醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度第一章總則1.1目的為系統(tǒng)識(shí)別、量化并持續(xù)降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》《WS/T3122023醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》等法規(guī)，制定本制度。1.2適用范圍覆蓋醫(yī)院所有區(qū)域：門急診、病區(qū)、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、病理科、藥劑科、后勤（洗衣房、污水處理站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）、行政辦公區(qū)、第三方外包服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)。1.3風(fēng)險(xiǎn)定義醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)指“由于醫(yī)療活動(dòng)、環(huán)境、人員、設(shè)備、流程等因素導(dǎo)致病原體傳播并引起感染的可能性及其后果嚴(yán)重度的綜合度量”。1.4管理原則a)基于證據(jù)：所有評(píng)分依據(jù)國(guó)家規(guī)范、行業(yè)數(shù)據(jù)、本院近三年監(jiān)測(cè)資料。b)全員參與：臨床、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、行政、外包公司均納入評(píng)估。c)PDCA閉環(huán)：計(jì)劃—實(shí)施—檢查—改進(jìn)，每季度滾動(dòng)一次。d)零容忍：高風(fēng)險(xiǎn)科室24小時(shí)內(nèi)必須啟動(dòng)整改，整改完成率100%。第二章組織與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“院感委”）主任委員：分管副院長(zhǎng)；副主任委員：院感科主任；委員：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤、信息科、檢驗(yàn)科、藥劑科、ICU、手術(shù)室、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、第三方物業(yè)及洗滌公司負(fù)責(zé)人。職責(zé)：審批年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃、審議高風(fēng)險(xiǎn)清單、決定資源投入。2.2院感科（常設(shè)辦公室）a)制定、更新《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)手冊(cè)》；b)每季度組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)議；c)建立“院感風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)”，動(dòng)態(tài)維護(hù)；d)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室下達(dá)《整改督辦單》，跟蹤驗(yàn)證；e)每年向院感委提交《年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》。2.3科室感染管理小組（科感小組）組長(zhǎng)：科主任；感控醫(yī)生1名（中級(jí)以上職稱）；感控護(hù)士1名（護(hù)師以上）；聯(lián)絡(luò)秘書1名。職責(zé)：每月自查、填報(bào)《科室風(fēng)險(xiǎn)自查表》；接收并落實(shí)《整改督辦單》；向院感科反饋?zhàn)C據(jù)。2.4后勤及外包公司a)物業(yè)公司：環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物、污水處理、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維保；b)洗滌公司：織物回收、分類、洗滌、烘干、折疊、配送；c)食堂：營(yíng)養(yǎng)餐配送、餐具消毒；d)以上單位必須設(shè)專職感控聯(lián)絡(luò)員，接受院感科同責(zé)考核。第三章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法3.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具a)現(xiàn)場(chǎng)走查：院感專職人員+科感小組+第三方專家，使用《走查清單》180項(xiàng)；b)數(shù)據(jù)挖掘：院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)自動(dòng)抓取三管監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用強(qiáng)度、多重耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境表面ATP熒光檢測(cè)值；c)失效模式與影響分析（FMEA）：針對(duì)重點(diǎn)流程（中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用、手術(shù)切口、透析用血管通路、內(nèi)鏡清洗消毒、無(wú)菌物品發(fā)放）；d)事件回顧：對(duì)近三年內(nèi)院感暴發(fā)、聚集性病例、省市級(jí)通報(bào)事件進(jìn)行根因分析（RCA）。3.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用“發(fā)生概率（P）×嚴(yán)重度（S）×現(xiàn)行控制措施有效性（D）”模型，滿分1000分，閾值設(shè)定：a)極高風(fēng)險(xiǎn)：≥400分，紅色；b)高風(fēng)險(xiǎn)：250–399分，橙色；c)中風(fēng)險(xiǎn)：100–249分，黃色；d)低風(fēng)險(xiǎn)：<100分，藍(lán)色。評(píng)分細(xì)則見《技術(shù)手冊(cè)》附錄A，關(guān)鍵指標(biāo)示例：—概率：國(guó)家監(jiān)測(cè)基線×本院前三年均值×科室床日數(shù)；—嚴(yán)重度：額外住院天數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率、歸因死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；—控制措施：手衛(wèi)生依從性≥90%、無(wú)菌操作合格率≥95%、環(huán)境清潔度ATP≤100RLU、消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)合格率100%。3.3數(shù)據(jù)權(quán)重校準(zhǔn)每年1月由信息科采用德爾菲法兩輪專家咨詢，對(duì)15項(xiàng)核心指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行修正，確保與國(guó)家質(zhì)量指標(biāo)同步。第四章實(shí)施流程4.1年度計(jì)劃院感科每年12月15日前發(fā)布下一年度《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估日歷》，明確：—全院綜合評(píng)估：每季度第一周；—高風(fēng)險(xiǎn)科室專項(xiàng)評(píng)估：每月第一周；—新技術(shù)新項(xiàng)目前置評(píng)估：開展前10個(gè)工作日；—暴發(fā)調(diào)查即時(shí)評(píng)估：2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。4.2季度綜合評(píng)估步驟步驟1準(zhǔn)備（T7日）a)信息科導(dǎo)出上一季度數(shù)據(jù)包（CSV格式）；b)院感科生成《科室風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)表》并加密推送至科室感控聯(lián)絡(luò)員；c)后勤、外包公司提交自查報(bào)告（PDF+原始記錄掃描件）。步驟2現(xiàn)場(chǎng)走查（T3至T1日）a)分組：內(nèi)科組、外科組、重點(diǎn)部門組、后勤組；b)工具：平板裝載“院感風(fēng)險(xiǎn)APP”，離線打分，拍照GPS定位；c)樣本量：每科室至少抽查20%病區(qū)、20%操作時(shí)段、10%設(shè)備；d)現(xiàn)場(chǎng)反饋：走查結(jié)束30分鐘內(nèi)召開“末次會(huì)議”，確認(rèn)問(wèn)題清單雙簽字。步驟3數(shù)據(jù)錄入與計(jì)算（T日）a)院感科將APP數(shù)據(jù)同步至“風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)”；b)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算P、S、D得分，生成《科室風(fēng)險(xiǎn)熱圖》；c)人工復(fù)核：對(duì)紅色、橙色科室100%復(fù)核，黃色抽查30%。步驟4風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)與分級(jí)（T+1日）a)召開“季度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)”，院感委副主任主持，紀(jì)檢辦列席；b)對(duì)評(píng)分≥400分科室現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)《紅色預(yù)警通知書》；c)會(huì)議紀(jì)要在院內(nèi)OA公示，同步推送至醫(yī)療質(zhì)量與安全簡(jiǎn)報(bào)。步驟5整改與驗(yàn)證（T+2日至T+30日）a)高風(fēng)險(xiǎn)科室24小時(shí)內(nèi)提交《整改計(jì)劃表》，明確措施、責(zé)任人、完成時(shí)限；b)院感科7日內(nèi)組織首次驗(yàn)證，采用“現(xiàn)場(chǎng)+數(shù)據(jù)”雙軌：現(xiàn)場(chǎng)查看證據(jù)、抽取10例病例追溯；c)整改完成標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下降≥30%或降至250分以下，且現(xiàn)場(chǎng)抽查零缺陷；d)未達(dá)標(biāo)科室啟動(dòng)“約談—限制收治—績(jī)效扣減”遞進(jìn)管理。步驟6持續(xù)監(jiān)測(cè)（全季度）a)每周院感晨會(huì)通報(bào)紅色科室關(guān)鍵指標(biāo)；b)每月質(zhì)量與安全例會(huì)點(diǎn)評(píng)橙色科室；c)季度末對(duì)整改科室進(jìn)行“回頭看”，若反彈≥50分，重新進(jìn)入紅色管理。4.3新技術(shù)新項(xiàng)目前置評(píng)估a)申報(bào)：科室填寫《新技術(shù)院感前置評(píng)估表》，附操作流程圖、器械清單、預(yù)期病例數(shù)；b)預(yù)審：院感科3個(gè)工作日內(nèi)完成文獻(xiàn)檢索、國(guó)家規(guī)范比對(duì)；c)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用FMEA，邀請(qǐng)3名院外專家盲審；d)審批：評(píng)分<250分且專家一致同意，提交醫(yī)務(wù)部、倫理委員會(huì)；≥250分須先行試點(diǎn)（≤10例），試點(diǎn)期間每日監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)后方可正式開展。4.4暴發(fā)調(diào)查即時(shí)評(píng)估a)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：同一病區(qū)3例及以上同源感染；或1例多重耐藥菌醫(yī)院感染；或省市疾控中心通報(bào)；b)2小時(shí)內(nèi)：院感科牽頭成立“應(yīng)急評(píng)估組”，成員包括臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、保潔；c)12小時(shí)內(nèi)：完成現(xiàn)場(chǎng)走查、病例回顧、環(huán)境采樣、同源性檢測(cè)；d)24小時(shí)內(nèi)：形成《初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，報(bào)院長(zhǎng)及上級(jí)行政部門；e)72小時(shí)內(nèi)：完成RCA，制定并實(shí)施“一病區(qū)一策”控制方案；f)一周內(nèi)：召開總結(jié)會(huì)，更新科室風(fēng)險(xiǎn)基線，納入下一輪季度評(píng)估。第五章風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施5.1手衛(wèi)生提升工程a)設(shè)施：每床配備速干手消毒劑，ICU、新生兒科使用感應(yīng)式出液器；b)培訓(xùn)：新員工崗前100%考核，年度復(fù)訓(xùn)≥2學(xué)時(shí)，使用“WHO手衛(wèi)生5時(shí)刻”VR模擬；c)監(jiān)測(cè)：秘密觀察+AI視頻分析，每月反饋個(gè)人依從率，<80%啟動(dòng)再教育；d)激勵(lì)：依從率≥90%科室，按床日獎(jiǎng)勵(lì)0.5元/日，用于科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。5.2多重耐藥菌（MDRO）bundlea)篩查：ICU、燒傷、血液、移植病區(qū)入院24h內(nèi)鼻拭子、肛拭子、傷口拭子“三采”；b)隔離：?jiǎn)伍g或同種病原體同室隔離，隔離標(biāo)識(shí)藍(lán)色，病歷系統(tǒng)彈窗提醒；c)用藥：藥師24h內(nèi)完成抗菌藥物點(diǎn)評(píng)，推薦使用國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；d)環(huán)境：每日一次含氯1000mg/L擦拭，高頻接觸表面ATP≤50RLU；e)終末消毒：采用過(guò)氧化氫霧化+紫外線循環(huán)風(fēng)，生物指示劑嗜熱脂肪芽孢桿菌陰性方可收治新患者。5.3中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）“零感染”路徑a)置管指征：必須填寫《中央導(dǎo)管置管申請(qǐng)單》，科主任簽字；b)最大無(wú)菌屏障：置管者穿無(wú)菌手術(shù)衣+無(wú)菌手套+大鋪巾，助手同樣；c)2%氯己定乙醇皮膚消毒，待干30秒；d)超聲引導(dǎo)：ICU100%超聲引導(dǎo)，減少穿刺次數(shù)≤2次；e)每日評(píng)估：護(hù)士長(zhǎng)8:00前完成“拔管評(píng)估表”，無(wú)指征立即拔管；f)監(jiān)測(cè)：院感專職人員每日調(diào)取實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，CRBSI診斷依據(jù)CDC/NHSN標(biāo)準(zhǔn)，感染率>0/1000導(dǎo)管日，啟動(dòng)RCA。5.4手術(shù)部位感染（SSI）bundlea)術(shù)前沐?。盒g(shù)前晚、術(shù)日晨?jī)纱?%氯己定沐浴，護(hù)士確認(rèn)并簽字；b)備皮：手術(shù)室內(nèi)使用電動(dòng)剃毛器，術(shù)前30分鐘內(nèi)完成；c)抗菌藥物預(yù)防：切皮前30–60分鐘靜注，手術(shù)時(shí)間>3h或出血>1500ml追加一劑；d)血糖控制：術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)血糖≤10mmol/L；e)保溫：術(shù)中核心體溫≥36℃，使用加溫輸液儀、保溫毯；f)無(wú)菌操作：手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行“無(wú)菌區(qū)域紅線”制度，跨越紅線立即更換手套/手術(shù)衣；g)術(shù)后追蹤：30天內(nèi)門診復(fù)查、電話隨訪，深部感染由院感科復(fù)核。5.5環(huán)境與工程控制a)空調(diào)系統(tǒng)：手術(shù)室、ICU、新生兒室采用循環(huán)風(fēng)紫外線+HEPA，每季度第三方風(fēng)速、塵埃粒子、沉降菌檢測(cè)；b)水質(zhì)管理：透析水、口腔科水、鍋爐水每月細(xì)菌和內(nèi)毒素檢測(cè)，透析水菌落數(shù)≤100CFU/ml，內(nèi)毒素≤0.25EU/ml；c)醫(yī)療廢物：采用智能稱重+二維碼追溯，暫存時(shí)間≤48h，夏季≤24h；d)污水處理：采用次氯酸鈉消毒，總余氯6–8mg/L，每日自檢，每月疾控抽檢；e)洗衣房：分區(qū)管理，潔污通道物理隔離，洗滌溫度≥71℃持續(xù)25分鐘，烘干≥80℃持續(xù)10分鐘，每月生物指示劑檢測(cè)。第六章監(jiān)測(cè)指標(biāo)與預(yù)警閾值6.1核心指標(biāo)—醫(yī)院感染發(fā)病率≤2.5%；—三管感染率：CLABSI≤0.8/1000導(dǎo)管日，CAUTI≤1.5/1000導(dǎo)尿管日，VAP≤2.0/1000呼吸機(jī)日；—手衛(wèi)生依從性≥90%；—抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）≤40；—MDRO檢出率較上一年下降5%；—環(huán)境表面ATP合格率≥95%。6.2預(yù)警閾值a)單日手衛(wèi)生依從率<80%，系統(tǒng)短信提醒科主任、護(hù)士長(zhǎng)；b)三管感染率連續(xù)兩周上升，啟動(dòng)科室專項(xiàng)評(píng)估；c)同一病區(qū)同種病原體2例，院感科12小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；d)醫(yī)療廢物稱重?cái)?shù)據(jù)異常偏差>10%，后勤部4小時(shí)內(nèi)書面說(shuō)明；e)空調(diào)系統(tǒng)塵埃粒子≥3520顆/m3（≥0.5μm），立即停用并維保。第七章培訓(xùn)與考核7.1分層培訓(xùn)a)院級(jí)：每年4學(xué)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)授課+2學(xué)時(shí)線上考核，覆蓋率100%；b)科級(jí)：每月1學(xué)時(shí)晨會(huì)案例分享，簽到、拍照、留檔；c)后勤外包：每季度1學(xué)時(shí)實(shí)景演練，考核合格頒發(fā)《年度上崗證》；d)新員工：崗前8學(xué)時(shí)，含穿脫防護(hù)服、職業(yè)暴露處置，考核<90分不得上崗。7.2考核辦法a)理論：使用手機(jī)APP“感控考場(chǎng)”，題庫(kù)隨機(jī)抽題，80分合格；b)操作：現(xiàn)場(chǎng)模擬，采用“雙盲”評(píng)分表，合格線85分；c)績(jī)效：考核成績(jī)與科室績(jī)效掛鉤，不合格扣減當(dāng)月績(jī)效2%，全年累計(jì)3次不合格取消評(píng)優(yōu)。第八章應(yīng)急預(yù)案8.1院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案a)啟動(dòng)：符合暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，院長(zhǎng)或授權(quán)人2小時(shí)內(nèi)宣布啟動(dòng)；b)指揮：成立“應(yīng)急指揮部”，下設(shè)醫(yī)療救治組、流調(diào)組、消毒隔離組、后勤保障組、信息發(fā)布組；c)隔離：紅色病區(qū)暫停收治，已收治患者分類轉(zhuǎn)出，負(fù)壓病房備用；d)采樣：環(huán)境、物表、手、水、空氣、器械共6類樣本，4小時(shí)內(nèi)送檢；e)同源性：24小時(shí)內(nèi)完成PFGE或全基因組測(cè)序；f)消毒：終末消毒采用過(guò)氧化氫干霧+紫外線循環(huán)風(fēng)，密閉4小時(shí)，生物指示劑陰性方可啟用；g)信息發(fā)布：由新聞發(fā)言人統(tǒng)一對(duì)外，任何個(gè)人不得擅自接受媒體采訪；h)終止：連續(xù)兩周無(wú)新發(fā)病例，經(jīng)省市疾控評(píng)估，指揮部宣布終止。8.2職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案a)暴露者30分鐘內(nèi)口頭上報(bào)，2小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》；b)評(píng)估：院感科+感染性疾病科+檢驗(yàn)科1小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；c)處置：HBV、HCV、HIV、梅毒對(duì)應(yīng)方案按《血源性病原體職業(yè)暴露處置規(guī)范》執(zhí)行；d)隨訪：HIV暴露后第6周、12周、6個(gè)月檢測(cè)抗體；e)記錄：所有資料納入個(gè)人健康檔案，保存30年。第九章數(shù)據(jù)管理與信息安全9.1數(shù)據(jù)采集a)實(shí)時(shí)：通過(guò)HIS、LIS、手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)、消毒供應(yīng)追溯系統(tǒng)、空調(diào)自控系統(tǒng)API接口自動(dòng)抓??；b)手工：科室每日8:00前填報(bào)《院感監(jiān)測(cè)日?qǐng)?bào)》，超時(shí)黃色預(yù)警，超時(shí)2天紅色預(yù)警；c)外包：后勤、洗滌、物業(yè)數(shù)據(jù)通過(guò)加密VPN上傳，延遲≤4小時(shí)。9.2數(shù)據(jù)質(zhì)控a)邏輯校驗(yàn)：系統(tǒng)內(nèi)置200條邏輯規(guī)則，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)退回；b)雙人錄入：紅色、橙色科室數(shù)據(jù)必須雙人交叉審核；c)抽查：院感科每月隨機(jī)抽取5%原始記錄現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，錯(cuò)誤率>2%即重新培訓(xùn)。9.3信息安全a)等級(jí)保護(hù)：系統(tǒng)通過(guò)三級(jí)等保，數(shù)據(jù)庫(kù)加密（AES256）；b)權(quán)限管理：角色分級(jí)，最小授權(quán)，離職即銷戶；c)審計(jì)日志：所有操作留痕，保存≥6年；d)備份：本地雙機(jī)熱備+異地云備份，RPO≤15分鐘，RTO≤30分鐘。第十章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲10.1監(jiān)督機(jī)制a)內(nèi)部：紀(jì)檢辦每半年對(duì)院感科、高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)；b)外部：接受省市疾控、衛(wèi)生監(jiān)督所、第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)（JCI、DNV）飛行檢查；c)患者監(jiān)督：病區(qū)公示二維碼，掃碼可匿名舉報(bào)，24小時(shí)內(nèi)院感科電話回復(fù)。10.2獎(jiǎng)勵(lì)a)年度“零感染”科室：感染率=0，給予科室獎(jiǎng)金5