的通暢率。手術(shù)當(dāng)天，我作為巡回護(hù)士全程參與。開腹后可見患者股動脈管壁增厚、粥樣斑塊沉積，吻合時王主任用7-0聚丙烯縫線（普理靈）進(jìn)行連續(xù)外翻縫合，每打一個結(jié)都要雙手均勻用力，線結(jié)間距嚴(yán)格控制在1mm左右。他邊操作邊說：“靜脈壁薄，結(jié)要松些；動脈壓力高，結(jié)必須致密，但過緊會切割內(nèi)膜。這例患者血管條件差，每一針都得像‘繡繃’一樣，既不能勒斷，也不能漏血?！毙g(shù)后，李叔被轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，而我們的護(hù)理挑戰(zhàn)，才剛剛開始。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定計劃的“地基”。針對李叔這類血管吻合術(shù)后患者，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全維度展開：術(shù)前評估1基礎(chǔ)狀況：李叔高齡、長期糖尿?。ㄌ腔t蛋白8.2%）、高血壓（血壓150/95mmHg）、吸煙史，這些都是血管條件差、術(shù)后易血栓的高危因素。2血管功能：ABI0.3提示嚴(yán)重缺血，超聲顯示遠(yuǎn)端流出道（腘動脈）存在節(jié)段性狹窄，可能影響移植血管遠(yuǎn)期通暢率。3心理狀態(tài)：李叔入院時反復(fù)問：“這手術(shù)能保住腿嗎？”夜間睡眠差，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），需重點關(guān)注心理干預(yù)。術(shù)中關(guān)鍵信息手術(shù)歷時4小時，吻合口共2處（近端、遠(yuǎn)端），使用7-0普理靈縫線連續(xù)縫合，每針間距1mm，打結(jié)方式為“三重結(jié)”（因動脈壓力高，防止線結(jié)松動）。術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)畢吻合口無滲血，遠(yuǎn)端足背動脈可觸及弱搏動。術(shù)后24小時動態(tài)評估生命體征：血壓135/85mmHg（控制理想，避免高壓沖開吻合口），心率88次/分，體溫36.8℃（無感染跡象）。A患肢血運(yùn)：皮溫較術(shù)前升高2℃（右小腿32℃→34℃），皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為淡紅，足背動脈可觸及（+），但較左側(cè)弱（需警惕早期血栓）。B切口與引流：股部切口敷料干燥，無滲血；腘窩切口引流管引出淡紅色液體30ml/小時（2小時后減至10ml/小時，提示無活動性出血）。C疼痛與用藥：VAS評分4分（中度疼痛），已予帕瑞昔布鈉靜脈鎮(zhèn)痛；抗凝方案：低分子肝素4000IUq12h（預(yù)防血栓）。DXXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，每項都緊扣“血管吻合”這一關(guān)鍵點：1急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口張力有關(guān)）：患者術(shù)后VAS4分，主訴“切口脹疼，右小腿緊繃感”。2有血栓形成的危險（與血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)）：患者高齡、糖尿病、吻合口局部血流渦流，均是血栓高危因素。3潛在并發(fā)癥：吻合口出血（與線結(jié)松動、血壓波動有關(guān)）：動脈壓力高，若線結(jié)未打牢或術(shù)后血壓驟升，可能導(dǎo)致吻合口滲血甚至破裂。4知識缺乏（缺乏術(shù)后抗凝、活動、自我監(jiān)測的相關(guān)知識）：李叔多次詢問“能不能下床”“腿腫了怎么辦”，需系統(tǒng)宣教。5焦慮（與手術(shù)效果不確定、擔(dān)心肢體功能有關(guān)）：GAD-7評分12分，夜間入睡困難，需心理支持。6XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到動作”。目標(biāo)1：術(shù)后24小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，觀察是否伴隨肢端麻木（警惕缺血性疼痛）。②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布）聯(lián)合弱阿片類（曲馬多），避免單用強(qiáng)阿片類影響意識觀察。③非藥物干預(yù)：抬高患肢20（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），用軟枕墊于腘窩（避免吻合口受壓），播放輕音樂分散注意力。目標(biāo)2：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生移植血管血栓，患肢血運(yùn)持續(xù)改善。措施：①抗凝管理：嚴(yán)格按時間注射低分子肝素（早8點、晚8點），注射部位選擇腹部（避開臍周5cm），交替輪換，觀察注射點有無瘀斑（警惕出血傾向）。②血運(yùn)監(jiān)測：每1小時觸診足背動脈（雙側(cè)對比）、觀察皮膚顏色（由紅轉(zhuǎn)白提示缺血）、護(hù)理目標(biāo)與措施皮溫（用電子體溫計測量，正常34-36℃），術(shù)后6小時查D-二聚體（李叔結(jié)果1.2μg/ml，提示高凝狀態(tài)，需加強(qiáng)監(jiān)測）。③體位與活動：術(shù)后6小時內(nèi)平臥位，患肢制動（避免吻合口牽拉）；6小時后可被動活動踝關(guān)節(jié)（促進(jìn)靜脈回流），24小時后可半臥位，48小時后在床邊坐立（需家屬攙扶，避免突然起身導(dǎo)致血壓波動）。目標(biāo)3：術(shù)后48小時內(nèi)未出現(xiàn)吻合口出血，引流量≤20ml/小時。措施：①切口觀察：每30分鐘查看敷料，若滲血范圍超過5cm×5cm或引流量突然增加（如從10ml/小時升至50ml/小時），立即通知醫(yī)生（可能線結(jié)松動）。②血壓控制：維持收縮壓120-140mmHg（過低易血栓，過高易出血），李叔術(shù)后血壓145/90mmHg，予口服氨氯地平5mg，30分鐘后復(fù)測130/85mmHg。③避免腹壓增高：指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口（減少震動），保持大便通暢（予乳果糖口服，防止用力排便導(dǎo)致腹腔壓力升高，影響股動脈吻合口）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：術(shù)后3天內(nèi)患者能復(fù)述抗凝藥物注意事項、患肢活動禁忌。措施：①分層宣教：用“圖片+口訣”形式，如“抗凝藥，按時打，青腫出血要說話”；“腿抬高，莫下垂，勾腳活動防血栓”。②家屬參與：讓李叔的兒子一起學(xué)習(xí)，演示如何觸摸足背動脈（位置：足背第1、2跖骨間），并讓其復(fù)述“皮溫下降、腳變白要立即叫護(hù)士”。③反饋驗證：術(shù)后第2天提問李叔：“今天能走多久？”他回答：“護(hù)士說每次走5分鐘，每天3次，不能久站?！狈闲棠繕?biāo)。目標(biāo)5：術(shù)后48小時內(nèi)焦慮評分降至7分以下，患者能主動表達(dá)需求。措施：①建立信任：每天晨晚間護(hù)理時多聊2分鐘，比如“李叔，今天早餐吃了雞蛋嗎？您兒子昨天陪您聊得挺開心”。②可視化鼓勵：拿手機(jī)給他看同類患者術(shù)后1周的恢復(fù)視頻（比如能自己端碗吃飯、在病房慢走），告訴他：“您的足背動脈比昨天有力了，護(hù)理目標(biāo)與措施這是好跡象?！雹奂彝ブС郑号c李叔兒子溝通，建議他多分享孫子的照片，轉(zhuǎn)移患者注意力。術(shù)后第2天，李叔主動說：“護(hù)士，我覺得腿沒那么緊了，今天能看會兒電視嗎？”焦慮評分降至8分，明顯改善。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管外科手術(shù)的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，而吻合口相關(guān)并發(fā)癥（出血、血栓、狹窄）占比超60%。結(jié)合李叔的情況，我們重點關(guān)注以下4類：吻合口出血觀察要點：敷料滲血、引流液突然增多（>50ml/小時）、血壓下降（提示失血性休克）、心率增快（>100次/分）。李叔術(shù)后6小時引流液15ml/小時，屬正常；若突然增至50ml/小時，需立即壓迫切口近心端（股動脈走行區(qū)），并通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)探查。護(hù)理關(guān)鍵：避免患者劇烈活動（如突然翻身）、控制血壓、觀察凝血功能（術(shù)后24小時查PT/APTT，李叔結(jié)果正常）。移植血管血栓觀察要點：患肢皮溫驟降（較對側(cè)低2℃以上）、皮膚蒼白或發(fā)紺、足背動脈消失、患者主訴“腿又開始疼了”（缺血性疼痛）。李叔術(shù)后8小時足背動脈弱但存在，我們每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12小時搏動明顯減弱，立即報告醫(yī)生，急查超聲提示“遠(yuǎn)端吻合口血栓形成”，予尿激酶溶栓后再通。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格抗凝、早期活動（被動+主動）、避免患肢受壓（禁止在吻合口上方扎止血帶或測血壓）。吻合口感染觀察要點：體溫>38.5℃持續(xù)2天、切口紅腫熱痛、滲出液渾濁有異味。李叔術(shù)后體溫37.2℃（吸收熱），第3天升至37.8℃，查血常規(guī)WBC10.2×10?/L（輕度升高），予切口換藥見無紅腫，考慮為“靜脈炎”（與長期輸液有關(guān)），經(jīng)熱敷后緩解。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌換藥（用安爾碘消毒3遍，范圍≥15cm）、加強(qiáng)營養(yǎng)（李叔每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉，白蛋白從32g/L升至38g/L）。吻合口狹窄觀察要點：術(shù)后1個月復(fù)查超聲可見血流速度增快（>3m/s）、ABI較術(shù)前無明顯改善（李叔術(shù)后1周ABI0.7，1個月后0.8，屬正常）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者嚴(yán)格戒煙（李叔在護(hù)士站貼了“戒煙打卡表”，家屬監(jiān)督）、控制血糖（空腹血糖控制在6-7mmol/L），定期復(fù)查（術(shù)后1、3、6個月查超聲）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“手把手教患者當(dāng)自己的護(hù)士”。針對李叔，我們分階段進(jìn)行：1.術(shù)前（重點：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）“為什么要戒煙？”：用圖展示“煙草中的尼古丁會讓血管像‘縮水管’一樣變細(xì)，吻合口更容易堵?！崩钍迓牶笾鲃诱f：“我讓兒子把煙都收走了?！薄翱刂蒲堑闹匾浴保貉菔尽把歉呔拖瘛撬輦凇呛峡诓粣坶L，還容易感染?！崩钍迕刻鞙y7次血糖，記在小本子上。術(shù)后（重點：自我監(jiān)測，預(yù)防復(fù)發(fā)）“怎么摸足背動脈？”：拉著李叔的手，放在他自己的腳背上，說：“這里，像小蟲子爬一樣跳，就是動脈在工作。如果摸不到，或者跳得很弱，馬上打電話?！薄翱鼓幍摹弧保骸安蛔约杭恿?，不吃菠菜（含維生素K，對抗凝藥有影響），不小心磕碰后不硬扛（要查凝血）。”李叔出院時說：“我記著，要是鼻子出血超過5分鐘，就去急診。”3.出院后（重點：長期管理，定期隨訪）制定“康復(fù)日歷”：標(biāo)注復(fù)查時間（術(shù)后1個月超聲、3個月CTA）、用藥提醒（低分子肝素用3個月，之后改口服利伐沙班）、運(yùn)動計劃（每天走3次，每次10分鐘，以不腿疼為限）。術(shù)后（重點：自我監(jiān)測，預(yù)防復(fù)發(fā)）建立“微信隨訪群”：李叔出院后每周發(fā)一次“腿的照片”（對比雙側(cè)顏色）、匯報血糖血壓，我們及時回復(fù)。目前他術(shù)后3個月，已能每天遛彎20分鐘，足背動脈搏動明顯，ABI0.9，達(dá)到預(yù)期效果。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我總想起李叔出院那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我這腿能保住，多虧你們每一步都盯著?！边@句話讓我更深刻地