PAGE門診部規(guī)范醫(yī)保使用制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診部醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本門診部實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于門診部全體工作人員及在門診部接受醫(yī)保服務(wù)的參保患者。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.堅(jiān)持“以患者為中心”，確保醫(yī)保患者享受優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.加強(qiáng)醫(yī)保管理，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效使用。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以門診部主任為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)門診部醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理目標(biāo)和計(jì)劃，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職醫(yī)保管理人員。負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算，醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，醫(yī)保投訴處理等。（三）臨床科室各臨床科室主任為本科室醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理，督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，控制本科室醫(yī)保費(fèi)用。（四）醫(yī)務(wù)人員全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和診療規(guī)范，自覺遵守醫(yī)保制度，為參?；颊咛峁┮?guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理（一）簽訂協(xié)議門診部應(yīng)按照規(guī)定與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后，應(yīng)及時組織全體工作人員學(xué)習(xí)，確保協(xié)議內(nèi)容落實(shí)到位。（二）履行協(xié)議1.嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供醫(yī)保服務(wù)，執(zhí)行醫(yī)保目錄范圍，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用審核、結(jié)算等工作。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（三）協(xié)議變更與解除1.如遇醫(yī)保政策調(diào)整或門診部實(shí)際情況發(fā)生變化，需要變更醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，辦理變更手續(xù)。2.若門診部違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)解除協(xié)議，并依法追究門診部責(zé)任。四、醫(yī)保目錄管理(一)藥品目錄1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先選用目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。2.建立藥品采購管理制度，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，不得采購目錄外藥品用于醫(yī)保報(bào)銷。(二)診療項(xiàng)目目錄1.按照醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄規(guī)定，規(guī)范開展診療服務(wù)，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保支付項(xiàng)目和非醫(yī)保支付項(xiàng)目。2.新增診療項(xiàng)目應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)審核同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。(三)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄1.合理使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的維護(hù)和管理，確保設(shè)施正常運(yùn)行，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。五、醫(yī)保費(fèi)用管理(一)費(fèi)用結(jié)算1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行明細(xì)核算，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。(二)費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對每一筆醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)等，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通核實(shí)，督促整改。對違規(guī)費(fèi)用，不予報(bào)銷，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。(三)費(fèi)用控制1.門診部應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，定期分析醫(yī)保費(fèi)用情況，采取有效措施，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。2.建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用增長異常的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時查找原因，采取針對性措施進(jìn)行整改。六、醫(yī)保診療行為規(guī)范(一)掛號與就診1.嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制掛號制度，確保參?；颊咝畔?zhǔn)確無誤。2.引導(dǎo)參?；颊哒_就診，按照病情合理分診，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊摺?二)診療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和臨床路徑，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得過度醫(yī)療，不得分解住院、掛床住院。2.認(rèn)真書寫病歷，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，確保病歷資料真實(shí)、有效，能夠作為醫(yī)保報(bào)銷的依據(jù)。(三)收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。2.做好收費(fèi)公示，向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單，確?；颊咔宄私馐召M(fèi)情況。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理(一)系統(tǒng)建設(shè)1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，建立完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。(二)數(shù)據(jù)維護(hù)1.及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，確保與醫(yī)保目錄一致。2.做好醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的備份和存儲工作，保存期限按照規(guī)定執(zhí)行。(三)系統(tǒng)使用1.全體工作人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)操作技能，正確使用系統(tǒng)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.不得利用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行違規(guī)操作，如篡改數(shù)據(jù)、虛增費(fèi)用等。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)(一)政策宣傳1.通過多種渠道向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策，如在門診部顯著位置張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳資料、開展咨詢活動等。2.向患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷比例、醫(yī)保目錄等內(nèi)容，提高患者對醫(yī)保政策的知曉度。(二)培訓(xùn)工作1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保診療規(guī)范等。2.新入職工作人員應(yīng)在入職后及時參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保相關(guān)學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。九、醫(yī)保投訴處理(一)投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參?；颊叩耐对V舉報(bào)。2.對收到的投訴舉報(bào)，應(yīng)及時登記，并安排專人進(jìn)行調(diào)查處理。(二)投訴處理1.調(diào)查人員應(yīng)認(rèn)真核實(shí)投訴舉報(bào)內(nèi)容，查閱相關(guān)病歷、收費(fèi)記錄等資料，與當(dāng)事人進(jìn)行溝通了解情況。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行處理。如投訴舉報(bào)屬實(shí)，應(yīng)按照規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果。(三)投訴反饋1.處理投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人，做到事事有回音。2.對投訴舉報(bào)中反映的問題，應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。十、醫(yī)保監(jiān)督檢查(一)內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對門診部醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療行為規(guī)范情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。(二)接受外部監(jiān)