護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)常見技術(shù)操作精品課件第一章急危重癥護(hù)理學(xué)概述急危重癥護(hù)理學(xué)的定義與發(fā)展急危重癥護(hù)理學(xué)是研究急性、危重癥患者護(hù)理理論和技術(shù)的專業(yè)學(xué)科。自20世紀(jì)60年代現(xiàn)代ICU誕生以來,該學(xué)科經(jīng)歷了從經(jīng)驗(yàn)護(hù)理到循證護(hù)理的重大轉(zhuǎn)變,逐步形成了完整的理論體系和技術(shù)規(guī)范。現(xiàn)代急危重癥護(hù)理學(xué)融合了先進(jìn)的監(jiān)護(hù)技術(shù)、生命支持設(shè)備和人文關(guān)懷理念,成為挽救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。專業(yè)特點(diǎn)與核心價(jià)值高度專業(yè)化的技術(shù)操作要求24小時(shí)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測與評估快速應(yīng)變與決策能力多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式關(guān)注患者生理與心理雙重需求醫(yī)療服務(wù)體系急救醫(yī)療服務(wù)體系簡介院前急救現(xiàn)場評估、初步救治、安全轉(zhuǎn)運(yùn)120急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋生命體征監(jiān)測緊急處理措施急診科分診評估、診斷治療、病情穩(wěn)定五級分診系統(tǒng)快速診斷通道多學(xué)科會診ICU重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)、器官支持、?？浦委?4小時(shí)監(jiān)控先進(jìn)生命支持精細(xì)化護(hù)理急診科與ICU設(shè)置與管理急診科布局與管理功能分區(qū):預(yù)檢分診區(qū):快速評估患者病情搶救室:配備完善的急救設(shè)備留觀區(qū):短期監(jiān)測與治療綠色通道:危重患者優(yōu)先救治人員配置:急診護(hù)士需具備快速應(yīng)變能力、熟練掌握急救技術(shù)、良好的溝通協(xié)調(diào)能力。護(hù)患比應(yīng)滿足1:2-1:4的配置標(biāo)準(zhǔn)。ICU設(shè)置要點(diǎn)病房設(shè)計(jì):"三區(qū)三通道"設(shè)計(jì)理念,包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū),以及醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道、污物通道,有效防止交叉感染。設(shè)備配置:多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)與氧療設(shè)備輸液泵與注射泵除顫儀與急救車血液凈化設(shè)備ICU病房內(nèi)部布局示意圖三區(qū)設(shè)計(jì)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,物流人流嚴(yán)格分離,最大程度降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)三通道管理醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道、污物通道獨(dú)立設(shè)置,確保工作流程科學(xué)高效,符合感染控制規(guī)范床位配置急診分診與護(hù)理評估01分診原則基于病情危重程度、生命體征穩(wěn)定性、病情發(fā)展趨勢進(jìn)行快速評估,遵循"先重后輕、先急后緩"的原則02五級分類法Ⅰ級(瀕危):立即搶救;Ⅱ級(危重):10分鐘內(nèi)診治;Ⅲ級(急癥):30分鐘內(nèi)診治;Ⅳ級(次急癥):60分鐘內(nèi)診治;Ⅴ級(非急癥):120分鐘內(nèi)診治03初級評估ABCDE法則:氣道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(huán)(Circulation)、殘疾/神經(jīng)(Disability)、暴露/環(huán)境(Exposure)次級評估生命支持心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇(CPR)心搏驟停的識別臨床表現(xiàn):意識突然喪失大動脈搏動消失呼吸停止或嘆息樣呼吸瞳孔散大面色蒼白或發(fā)紺常見原因:心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂、窒息、創(chuàng)傷、藥物中毒、失血性休克等。識別心搏驟停的"黃金時(shí)間"是10秒內(nèi),早期識別是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵?；A(chǔ)生命支持CABD步驟1C-胸外按壓按壓位置:胸骨下半部;深度5-6cm;頻率100-120次/分;保證充分回彈2A-開放氣道仰頭舉頦法或推舉下頜法,清除口腔異物,保持氣道通暢3B-人工呼吸口對口或球囊輔助通氣,按壓:通氣=30:2,每次通氣1秒4D-早期除顫盡早使用AED或除顫儀,提高心室顫動患者生存率高級心血管生命支持(ACLS)高級氣道管理氣管插管是金標(biāo)準(zhǔn),確保氣道開放和有效通氣。喉罩、氣管導(dǎo)管等備選方案。插管后需確認(rèn)位置并固定牢靠。藥物應(yīng)用腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù);胺碘酮用于室顫/室速;阿托品用于心動過緩。建立靜脈通道,首選外周靜脈。循環(huán)支持持續(xù)高質(zhì)量胸外按壓,監(jiān)測血流動力學(xué),必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物維持血壓和器官灌注。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與護(hù)理重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識狀態(tài)評估瞳孔反應(yīng)肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)測循環(huán)呼吸支持血壓、心率監(jiān)控血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣管理液體復(fù)蘇并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)溫度管理血糖控制預(yù)防感染早期康復(fù)單人徒手心肺復(fù)蘇操作演示1現(xiàn)場安全評估確保施救環(huán)境安全,評估患者反應(yīng)性,大聲呼叫并輕拍肩部2啟動急救系統(tǒng)呼叫幫助,撥打急救電話,獲取AED設(shè)備310秒判斷心跳檢查頸動脈搏動,同時(shí)觀察呼吸,10秒內(nèi)完成判斷4開始胸外按壓雙手重疊,掌根置于胸骨下半部,垂直用力,深度5-6cm,頻率100-120次/分5開放氣道通氣30次按壓后,仰頭舉頦開放氣道,進(jìn)行2次人工呼吸,每次1秒6持續(xù)CPR循環(huán)按30:2比例持續(xù)進(jìn)行,每2分鐘評估一次,直至AED到達(dá)或患者恢復(fù)自主呼吸心跳關(guān)鍵要點(diǎn):高質(zhì)量CPR是成功復(fù)蘇的基礎(chǔ)。按壓要"用力、快速、充分回彈",盡量減少中斷時(shí)間,避免過度通氣。每次按壓釋放時(shí)掌根不離開胸壁,保證按壓連續(xù)性。急救設(shè)備常用急救儀器的認(rèn)識與使用口咽通氣管用于維持無意識患者氣道開放。選擇合適型號,測量從嘴角到耳垂的距離。插入時(shí)弧度向上,至軟腭后旋轉(zhuǎn)180度。簡易呼吸氣囊提供正壓通氣。一手固定面罩確保密閉,另一手?jǐn)D壓氣囊。成人每次潮氣量500-600ml,每分鐘10-12次。心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧、呼吸。正確放置電極片,設(shè)置報(bào)警參數(shù),及時(shí)識別異常波形。除顫儀用于終止室顫和室速。電極板正確放置,確保無人接觸患者,按下放電按鈕。成人初始能量200J雙相波。輸液泵與微量注射泵的應(yīng)用設(shè)備設(shè)置與操作輸液泵使用:核對醫(yī)囑,準(zhǔn)備藥液安裝輸液器,排氣設(shè)置輸液速度和總量啟動泵,觀察滴速定時(shí)巡視,記錄輸液量微量注射泵特點(diǎn):精確控制藥物輸注速度,常用于血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。劑量單位可設(shè)置為ml/h或μg/kg/min。報(bào)警處理與安全監(jiān)控常見報(bào)警氣泡報(bào)警:檢查管路有無漏氣阻塞報(bào)警:檢查穿刺部位和管路即將輸完:及時(shí)更換藥液電池低電量:連接電源護(hù)理監(jiān)控要點(diǎn)每小時(shí)巡視,核對輸液速度觀察穿刺部位有無滲液監(jiān)測患者反應(yīng)和生命體征及時(shí)記錄輸液量和藥物劑量防止管路扭曲、脫落傷口止血與包扎技術(shù)指壓止血法用于動脈出血的臨時(shí)止血。用手指或手掌壓迫出血?jiǎng)用}近心端,使血管閉合止血。常用壓迫點(diǎn):顳淺動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。止血帶使用用于四肢大出血。上止血帶于傷口近心端,寬度≥5cm,松緊適度,以遠(yuǎn)端動脈搏動消失為準(zhǔn)。標(biāo)注上帶時(shí)間,每60-90分鐘放松1-2分鐘。加壓包扎止血適用于小動脈、靜脈和毛細(xì)血管出血。無菌敷料覆蓋傷口,用繃帶適度加壓包扎。觀察遠(yuǎn)端血運(yùn),防止包扎過緊。常用包扎方法演示一字包扎法適用于肢體較粗部位?？噹Лh(huán)形纏繞,每圈壓蓋前一圈1/3-1/2,包扎牢固平整蛇行包扎法用于固定夾板?？噹С?8"字或螺旋形上下往返纏繞,松緊適度,不影響血液循環(huán)8字包扎法適用于關(guān)節(jié)部位?？噹Ы徊娉?8"字形,既能固定敷料,又不妨礙關(guān)節(jié)活動回返包扎法適用于頭頂、手指、殘端等部位。繃帶來回反折覆蓋,最后環(huán)形固定氣道管理氣道管理技術(shù)氣管插管護(hù)理適應(yīng)癥:意識障礙無法自主維護(hù)氣道、呼吸衰竭需機(jī)械通氣、氣道保護(hù)、手術(shù)麻醉需要等。護(hù)理流程:插管前:準(zhǔn)備物品,評估患者,吸氧去氮插管中:協(xié)助體位,監(jiān)測生命體征,吸凈分泌物插管后:確認(rèn)位置(聽診、胸片、呼氣末CO?),固定導(dǎo)管,標(biāo)記刻度持續(xù)護(hù)理:保持氣道濕化,定時(shí)翻身拍背,口腔護(hù)理2次/日,監(jiān)測氣囊壓力25-30cmH?O氣管切開護(hù)理適應(yīng)癥:長期機(jī)械通氣、上氣道梗阻、氣管插管困難、呼吸道分泌物多需反復(fù)吸痰。護(hù)理要點(diǎn):保持切口清潔干燥,每日更換敷料固定帶松緊適宜,可容納1-2指氣囊壓力監(jiān)測,防止壓力性損傷濕化充分,防止痰痂形成定時(shí)吸痰,無菌操作內(nèi)套管每日清洗消毒2-3次其他氣道技術(shù):喉罩通氣用于短期氣道管理;環(huán)甲膜穿刺用于緊急情況下無法建立氣道時(shí)的救命措施。機(jī)械通氣護(hù)理通氣參數(shù)管理常用參數(shù):潮氣量6-8ml/kg,呼吸頻率12-20次/分,FiO?根據(jù)血氧調(diào)節(jié),PEEP5-10cmH?O。根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整。病情監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、呼吸形態(tài)、人機(jī)同步性。每2-4小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?評估通氣效果。氣道管理保持氣道濕化,溫度32-35℃,濕度100%。定時(shí)吸痰,評估痰液性狀和量。防止氣道壓力過高導(dǎo)致氣壓傷。報(bào)警處理高壓報(bào)警:檢查痰液、患者對抗、管路阻塞。低壓報(bào)警:檢查管路連接、氣囊漏氣。低分鐘通氣量:評估自主呼吸。并發(fā)癥預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):嚴(yán)格無菌操作,床頭抬高30-45度,口腔護(hù)理,監(jiān)測氣囊壓力,盡早脫機(jī)。氣壓傷:避免氣道壓力過高,使用肺保護(hù)性通氣策略。血流動力學(xué)影響:正壓通氣可能影響靜脈回流,監(jiān)測血壓,必要時(shí)補(bǔ)液。呼吸機(jī)常規(guī)使用技術(shù)呼吸機(jī)模式選擇1容量控制通氣(VCV)設(shè)定潮氣量和呼吸頻率,適用于肺順應(yīng)性穩(wěn)定的患者2壓力控制通氣(PCV)設(shè)定吸氣壓力和時(shí)間,適用于肺順應(yīng)性差、氣道壓力高的患者3同步間歇指令通氣(SIMV)指令通氣與自主呼吸結(jié)合,利于脫機(jī)過渡4壓力支持通氣(PSV)輔助自主呼吸,減少呼吸功,常用于脫機(jī)管路維護(hù)與肺損傷預(yù)防管路管理:每日更換濕化罐無菌水及時(shí)傾倒管路積水,防止返流檢查管路連接,防止漏氣保持管路溫度,防止冷凝水過多肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量通氣6-8ml/kg(理想體重)限制平臺壓≤30cmH?O適當(dāng)PEEP,防止肺泡萎陷允許性高碳酸血癥(pH≥7.25)避免高氧暴露,目標(biāo)SpO?92-96%除顫技術(shù)心臟電除顫與電復(fù)律技術(shù)適應(yīng)癥判斷除顫:用于心室顫動(VF)和無脈性室性心動過速(VT),需緊急實(shí)施。電復(fù)律:用于有脈性室速、房顫、房撲等快速性心律失常,可擇期實(shí)施。設(shè)備準(zhǔn)備檢查除顫儀電池電量,準(zhǔn)備導(dǎo)電糊或除顫電極片。成人初始能量:雙相波200J,單相波360J。電復(fù)律能量從低劑量開始,逐步遞增。電極放置電極板涂導(dǎo)電糊,一個(gè)置于右胸鎖骨下,一個(gè)置于左乳頭外側(cè)心尖部。確保電極與皮膚充分接觸,用力按壓,壓力≥8kg。安全放電充電完成后,大聲宣布"離開",確認(rèn)無人接觸患者及床體,目視檢查后迅速按下放電按鈕。放電后立即恢復(fù)高質(zhì)量CPR2分鐘。效果評估2分鐘后評估心律,檢查脈搏。如仍為VF/VT,繼續(xù)CPR并準(zhǔn)備下次除顫,能量遞增或保持最大能量。記錄除顫時(shí)間、能量、次數(shù)。安全注意事項(xiàng):①確?；颊咂つw干燥,移除硝酸甘油貼片等②避開起搏器和ICD植入部位③確保充分按壓,減少經(jīng)胸阻抗④氧氣面罩需離開至少1米⑤電復(fù)律前需鎮(zhèn)靜,除顫則無需等待動靜脈穿刺置管技術(shù)中心靜脈置管常用穿刺部位:頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。首選頸內(nèi)靜脈,感染率低,操作相對安全。操作流程:嚴(yán)格無菌操作,局部麻醉Seldinger技術(shù):穿刺針進(jìn)針→置入導(dǎo)絲→擴(kuò)皮→置入導(dǎo)管→固定抽吸回血確認(rèn)位置X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置(上腔靜脈入右心房處)無菌透明敷料固定并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染嚴(yán)格手衛(wèi)生,無菌操作,每日評估穿刺點(diǎn),無菌換藥,盡早拔除不必要的導(dǎo)管。感染率:股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈。氣胸多見于鎖骨下靜脈穿刺。術(shù)后監(jiān)測呼吸,必要時(shí)胸片檢查。出現(xiàn)呼吸困難、氣管偏移時(shí)立即報(bào)告,準(zhǔn)備胸腔穿刺減壓。導(dǎo)管堵塞與脫落定時(shí)沖管,保持導(dǎo)管通暢。妥善固定,防止?fàn)坷?。?biāo)記導(dǎo)管外露長度,每班交接,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。動脈置管:常用于橈動脈、足背動脈,用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測和反復(fù)采血。Allen試驗(yàn)評估側(cè)支循環(huán),護(hù)理要點(diǎn)包括保持管路通暢、防止血栓形成、監(jiān)測遠(yuǎn)端血運(yùn)。血液凈化連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理血液凈化技術(shù)種類CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)血液透析(HD)血液灌流(HP)血漿置換(PE)適應(yīng)癥急性腎損傷/腎衰竭嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂藥物/毒物中毒多器官功能障礙護(hù)理監(jiān)測生命體征每小時(shí)監(jiān)測出入量精確記錄血管通路觀察抗凝管理治療中護(hù)理要點(diǎn)1建立血管通路首選股靜脈或頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管,確保血流量200-300ml/min2抗凝管理常用肝素或枸櫞酸抗凝,監(jiān)測凝血功能,調(diào)整劑量,預(yù)防出血和管路凝血3液體平衡精確記錄入量(輸液、透析液)和出量(超濾液、尿量),維持目標(biāo)液體平衡4機(jī)器監(jiān)控監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓、血流速度,及時(shí)處理報(bào)警,防止管路凝血和空氣栓塞并發(fā)癥管理低血壓:最常見并發(fā)癥。調(diào)整超濾速率,適當(dāng)補(bǔ)液,使用血管活性藥物。電解質(zhì)紊亂:定期監(jiān)測電解質(zhì),調(diào)整透析液成分,糾正低鉀、低鈣、低鎂。出血:監(jiān)測凝血功能,觀察穿刺點(diǎn)、消化道、顱內(nèi)出血征象,調(diào)整抗凝劑量。感染:無菌操作,導(dǎo)管維護(hù),監(jiān)測體溫和感染指標(biāo),必要時(shí)送檢血培養(yǎng)。失衡綜合征:首次透析或嚴(yán)重尿毒癥患者易發(fā)生,表現(xiàn)為頭痛、惡心、意識障礙,減慢透析速度。多器官功能障礙綜合征(MODS)護(hù)理MODS是危重癥患者常見并發(fā)癥,病死率極高。及時(shí)識別、早期干預(yù)和精細(xì)化護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù),有創(chuàng)血壓監(jiān)測,評估心輸出量和組織灌注。維持MAP≥65mmHg,使用血管活性藥物,監(jiān)測乳酸、尿量等灌注指標(biāo)。呼吸系統(tǒng)支持氧療或機(jī)械通氣,維持SpO?92-96%。肺保護(hù)性通氣策略,預(yù)防VAP,監(jiān)測呼吸功能,評估脫機(jī)時(shí)機(jī)。腎功能維護(hù)監(jiān)測尿量、肌酐、尿素氮,維持液體平衡。急性腎損傷時(shí)及時(shí)啟動CRRT,避免腎毒性藥物。肝功能保護(hù)監(jiān)測肝酶、膽紅素、凝血功能,評估肝性腦病。合理營養(yǎng)支持,避免肝毒性藥物,預(yù)防消化道出血。神經(jīng)系統(tǒng)評估GCS評分,瞳孔反應(yīng),肢體活動。預(yù)防顱內(nèi)高壓,控制癲癇發(fā)作,早期康復(fù)訓(xùn)練。凝血功能管理監(jiān)測血小板、凝血指標(biāo),識別DIC。輸注血制品,糾正凝血異常,預(yù)防出血和血栓。早期預(yù)警:使用SOFA或APACHE評分系統(tǒng)動態(tài)評估器官功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。關(guān)注"黃金6小時(shí)",早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)可顯著降低病死率。感染控制危重癥患者感染控制ICU感染預(yù)防措施ICU患者免疫力低下,侵入性操作多,是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)域。感染控制是降低病死率、縮短住院時(shí)間的關(guān)鍵。01手衛(wèi)生最重要的感染預(yù)防措施。接觸患者前后、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后均需洗手或手消毒02隔離措施根據(jù)病原體傳播途徑采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離。合理使用個(gè)人防護(hù)裝備03環(huán)境管理病房每日消毒,終末消毒徹底?？諝鈨艋?定期空氣培養(yǎng)。醫(yī)療廢物分類處理04導(dǎo)管管理每日評估導(dǎo)管必要性,盡早拔除。嚴(yán)格無菌操作,規(guī)范換藥,監(jiān)測感染征象無菌技術(shù)操作規(guī)范無菌操作原則:環(huán)境清潔,操作臺面消毒戴無菌手套前手消毒無菌物品與非無菌物品分開放置無菌包打開后4小時(shí)內(nèi)使用無菌持物鉗浸泡液面以上不可接觸無菌區(qū)域不可跨越,1m內(nèi)不可交談重點(diǎn)預(yù)防:呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP):床頭抬高,口腔護(hù)理,密閉式吸痰導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI):無菌置管,透明敷料,每日評估導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI):盡早拔除,會陰護(hù)理,保持引流通暢危重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持優(yōu)先選擇:胃腸功能允許時(shí)應(yīng)首選EN,維持腸道屏障功能,降低感染率,更符合生理。途徑:鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。重癥患者推薦鼻腸管或空腸營養(yǎng)。實(shí)施要點(diǎn):①評估胃腸功能,聽診腸鳴音②早期啟動(24-48小時(shí)內(nèi))③由低濃度、小劑量開始,逐步遞增④床頭抬高30-45度⑤監(jiān)測胃殘余量,>200ml需暫停⑥預(yù)防誤吸、腹瀉、便秘腸外營養(yǎng)(PN)支持適應(yīng)癥:胃腸功能衰竭、腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、胰腺炎急性期等無法耐受EN時(shí)。成分:氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素。根據(jù)能量需求和代謝狀態(tài)調(diào)整配方。護(hù)理要點(diǎn):①中心靜脈置管輸注②嚴(yán)格無菌配制和輸注③輸注速度控制,避免代謝紊亂④監(jiān)測血糖、肝腎功能、電解質(zhì)⑤預(yù)防輸液反應(yīng)和感染⑥記錄輸入量,評估營養(yǎng)效果營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理再喂養(yǎng)綜合征長期營養(yǎng)不良患者突然大量營養(yǎng)支持后,出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥。預(yù)防:營養(yǎng)支持從低量開始,監(jiān)測電解質(zhì),及時(shí)補(bǔ)充。高血糖應(yīng)激狀態(tài)下胰島素抵抗,PN中葡萄糖含量高。控制目標(biāo)6.1-10.0mmol/L,使用胰島素泵持續(xù)輸注。肝功能損害長期PN可致脂肪肝、膽汁淤積。定期監(jiān)測肝功能,調(diào)整營養(yǎng)配方,盡早轉(zhuǎn)為EN。環(huán)境損傷環(huán)境及理化因素?fù)p傷護(hù)理中暑分類:熱痙攣、熱衰竭、熱射病(最嚴(yán)重,病死率高)。護(hù)理:①迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處②快速降溫:冰水擦浴、冰袋、冰毯,30分鐘內(nèi)降至38.5℃③補(bǔ)液糾正脫水和電解質(zhì)紊亂④監(jiān)測體溫、意識、尿量⑤重癥患者ICU監(jiān)護(hù),防治MODS淹溺現(xiàn)場急救:①立即脫離水源②清除口鼻異物,開放氣道③無呼吸心跳立即CPR④不浪費(fèi)時(shí)間控水。護(hù)理:①保暖,預(yù)防低體溫②氧療或機(jī)械通氣,糾正缺氧③監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)④預(yù)防肺水腫、ARDS、感染⑤神經(jīng)系統(tǒng)評估,防治腦水腫電擊傷脫離電源:切斷電源或用絕緣物挑開電線,施救者確保安全。現(xiàn)場處理:心跳呼吸停止立即CPR。護(hù)理:①持續(xù)心電監(jiān)護(hù),警惕心律失常②評估燒傷面積和深度,包括入口和出口③大量補(bǔ)液,維持尿量,預(yù)防腎衰④監(jiān)測肌酶、肌紅蛋白,警惕橫紋肌溶解⑤神經(jīng)系統(tǒng)損傷評估轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng):維持生命體征穩(wěn)定,保持氣道通暢,持續(xù)監(jiān)測,備好急救藥品和設(shè)備。頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)者需固定頸椎。記錄現(xiàn)場情況和處理措施,與接收單位充分交接。急性中毒患者護(hù)理常見中毒類型及表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒毒蕈堿樣癥狀(多汗、流涎、瞳孔縮小)、煙堿樣癥狀(肌肉震顫)、中樞神經(jīng)癥狀(意識障礙、呼吸抑制)一氧化碳中毒頭痛、頭暈、惡心,重癥昏迷、抽搐。皮膚黏膜呈櫻桃紅色,碳氧血紅蛋白升高鎮(zhèn)靜催眠藥中毒意識障礙加深,呼吸循環(huán)抑制,反射減弱或消失酒精中毒興奮期→共濟(jì)失調(diào)期→昏睡期。重癥可致呼吸循環(huán)衰竭急救措施與護(hù)理重點(diǎn)終止毒物吸收脫離接觸,脫去污染衣物,清洗皮膚?？诜卸菊呦次?服毒6小時(shí)內(nèi)),導(dǎo)瀉,使用活性炭吸附使用解毒劑有機(jī)磷:阿托品、氯解磷定;一氧化碳:高壓氧治療;阿片類:納洛酮;重金屬:依地酸鈣鈉促進(jìn)毒物排泄補(bǔ)液利尿,堿化尿液,血液凈化(血液灌流、血液透析)加速毒物清除對癥支持治療維持呼吸循環(huán)功能,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,保護(hù)重要臟器,預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理自殺中毒患者評估心理狀態(tài),防范再次自殺,聯(lián)系精神科會診,家屬支持教育人文關(guān)懷重癥患者心理支持與人文關(guān)懷重癥患者面臨生命威脅、疼痛、侵入性治療、環(huán)境陌生等多重壓力,易出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄等心理問題。人文關(guān)懷是整體護(hù)理的重要組成部分。心理評估與溝通技巧評估工具:使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)等工具進(jìn)行系統(tǒng)評估。溝通技巧:建立信任關(guān)系,態(tài)度真誠溫和主動溝通,傾聽患者訴說通俗易懂解釋病情和治療鼓勵(lì)表達(dá)情緒,給予支持非語言溝通:眼神、肢體語言、觸摸氣管插管患者使用溝通板、手勢環(huán)境改善:控制噪音和光線,保持晝夜節(jié)律,播放輕音樂,允許家屬探視,提供熟悉的物品。家屬支持與團(tuán)隊(duì)協(xié)作家屬支持:及時(shí)溝通病情和治療計(jì)劃解釋ICU環(huán)境和設(shè)備,減輕焦慮鼓勵(lì)參與護(hù)理,如握手、說話提供情緒支持,必要時(shí)心理咨詢協(xié)助做出醫(yī)療決策關(guān)注家屬自身身心健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作:醫(yī)護(hù)協(xié)作,制定個(gè)體化治療方案多學(xué)科會診(MDT),提供全面支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部交流,分享經(jīng)驗(yàn)關(guān)注護(hù)士職業(yè)倦怠和共情疲勞定期培訓(xùn),提升溝通和心理支持技能重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備操作安全1設(shè)備使用前檢查核對設(shè)備型號、功能完好性,檢查電源、管路連接,確認(rèn)報(bào)警功能正常。閱讀使用說明,了解操作流程和注意事項(xiàng)。2參數(shù)設(shè)置與核對根據(jù)醫(yī)囑和患者情況設(shè)置參數(shù),雙人核對,確保準(zhǔn)確無誤。記錄初始參數(shù),作為基線對比。3持續(xù)監(jiān)測與記錄實(shí)時(shí)觀察設(shè)備運(yùn)行狀態(tài),監(jiān)測患者反應(yīng),定時(shí)記錄參數(shù)和調(diào)整情況。發(fā)現(xiàn)異常立即處理并報(bào)告。4報(bào)警處理規(guī)范及時(shí)響應(yīng)報(bào)警,分析原因(真性報(bào)警vs假性報(bào)警),采取相應(yīng)措施。禁止隨意關(guān)閉報(bào)警或調(diào)高報(bào)警閾值。5日常維護(hù)保養(yǎng)使用后清潔消毒,檢查耗材更換,定期保養(yǎng)和校準(zhǔn)。建立設(shè)備檔案,記錄使用和維修情況。6應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備熟悉設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案,備用設(shè)備準(zhǔn)備,手動操作技能培訓(xùn)。停電、斷網(wǎng)等突發(fā)情況處理流程。護(hù)理人員安全操作規(guī)范①定期培訓(xùn),持證上崗②嚴(yán)格遵守操作規(guī)程③正確使用個(gè)人防護(hù)裝備④注意電氣安全,防止漏電⑤避免管路纏繞、牽拉⑥交接班仔細(xì)核對設(shè)備狀態(tài)⑦及時(shí)報(bào)告和處理異常情況⑧建立設(shè)備使用不良事件報(bào)告制度患者轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)安全搬運(yùn)技巧院內(nèi)搬運(yùn)原則:至少3-4人協(xié)作,明確分工一人指揮,統(tǒng)一口令"1-2-3"保持脊柱中立位,避免扭曲頸椎損傷者使用頸托固定骨折患者先固定再搬運(yùn)常用搬運(yùn)方法:平車搬運(yùn):適合大多數(shù)患者,頭部在前擔(dān)架搬運(yùn):樓梯或不平路面三人搬運(yùn)法:床到車轉(zhuǎn)運(yùn)單人搬運(yùn)法:僅用于緊急情況搬運(yùn)過程中保持各管路通暢,避免脫落、扭曲、牽拉。轉(zhuǎn)運(yùn)中的生命體征監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備:評估患者病情,判斷轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定生命體征,必要時(shí)延遲轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣備齊急救藥品和器械與接收科室溝通,規(guī)劃路線轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測:持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測觀察意識、瞳孔、呼吸檢查管路位置和通暢性記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和病情變化隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對突發(fā)情況轉(zhuǎn)運(yùn)后交接:詳細(xì)交接病情、治療、特殊注意事項(xiàng),確認(rèn)設(shè)備和物品,記錄轉(zhuǎn)運(yùn)情況?？蒲袑?shí)踐重癥護(hù)理中的科研與循證實(shí)踐護(hù)理質(zhì)量控制建立質(zhì)控指標(biāo)體系:VAP發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率等。定期數(shù)據(jù)分析,找出問題,制定改進(jìn)措施。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用PDCA循環(huán)、品管圈等質(zhì)量管理工具。開展護(hù)理查房、病例討論,分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)建議。循證護(hù)理實(shí)踐基于最佳證據(jù)制定護(hù)理方案。查詢文獻(xiàn),評價(jià)證據(jù)質(zhì)量,結(jié)合臨床情境和患者偏好,實(shí)施循證護(hù)理。新技術(shù)新方法的臨床應(yīng)用案例超聲引導(dǎo)穿刺提高中心靜脈置管、動脈穿刺成功率,減少并發(fā)癥。實(shí)時(shí)可視化,更精準(zhǔn)安全。體外膜肺氧合(ECMO)用于嚴(yán)重呼吸或循環(huán)衰竭。護(hù)理重點(diǎn):抗凝管理、管路監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程查房。專家指導(dǎo)基層重癥救治,優(yōu)化資源配置,提高救治水平。鼓勵(lì)護(hù)理人員參與科研項(xiàng)目,撰寫論文,參加學(xué)術(shù)會議。將科研成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐,不斷提升護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平。經(jīng)典案例典型急危重癥護(hù)理案例分享多學(xué)科協(xié)作救治ARDS患者成功案例患者,男性,45歲,因重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)入ICU。SpO?下降至75%,呼吸窘迫明顯。1Day1:緊急氣管插管快速評估,緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣。肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量6ml/kg,PEEP10cmH?O。俯臥位通氣16小時(shí)/天。2Day2-5:多學(xué)科協(xié)作呼吸科、感染科、營養(yǎng)科聯(lián)合會診。調(diào)整抗生素方案,啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理:精細(xì)化呼吸道管理,每2小時(shí)翻身,俯臥位護(hù)理,預(yù)防壓瘡。3Day6-10:病情好轉(zhuǎn)SpO?逐步改善至95%,X線示肺部陰影吸收。降低PEEP和FiO?,逐步脫離呼吸機(jī)支持。加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練,主動活動肢體。4Day11:成功脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)通過,成功拔除氣管插管。轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。隨訪3個(gè)月,肺功能基本恢復(fù)。護(hù)理操作中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)解析關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)1:早期識別與快速反應(yīng)入院時(shí)護(hù)士敏銳識別病情危重,立即啟動危重癥救治流程,為搶救贏得時(shí)間。關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)2:俯臥位通氣護(hù)理俯臥位可改善ARDS患者氧合,但操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作,5人協(xié)同翻身,保護(hù)管路,預(yù)防壓瘡和神經(jīng)損傷。關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)3:個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃根據(jù)患者病情動態(tài)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn),從急性期生命支持到恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練,護(hù)理計(jì)劃貫穿始終