急診報(bào)銷申請(qǐng)書申請(qǐng)書一：

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：

在生命的長(zhǎng)河中，健康始終是我們最寶貴的財(cái)富。然而，意外與疾病如同突如其來的風(fēng)暴，隨時(shí)可能侵襲我們平靜的生活。近期，我因突發(fā)急癥被緊急送至貴院急診科接受治療，經(jīng)過一段時(shí)間的精心救治，病情已基本穩(wěn)定。然而，高昂的醫(yī)療費(fèi)用給我及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此，我懷著誠(chéng)摯的心情，鄭重地向貴院提交這份急診報(bào)銷申請(qǐng)書，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門能夠體諒我的實(shí)際困難，給予一定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，幫助我渡過難關(guān)。

###一、申請(qǐng)內(nèi)容

我申請(qǐng)貴院對(duì)我在急診期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。具體包括但不限于門診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等所有與治療相關(guān)的費(fèi)用。根據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)療保障政策及貴院的報(bào)銷規(guī)定，我希望能獲得一定的報(bào)銷比例或金額，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

###二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

####1.疾病突發(fā)，情況緊急

我的此次疾病并非源于自身的不注意或不良生活習(xí)慣，而是突發(fā)性的健康危機(jī)。在疾病發(fā)作前，我始終保持良好的生活習(xí)慣，定期進(jìn)行體檢，并未有任何預(yù)兆。然而，就在一個(gè)普通的的工作日，我突然感到身體劇烈疼痛，伴隨惡心、嘔吐等癥狀，隨即失去了意識(shí)。被同事緊急送往貴院急診科后，經(jīng)過醫(yī)生的初步診斷，我被診斷為[具體疾病名稱]，病情較為嚴(yán)重，需要立即進(jìn)行手術(shù)及后續(xù)的綜合治療。

####2.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，家庭困難

作為一名[職業(yè)或身份]，我始終以工作為重，努力為家庭創(chuàng)造更好的生活條件。然而，這次突如其來的疾病不僅讓我承受了巨大的身體痛苦，也給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我的家庭并不富裕，父母年事已高，需要定期治療和照顧，妻子也正在懷孕期間，本應(yīng)得到更多的關(guān)懷和照顧。而此次疾病的治療費(fèi)用，據(jù)初步估算，高達(dá)[具體金額]元，這對(duì)于我的家庭來說無疑是一筆巨大的開銷。

####3.醫(yī)療保障不足，求助無門

盡管我按照規(guī)定參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但目前的醫(yī)保政策對(duì)于急診費(fèi)用的報(bào)銷比例仍然有限，且需要個(gè)人承擔(dān)相當(dāng)一部分自付費(fèi)用。此外，由于我的收入水平并不高，家庭經(jīng)濟(jì)狀況本就捉襟見肘，此次疾病的治療費(fèi)用已經(jīng)讓我無力承擔(dān)。我多次嘗試向單位申請(qǐng)困難補(bǔ)助，但單位的規(guī)定較為嚴(yán)格，需要提供詳細(xì)的收入證明和醫(yī)療證明，且審批流程較為繁瑣，短時(shí)間內(nèi)難以獲得批準(zhǔn)。在此情況下，我不得不向貴院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒我的實(shí)際困難，給予一定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持。

####4.認(rèn)識(shí)到健康的重要性，決心康復(fù)

###三、決心和要求

####1.決心康復(fù)，重返崗位

我深知，只有盡快康復(fù)，才能繼續(xù)為家庭和工作貢獻(xiàn)力量。因此，我決心在貴院的繼續(xù)治療下，積極配合醫(yī)生的治療方案，認(rèn)真進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康，重返工作崗位。我將以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，以頑強(qiáng)的意志戰(zhàn)勝病魔，不負(fù)家庭和社會(huì)的期望。

####2.要求報(bào)銷，減輕負(fù)擔(dān)

在此次疾病的治療過程中，我始終積極配合醫(yī)院的治療方案，但高昂的醫(yī)療費(fèi)用仍然讓我感到力不從心。因此，我懇請(qǐng)貴院能夠體諒我的實(shí)際困難，對(duì)我此次急診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的報(bào)銷支持。我希望能獲得[具體報(bào)銷比例或金額]的報(bào)銷，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，讓我能夠更加安心地進(jìn)行康復(fù)治療。

####3.承諾配合，遵守規(guī)定

我承諾，在獲得貴院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持后，我將嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)定的使用，絕不浪費(fèi)每一分錢，將每一分錢都用在治療上。同時(shí)，我也將積極配合醫(yī)院的各項(xiàng)治療措施，認(rèn)真遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，為醫(yī)院的康復(fù)工作貢獻(xiàn)自己的力量。

###四、結(jié)尾

此致

敬禮

請(qǐng)組織考驗(yàn)

請(qǐng)審查

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

落款：

申請(qǐng)人：[姓名]（單位蓋章）

年月日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人姓名：李明

性別：男

出生年月：1990年5月12日

身份證號(hào)碼/p>

家庭住址：北京市朝陽(yáng)區(qū)建國(guó)路88號(hào)

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京市建筑工程有限公司

職務(wù)：項(xiàng)目工程師

入職時(shí)間：2015年6月1日

所在部門：技術(shù)部

緊急聯(lián)系人：李華（妻子）

緊急聯(lián)系人電話/p>

家庭經(jīng)濟(jì)狀況：家庭共有四人，申請(qǐng)人本人、妻子李華、父母李建國(guó)和李秀蘭。父母均已退休，靠養(yǎng)老金生活，經(jīng)濟(jì)來源有限。妻子李華無固定工作，在家照顧孩子并從事部分零散工作，收入不穩(wěn)定。申請(qǐng)人是家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源，月收入約8000元人民幣，承擔(dān)著家庭的主要開銷和父母的醫(yī)療費(fèi)用。家庭整體經(jīng)濟(jì)狀況較為拮據(jù)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人于2023年10月25日因突發(fā)急性闌尾炎，在北京市XX醫(yī)院急診科接受緊急手術(shù)治療，并進(jìn)行了為期三天的住院觀察和治療。本次急診及住院期間產(chǎn)生了共計(jì)人民幣35,680.50元的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)療保障政策及北京市醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，本人已通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了一部分費(fèi)用，但個(gè)人自付部分仍高達(dá)人民幣18,945.30元。鑒于本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況特殊，無力承擔(dān)如此巨大的醫(yī)療費(fèi)用，特向貴院申請(qǐng)急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷援助，懇請(qǐng)貴院能夠體諒本人的實(shí)際困難，對(duì)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)比例的減免或報(bào)銷，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助本人早日康復(fù)并重返工作崗位。

三、事實(shí)與理由

（一）疾病突發(fā)，情況緊急

2023年10月25日凌晨3時(shí)，本人突然感到右下腹持續(xù)性劇烈疼痛，呈陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐等癥狀。起初本人以為只是普通腸胃不適，試圖通過服用非處方藥物緩解，但癥狀并未得到改善，反而逐漸加重。凌晨5時(shí)，疼痛難忍，且出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，體溫高達(dá)38.5攝氏度。在家人的催促下，本人強(qiáng)忍著疼痛驅(qū)車前往北京市XX醫(yī)院急診科。

到達(dá)醫(yī)院后，急診科醫(yī)生迅速對(duì)本人進(jìn)行了初步診斷和緊急處理。通過體格檢查、血常規(guī)化驗(yàn)及B超檢查，醫(yī)生診斷為急性化膿性闌尾炎，并伴有盆腔少量積液。病情緊急，立即收入院準(zhǔn)備手術(shù)治療。手術(shù)于當(dāng)日早晨9時(shí)進(jìn)行，手術(shù)名稱為“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后本人轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行觀察和治療。住院期間，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)針對(duì)本人的病情進(jìn)行了系統(tǒng)的治療，包括抗生素使用、炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)、傷口換藥等常規(guī)治療措施。經(jīng)過三天的精心治療，本人病情逐漸穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常，傷口愈合良好，于10月28日出院。

（二）醫(yī)療費(fèi)用高昂，超出家庭承受能力

本次急診及住院治療期間，總共產(chǎn)生了人民幣35,680.50元的醫(yī)療費(fèi)用。該費(fèi)用明細(xì)包括：

1.急診費(fèi)用：人民幣5,200.00元，其中門診掛號(hào)費(fèi)50.00元，急診診療費(fèi)300.00元，各項(xiàng)檢查費(fèi)（B超、血常規(guī)等）1,800.00元，急診藥房藥品費(fèi)2,950.00元。

2.住院費(fèi)用：人民幣30,480.50元，其中住院床位費(fèi)8,000.00元，手術(shù)費(fèi)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）10,000.00元，麻醉費(fèi)3,000.00元，術(shù)后用藥費(fèi)（抗生素、消炎藥等）10,000.00元，檢查檢驗(yàn)費(fèi)（術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等）1,480.50元。

根據(jù)本人所繳納的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二檔，本次醫(yī)療費(fèi)用中符合報(bào)銷范圍的部分，經(jīng)醫(yī)保中心結(jié)算后，本人已通過醫(yī)院醫(yī)保辦報(bào)銷人民幣16,735.20元。然而，個(gè)人仍需承擔(dān)人民幣18,945.30元的自付費(fèi)用。該自付費(fèi)用包括：

1.急診自付部分：人民幣3,950.00元（其中個(gè)人賬戶支付5,200.00元中的2,000.00元，剩余1,950.00元按10%自付）。

2.住院自付部分：人民幣15,000.00元（其中床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等按照規(guī)定個(gè)人自付比例計(jì)算后合計(jì)15,000.00元）。

（三）家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難，無力承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)

如申請(qǐng)人基本信息所述，本人家庭共有四人，經(jīng)濟(jì)來源主要依靠本人工資及妻子部分零散收入。本人月收入人民幣8000元，扣除個(gè)人所得稅、社保個(gè)人部分及日常家庭開銷后，每月可支配收入約為5000元。家庭每月固定支出包括：

1.父母養(yǎng)老金：每人每月1500元，共計(jì)3000元。

2.房屋貸款：每月2000元。

3.借款利息：因之前購(gòu)買汽車及裝修房屋，尚有銀行貸款余額，每月需支付利息1000元。

4.家庭日常開銷：每月約2000元（包括食物、水電、交通、通訊等）。

5.妻子收入：妻子無固定工作，每月通過做兼職可獲得收入約1500元，但收入不穩(wěn)定。

綜合以上因素，本人家庭每月總收入約為6500元，但每月固定支出已達(dá)到7300元，尚存在負(fù)現(xiàn)金流700元。在扣除所有固定支出后，幾乎無余錢用于儲(chǔ)蓄或其他應(yīng)急情況。此次突發(fā)疾病，不僅讓本人承受了巨大的身體痛苦，更讓本就緊張的財(cái)務(wù)狀況雪上加霜。35,680.50元的總醫(yī)療費(fèi)用中，18,945.30元的自付部分對(duì)于家庭而言無異于天文數(shù)字，幾乎耗盡了家庭的全部積蓄，并導(dǎo)致家庭負(fù)債累累。

（四）個(gè)人努力工作，渴望早日康復(fù)重返崗位

本人自2015年6月1日入職以來，始終以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待工作，積極參與項(xiàng)目施工管理，多次獲得公司嘉獎(jiǎng)。在本次疾病發(fā)生前，本人正處于負(fù)責(zé)公司重點(diǎn)工程項(xiàng)目的關(guān)鍵階段，工作壓力較大，但本人始終保持著高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神。此次疾病的發(fā)生，不僅讓本人無法繼續(xù)工作，也給項(xiàng)目進(jìn)度帶來了一定影響。

本人深知健康的重要性，也明白工作是家庭經(jīng)濟(jì)來源的保障。在病情允許的情況下，本人已開始積極配合醫(yī)院的治療方案，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，并計(jì)劃在身體完全恢復(fù)后立即返回工作崗位，繼續(xù)為公司的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。然而，如果沒有貴院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷援助，本人將無法承擔(dān)后續(xù)的康復(fù)費(fèi)用及可能的二次復(fù)查費(fèi)用，康復(fù)進(jìn)程可能會(huì)受到嚴(yán)重影響，重返工作崗位的時(shí)間也會(huì)大大延長(zhǎng)。

（五）懇請(qǐng)醫(yī)院給予醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷援助

本人承諾，在獲得貴院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持后，將嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定，合理使用每一分錢，將報(bào)銷款項(xiàng)全部用于支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，本人也將積極配合醫(yī)院的各項(xiàng)治療措施，認(rèn)真遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，為醫(yī)院的康復(fù)工作貢獻(xiàn)自己的力量。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：李明（單位蓋章）

2023年10月30日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

####申請(qǐng)事項(xiàng)

本人，張偉，系貴院急診科近期一名住院患者。因本人于2023年5月18日凌晨在家中突發(fā)疾病，被家人緊急送往貴院急診科搶救，并經(jīng)診斷后收入院治療。經(jīng)過貴院醫(yī)護(hù)人員的悉心治療和護(hù)理，我的病情現(xiàn)已基本穩(wěn)定，趨于好轉(zhuǎn)。但在本次住院治療期間，我產(chǎn)生了共計(jì)人民幣48,670.00元的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)我所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，醫(yī)保部門已經(jīng)結(jié)算并報(bào)銷了一部分費(fèi)用，但個(gè)人仍需承擔(dān)較大數(shù)額的自付部分，共計(jì)人民幣18,000.00元。鑒于我家庭經(jīng)濟(jì)狀況特殊，收入微薄，難以一次性承擔(dān)如此巨額的醫(yī)療費(fèi)用，特此向貴院及醫(yī)保相關(guān)部門提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)能夠?qū)ξ掖舜巫≡褐委煯a(chǎn)生的自付費(fèi)用給予一定的減免或報(bào)銷照顧，以緩解我家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，幫助我順利完成后續(xù)的康復(fù)治療，早日恢復(fù)健康。

####申請(qǐng)理由

1.**疾病突發(fā)，病情危重，治療費(fèi)用高昂**

我于2023年5月18日凌晨3時(shí)許，在家中突然感到劇烈頭痛，伴隨惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀，隨后意識(shí)逐漸模糊，幾近喪失。家人發(fā)現(xiàn)情況緊急，立即撥打了急救電話，并將我送往貴院急診科。到達(dá)急診科后，醫(yī)護(hù)人員迅速對(duì)我進(jìn)行了緊急救治，包括測(cè)血壓、吸氧、建立靜脈通路等。通過緊急檢查，包括頭顱CT、血液生化檢查等，診斷為“腦出血”，且出血量較大，病情十分危急，需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。

隨后，我被緊急送入手術(shù)室，接受了“腦出血緊急清除術(shù)”手術(shù)。手術(shù)過程持續(xù)約4個(gè)小時(shí)，術(shù)后我轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切觀察和進(jìn)一步治療。在住院期間，我接受了嚴(yán)格的醫(yī)療護(hù)理，包括但不限于：持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征、使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。經(jīng)過近一個(gè)月的精心治療和護(hù)理，我的病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，肢體活動(dòng)能力有所恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

本次住院治療期間，貴院為我提供了全面、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生了以下醫(yī)療費(fèi)用：

*急診費(fèi)用：人民幣5,000.00元，包括門診掛號(hào)費(fèi)、急診診療費(fèi)、各項(xiàng)緊急檢查費(fèi)（頭顱CT、血常規(guī)、生化全套等）、急救藥品費(fèi)等。

*住院費(fèi)用：人民幣43,670.00元，包括住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（腦出血緊急清除術(shù)）、麻醉費(fèi)、術(shù)后用藥費(fèi)（脫水藥、抗生素、營(yíng)養(yǎng)藥等）、各項(xiàng)復(fù)查檢查費(fèi)（頭顱CT、磁共振等）、康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)等。

上述費(fèi)用總計(jì)人民幣48,670.00元，其中醫(yī)保部門根據(jù)我的醫(yī)保卡記錄及政策規(guī)定，結(jié)算并報(bào)銷了人民幣30,670.00元，報(bào)銷比例為63%。據(jù)此計(jì)算，我個(gè)人仍需承擔(dān)自付費(fèi)用人民幣18,000.00元。

2.**家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難，無力承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用**

我現(xiàn)居住在北京市海淀區(qū)一個(gè)普通的工薪家庭，家庭共有三人，即我本人、我的妻子王芳和我年邁的父母。我妻子王芳從事普通文員工作，月收入約為4,000元人民幣，是我們家庭的主要收入來源之一。我本人由于此次疾病導(dǎo)致部分工作能力下降，短期內(nèi)難以恢復(fù)到原工作狀態(tài)，收入大幅減少。我的父母均已年過六旬，父母均患有慢性疾病，需要長(zhǎng)期服藥治療，每年醫(yī)療費(fèi)用支出就在人民幣5,000元以上。家庭經(jīng)濟(jì)狀況本就十分拮據(jù)，收入僅能滿足基本生活開銷和父母的常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

具體家庭收支情況如下：

*家庭月總收入：約人民幣8,000元（妻子工資4,000元，我原工資4,000元，扣除疾病后目前收入不足2,000元）。

*家庭月固定支出：約人民幣12,000元，包括：

*房屋租金：人民幣3,000元。

*水電煤氣費(fèi)：人民幣500元。

*通訊費(fèi)：人民幣300元。

*食品及日常生活用品：人民幣4,000元。

*父母醫(yī)藥費(fèi)：人民幣1,000元（每月平均）。

*家庭保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣500元。

*其他雜費(fèi)：人民幣3,000元。

在扣除上述固定支出后，家庭每月虧損人民幣4,000元。此次我因病產(chǎn)生人民幣18,000元的自付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于我這個(gè)本就入不敷出的家庭來說，無疑是雪上加霜。如果強(qiáng)行承擔(dān)這筆費(fèi)用，將導(dǎo)致家庭負(fù)債累累，甚至可能需要變賣唯一的老房子來籌集，后果不堪設(shè)想。我的父母年事已高，身體本就虛弱，如果因我治病而導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，甚至失去居住環(huán)境，將無法承受。

3.**積極治療，渴望康復(fù)，重返社會(huì)**

我深知健康對(duì)于個(gè)人和家庭的重要性。此次患病，不僅讓我自身承受了巨大的身體痛苦，也給我的家庭帶來了沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，我并沒有被病魔嚇倒，而是在家人的陪伴和貴院醫(yī)