PAGE病歷規(guī)范及管理制度范本一、總則1.目的本病歷規(guī)范及管理制度旨在確保病歷的書寫質(zhì)量、完整性、準確性和保密性，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，促進醫(yī)院管理的規(guī)范化和科學化。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中形成的各種病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當有患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點突出。記錄患者的癥狀、體征、診斷及治療措施等。需要安排急診留觀的患者，應(yīng)當書寫留觀病歷。對需住院治療的患者，應(yīng)當由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院證，并在門（急）診病歷上注明收住的科室、病房和床位。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。輸血記錄是指輸血過程中對輸血情況及患者反應(yīng)的記錄。特殊檢查、特殊治療記錄是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意書后，對特殊檢查、特殊治療的過程及結(jié)果進行的記錄。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。4.電子病歷書寫規(guī)范電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲歸檔、管理、傳輸、復(fù)用等功能。電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。錄入人員應(yīng)當對錄入的電子病歷的準確性負責。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備身份識別、權(quán)限管理、痕跡保留、數(shù)據(jù)加密等功能，以確保電子病歷的安全性和保密性。電子病歷應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，其內(nèi)容應(yīng)當與紙質(zhì)病歷一致。電子病歷應(yīng)當及時打印出紙質(zhì)版本，由醫(yī)師簽名后歸檔保存。三、病歷管理制度1.病歷的建立與收集患者就診時，掛號處應(yīng)當準確錄入患者基本信息，并將掛號信息及時傳遞給相關(guān)科室。門（急）診醫(yī)師應(yīng)當按照病歷書寫規(guī)范及時書寫門（急）診病歷，并將病歷資料整理后交予患者或家屬。患者辦理住院手續(xù)后，病房護士應(yīng)當及時為患者建立住院病歷，并將病歷資料整理歸檔。各科室應(yīng)當指定專人負責病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷資料的完整性和準確性。2.病歷的歸檔與保管病歷應(yīng)當按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，歸檔保存。住院病歷應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)歸檔。病歷應(yīng)當存放在專門的病歷檔案室或檔案柜中，有條件的醫(yī)院應(yīng)當建立電子病歷檔案室，實行電子病歷的集中存儲和管理。病歷檔案室應(yīng)當保持清潔、干燥、通風良好，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般病歷保存期限不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)當長期保存。3.病歷的借閱與復(fù)印醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意，報病案管理部門批準后，方可借閱。借閱病歷應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人?；颊呒捌浼覍佟⒈ｋU機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當填寫復(fù)印申請表，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準后，到病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)當按照規(guī)定收取費用。復(fù)印病歷應(yīng)當提供完整的病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在受理復(fù)印申請后及時提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。4.病歷的質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)當建立病歷質(zhì)量控制組織，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。病歷質(zhì)量控制組織應(yīng)當由醫(yī)院管理人員、醫(yī)療質(zhì)量管理專家、臨床醫(yī)師等組成。病歷質(zhì)量檢查應(yīng)當包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、及時性等方面。檢查結(jié)果應(yīng)當及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并提出改進意見。對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當進行通報批評，并責令其限期整改。對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的科室和醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當采取相應(yīng)的處罰措施。5.病歷的封存與啟封發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定對相關(guān)病歷進行封存。封存病歷應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，并由雙方簽字確認。封存病歷應(yīng)當是原件，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。封存病歷應(yīng)當使用專用的病歷封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。封存病歷應(yīng)當妥善保管，不得隨意啟封。需要啟封病歷的，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，并由雙方簽字確認。啟封病歷應(yīng)當用于醫(yī)療糾紛的處理，不得用于其他用途。四、病歷的審核與修改1.審核流程病歷書寫完成后，應(yīng)當由上級醫(yī)師或科室負責人進行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、邏輯性等方面。審核醫(yī)師應(yīng)當認真閱讀病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出修改意見，并在病歷上簽名注明審核日期。經(jīng)審核后的病歷應(yīng)當保持整潔、完整，不得隨意涂改。如需要修改，應(yīng)當按照病歷書寫規(guī)范的要求進行修改，并注明修改日期和修改人簽名。2.修改原則病歷修改應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。修改后的病歷應(yīng)當能夠準確反映患者的病情和診療過程。病歷修改應(yīng)當使用規(guī)范的修改符號，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改內(nèi)容應(yīng)當清晰、可辨，并注明修改日期和修改人簽名。病歷修改應(yīng)當經(jīng)過審核醫(yī)師的再次審核確認，確保修改后的病歷符合要求。五、病歷的保密與安全1.保密制度醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守病歷保密制度，保護患者的隱私。病歷資料屬于患者的個人隱私信息，未經(jīng)患者同意，不得泄露給他人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對病歷資料的查閱、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進行嚴格管理，防止病歷資料的泄露。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當妥善保管病歷資料，不得將病歷資料帶出醫(yī)療機構(gòu)或借給他人使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高醫(yī)務(wù)人員的保密意識，防止因醫(yī)務(wù)人員的疏忽或違規(guī)行為導(dǎo)致病歷資料的泄露。2.安全措施醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷安全管理制度，采取必要的安全措施，確保病歷資料的安全。病歷安全管理制度應(yīng)當包括病歷的存儲、傳輸、使用、銷毀等環(huán)節(jié)的管理。病歷檔案室應(yīng)當安裝防火報警器、防盜門窗、防潮設(shè)備等，確保病歷資料的安全存儲。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)、數(shù)據(jù)加密等功能，防止電子病歷數(shù)據(jù)的丟失、損壞或泄露。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對病歷資料進行檢查和維護，確保病歷資料的完整性和準確性。對過期或不需要保存的病歷資料，應(yīng)當按照規(guī)定進行銷毀。病歷銷毀應(yīng)當在專人監(jiān)督下進行，并做好記錄。六、病歷的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷統(tǒng)計制度，定期對病歷資料進行統(tǒng)計分析。病歷統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)當包括門（急）診人次、住院人次、病種分布、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)病歷統(tǒng)計結(jié)果，分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全等方面的情況，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)