一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：急診外科修復(fù)課件01ONE前言

前言作為在急診外科摸爬滾打了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“急診的刀剪不是冰冷的器械，是連接生命與希望的橋梁。”急診外科修復(fù)，從來(lái)不是單純的“縫傷口、接血管”，它是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑——從患者被送進(jìn)搶救室的第一秒起，我們既要快速評(píng)估傷情、制定方案，又要安撫患者恐慌的情緒；既要精準(zhǔn)執(zhí)行每一步操作，又要預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這些年，我見(jiàn)過(guò)凌晨三點(diǎn)被玻璃割傷手腕的外賣(mài)小哥，見(jiàn)過(guò)工地墜落導(dǎo)致開(kāi)放性骨折的農(nóng)民工，也見(jiàn)過(guò)車禍后肢體離斷仍強(qiáng)撐著安慰家人的年輕母親……每一個(gè)案例都在提醒我：急診修復(fù)護(hù)理，是技術(shù)的錘煉，更是人性的照拂。今天，我想用一個(gè)讓我印象深刻的病例為線索，和大家聊聊急診外科修復(fù)的全流程護(hù)理。從患者被推進(jìn)搶救室時(shí)的手忙腳亂，到術(shù)后康復(fù)時(shí)的笑容，我們一起拆解護(hù)理評(píng)估的細(xì)節(jié)、護(hù)理診斷的邏輯，以及那些藏在“無(wú)菌操作”“生命體征監(jiān)測(cè)”背后的溫度。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診大廳的紅燈突然急促閃爍?！?20送來(lái)了！右手切割傷，動(dòng)脈噴血！”擔(dān)架床推進(jìn)來(lái)的瞬間，我聞到了濃重的血腥味——患者是位40歲的木工師傅，操作電鋸時(shí)右手被卷入，整個(gè)手掌尺側(cè)至前臂下段可見(jiàn)約15cm不規(guī)則裂傷，肌肉、肌腱外露，橈動(dòng)脈斷端正隨著心跳一股股往外冒血，患者面色蒼白，額頭全是冷汗，左手死死攥著衣襟，嘴唇顫抖著說(shuō)：“護(hù)士，我手保得住嗎？”快速測(cè)量生命體征：血壓85/50mmHg，心率125次/分，血氧97%（未吸氧）。初步判斷為右手開(kāi)放性損傷伴失血性休克、橈動(dòng)脈斷裂、尺神經(jīng)損傷可能。5分鐘內(nèi)，我們完成了加壓包扎止血、建立兩路靜脈通道（一路快速補(bǔ)液，一路準(zhǔn)備輸血）、急查血常規(guī)+凝血功能+血型，同時(shí)聯(lián)系手外科急會(huì)診。30分鐘后，患者被推進(jìn)手術(shù)室，行“右手清創(chuàng)+橈動(dòng)脈吻合+肌腱修復(fù)+神經(jīng)探查術(shù)”。術(shù)后返回急診留觀室時(shí)，右手用石膏托制動(dòng)，敷料干燥，指端稍蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒（正?！?秒），皮溫較對(duì)側(cè)低1℃。

病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了急診修復(fù)的核心難點(diǎn)：急性失血的糾正、血管神經(jīng)的精準(zhǔn)修復(fù)、術(shù)后血運(yùn)的動(dòng)態(tài)觀察，以及貫穿始終的心理護(hù)理。接下來(lái)，我們就從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，一步步拆解。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂”。我常和團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“你的眼睛要像掃描儀，從上到下過(guò)一遍；你的耳朵要像聽(tīng)診器，患者的每句話都可能藏著線索?！?/p>

身體評(píng)估——從“致命傷”到“細(xì)微處”首先關(guān)注生命體征：血壓低、心率快提示失血性休克，這是首要威脅。接著看傷口：長(zhǎng)度、深度、污染程度（本例傷口有木屑、金屬碎屑）、活動(dòng)性出血（動(dòng)脈噴血vs靜脈滲血）、組織損傷類型（肌肉/肌腱/神經(jīng)/血管是否暴露）。然后是遠(yuǎn)端血運(yùn)：我輕輕捏住患者右手中指末節(jié)，松開(kāi)后觀察皮膚由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間（毛細(xì)血管反應(yīng)），正常是1-2秒，他用了3秒，說(shuō)明動(dòng)脈供血可能不足；再摸指端皮溫，比左手低，這也是血運(yùn)不良的信號(hào)。神經(jīng)功能評(píng)估更要細(xì)致——讓患者嘗試做“OK”手勢(shì)（測(cè)試橈神經(jīng)）、夾紙?jiān)囼?yàn)（測(cè)試尺神經(jīng)），他說(shuō)“手指發(fā)麻，使不上勁”，提示尺神經(jīng)可能損傷。

心理評(píng)估——恐慌背后的“未說(shuō)出口”患者剛?cè)朐簳r(shí)，反復(fù)問(wèn)“手能不能保住”“會(huì)不會(huì)殘廢”，家屬攥著繳費(fèi)單在搶救室門(mén)口來(lái)回走，這都是典型的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。我蹲下來(lái)和他平視：“您剛才自己走到擔(dān)架床上的吧？說(shuō)明下肢沒(méi)問(wèn)題，這是好現(xiàn)象。我們現(xiàn)在要做的，是先把血止住，讓手不缺血，后面慢慢養(yǎng)?！彼蝗蛔プ∥业氖滞螅骸白o(hù)士，我家孩子還小，我是木工，手廢了一家都完了……”這句話讓我更清楚：他的焦慮不僅來(lái)自疼痛，更來(lái)自對(duì)未來(lái)生活的恐懼。

社會(huì)支持——“隱形的護(hù)理資源”了解患者的職業(yè)（木工，需精細(xì)手部操作）、家庭角色（主要?jiǎng)趧?dòng)力）、文化程度（初中，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解有限），這些信息能幫我們制定更有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。比如，術(shù)后功能鍛煉要結(jié)合他的工作需求，重點(diǎn)訓(xùn)練握力和手指靈活性；健康教育要避免用“吻合口痙攣”這樣的術(shù)語(yǔ)，換成“別受涼、別抽煙，血管才能不‘抽筋’”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都有明確的“依據(jù)”和“關(guān)聯(lián)因素”：01體液不足（失血性休克）：與動(dòng)脈斷裂導(dǎo)致大量失血有關(guān)（血壓85/50mmHg，心率125次/分，尿量30ml/h）。03焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬情緒緊張）。05急性疼痛：與組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（患者主訴“傷口像火燒”，VAS評(píng)分7分）。02組織灌注無(wú)效（外周）：與血管吻合術(shù)后可能的痙攣、血栓形成有關(guān)（指端蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒，皮溫低）。04知識(shí)缺乏（特定）：缺乏術(shù)后康復(fù)、傷口護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（患者表示“不知道能不能碰水，不敢動(dòng)”）。06

護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——比如，焦慮會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加重血管痙攣，進(jìn)而影響組織灌注；體液不足糾正不及時(shí)，會(huì)增加吻合血管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“有依據(jù)、有溫度”。我們?yōu)檫@個(gè)患者制定了以下計(jì)劃：

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛可耐受措施：①藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予氟比洛芬酯靜脈滴注（非甾體類，減少對(duì)血小板的影響），必要時(shí)加用羥考酮緩釋片（注意評(píng)估呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）；②非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟10-15cm）減輕腫脹；用溫?zé)崦恚?0℃）包裹未制動(dòng)的前臂（避開(kāi)傷口），通過(guò)溫度刺激緩解肌肉緊張；播放患者喜歡的民歌（他說(shuō)“平時(shí)干活聽(tīng)《茉莉花》”），轉(zhuǎn)移注意力。（二）目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)血壓回升至90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h措施：①快速補(bǔ)液：先輸平衡鹽溶液1000ml（晶膠比2:1），根據(jù)血常規(guī)結(jié)果（血紅蛋白75g/L）輸注紅細(xì)胞懸液2U；②監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘測(cè)血壓、心率，記錄每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿）；觀察神志變化（從煩躁到安靜是休克好轉(zhuǎn)的信號(hào)）。

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛可耐受（三）目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)指端皮溫≥對(duì)側(cè)，毛細(xì)血管反應(yīng)≤2秒，皮膚顏色紅潤(rùn)措施：①體位管理：患肢制動(dòng)（石膏托固定），避免屈肘壓迫血管；取平臥位，禁止患側(cè)臥位（防止受壓）；②環(huán)境控制：病房溫度保持25-28℃（低溫易誘發(fā)血管痙攣），用烤燈（距離30cm）持續(xù)照射患肢（注意避免燙傷）；③藥物預(yù)防：按醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（監(jiān)測(cè)凝血功能）、罌粟堿解痙（觀察面色潮紅等副作用）；④動(dòng)態(tài)觀察：每小時(shí)記錄“一皮二溫三反應(yīng)”——皮膚顏色（紅潤(rùn)/蒼白/發(fā)紺）、皮溫（用電子體溫計(jì)測(cè)量指腹）、毛細(xì)血管反應(yīng)（輕壓指腹，記錄恢復(fù)時(shí)間）。

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛可耐受（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下，能配合治療措施：①信息透明：每天早上和他一起看手表式血氧儀（顯示指端血氧98%），指著記錄單說(shuō)：“您看，昨天皮溫32℃，今天34℃，和左手差不多了，這說(shuō)明血管通得很好”；②家庭參與：讓家屬學(xué)習(xí)“三觀察”（顏色、溫度、反應(yīng)），一起記錄變化，告訴他“您愛(ài)人現(xiàn)在比您還會(huì)看手的情況”；③希望喚醒：找了個(gè)類似病例的康復(fù)視頻（同樣是木工，術(shù)后3個(gè)月能握螺絲刀），邊看邊說(shuō)：“他當(dāng)時(shí)情況和您差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能接小活了”。（五）目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述“三不”（不抽煙、不著涼、不劇烈活動(dòng)）及換藥要點(diǎn)措施：①圖文教育：用彩筆在示意圖上標(biāo)出“傷口不能碰水”“洗手要避開(kāi)石膏”；②示范操作：護(hù)士演示如何用保鮮膜包裹石膏洗澡，讓患者家屬?gòu)?fù)述一遍；③重點(diǎn)強(qiáng)化：把“抽煙會(huì)讓血管變細(xì)，容易堵”寫(xiě)成便簽貼在床頭，每天交班時(shí)提醒一次。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診修復(fù)最擔(dān)心的就是“術(shù)后24-72小時(shí)”，這是血管危象（痙攣或血栓）、感染、神經(jīng)功能障礙的高發(fā)期。我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早處理、早溝通。

血管危象——“分秒必爭(zhēng)”術(shù)后6小時(shí)，患者突然說(shuō)“手像被繩子勒住一樣疼”，我一看：指端由紅潤(rùn)變蒼白，皮溫從34℃降到31℃，毛細(xì)血管反應(yīng)5秒！這是典型的動(dòng)脈痙攣。立即采取：①保暖（調(diào)高室溫至28℃，烤燈距離縮短至25cm）；②解痙：遵醫(yī)囑靜脈推注罌粟堿30mg；③鎮(zhèn)痛：予地佐辛5mg（避免疼痛加重痙攣）；④心理安撫：“您別緊張，我們之前處理過(guò)類似情況，現(xiàn)在用藥后很快能緩解”。15分鐘后，皮溫回升至33℃，顏色轉(zhuǎn)紅，患者說(shuō)“沒(méi)那么脹了”。

感染——“細(xì)節(jié)決定成敗”術(shù)后第3天，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口周圍皮膚發(fā)紅，滲出液增多，有異味。立即取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥（用0.5%碘伏消毒，覆蓋銀離子敷料），保持石膏邊緣清潔（用無(wú)菌棉簽清理滲液），并提醒醫(yī)生調(diào)整抗生素（原用頭孢呋辛，升級(jí)為哌拉西林他唑巴坦）。同時(shí)和患者說(shuō)：“您昨天說(shuō)石膏邊緣癢，是不是用棉簽捅了？以后千萬(wàn)別自己碰，我們幫您擦。”

神經(jīng)功能障礙——“康復(fù)從早期開(kāi)始”術(shù)后1周，患者主訴“小指和環(huán)指還是麻”，考慮尺神經(jīng)損傷恢復(fù)期。我們聯(lián)合康復(fù)師制定計(jì)劃：①感覺(jué)訓(xùn)練：用棉簽輕觸麻木區(qū)域，從粗觸覺(jué)到精細(xì)觸覺(jué)（先摸毛巾，再摸紗布）；②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在石膏固定范圍內(nèi)做“手指伸展-握拳”動(dòng)作（每天3組，每組10次）；③物理治療：予低頻電刺激（促進(jìn)神經(jīng)再生），每次20分鐘，每天1次。07ONE健康教育——“出院不是終點(diǎn)”

健康教育——“出院不是終點(diǎn)”患者出院那天，我把準(zhǔn)備好的“康復(fù)手冊(cè)”遞給他：封面上畫(huà)了個(gè)戴安全帽的木工，旁邊寫(xiě)著“老張，加油！”內(nèi)頁(yè)是：1近期（1-2周）：保持傷口干燥（可用防水貼洗澡），避免提重物（不超過(guò)1斤），每天測(cè)3次皮溫（早中晚），記錄在表格里；2中期（3-4周）：拆除石膏后，用溫水泡手（40℃，每次10分鐘），做“對(duì)指”訓(xùn)練（拇指依次碰其他四指）；3遠(yuǎn)期（1-3個(gè)月）：逐漸增加握力（從捏海綿到握核桃），避免長(zhǎng)時(shí)間接觸冷水（木工干活戴保暖手套）；4復(fù)診提醒：術(shù)后2周拆縫線，1個(gè)月查肌電圖，3個(gè)月評(píng)估功能恢復(fù)（帶好手記的皮溫表）。5

健康教育——“出院不是終點(diǎn)”最后我和他說(shuō)：“您記著，有任何‘手突然變白/變紫’‘傷口流膿’‘疼得睡不著’，哪怕半夜也要打電話來(lái)，我們24小時(shí)都有人?！彼t著眼眶說(shuō)：“護(hù)士，我記著您說(shuō)的‘血管像水管，別堵別凍’，一定好好養(yǎng)。”08ONE總結(jié)

總結(jié)急診外科修復(fù)的護(hù)理，就像在走一條“平衡木”——既要爭(zhēng)分奪秒搶救生命，又要耐心細(xì)致守護(hù)希望；既要精通血管危象的識(shí)別，又要讀懂患者眼神里的恐懼。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多“奇跡”：被電鋸切斷的手指重新“活”過(guò)來(lái)，被玻璃劃斷的神經(jīng)重新“連”上，那些曾以為“手廢了”的患