XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理制度一、總則（一）目的為了進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院就診的所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：參保人員就醫(yī)時(shí)必須如實(shí)提供本人真實(shí)身份信息，不得冒用他人身份就醫(yī)。2.完整性原則：醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)確保參保人員身份信息的完整記錄和保存。3.安全性原則：醫(yī)院應(yīng)采取有效措施保障參保人員身份信息的安全，防止信息泄露。二、就醫(yī)流程中的實(shí)名制管理（一）掛號(hào)環(huán)節(jié)1.身份驗(yàn)證-參保人員掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)處工作人員應(yīng)要求其出示本人有效身份證件（如居民身份證、社會(huì)保障卡等）。對(duì)于持社會(huì)保障卡掛號(hào)的人員，通過(guò)刷卡設(shè)備讀取卡內(nèi)信息，核實(shí)參保人員身份。對(duì)于未攜帶社會(huì)保障卡但持有其他有效身份證件的人員，工作人員應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢其參保信息進(jìn)行身份確認(rèn)。-若參保人員無(wú)法提供有效身份證件，應(yīng)引導(dǎo)其到相關(guān)部門開(kāi)具臨時(shí)身份證明或采取其他核實(shí)身份的措施。嚴(yán)禁為無(wú)有效身份信息的人員辦理掛號(hào)手續(xù)。2.信息錄入-工作人員在確認(rèn)參保人員身份后，將其姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、社會(huì)保障卡號(hào)等基本信息準(zhǔn)確錄入醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)。對(duì)于信息不完整或不準(zhǔn)確的情況，應(yīng)及時(shí)與參保人員溝通核實(shí)并補(bǔ)充完善。-掛號(hào)系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保參保人員身份信息能夠準(zhǔn)確同步到醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)。（二）就診環(huán)節(jié)1.醫(yī)生核實(shí)-醫(yī)生在接診參保人員時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)其身份信息，包括查看身份證件、詢問(wèn)基本情況等，確保就診人員與掛號(hào)信息一致。如發(fā)現(xiàn)身份不符的情況，應(yīng)立即停止診療服務(wù)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保管理部門。-在診療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的實(shí)際病情進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，不得為非參保人員或冒用他人身份的人員提供醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。2.病歷記錄-醫(yī)生應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄參保人員的身份信息、病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等內(nèi)容。病歷記錄應(yīng)清晰、完整、準(zhǔn)確，不得隨意涂改或偽造。-對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的診療項(xiàng)目和藥品使用，醫(yī)生應(yīng)在病歷中詳細(xì)注明使用原因和依據(jù)，以便醫(yī)保審核部門進(jìn)行核查。（三）檢查檢驗(yàn)環(huán)節(jié)1.身份確認(rèn)-檢查檢驗(yàn)科室工作人員在為參保人員進(jìn)行檢查檢驗(yàn)前，應(yīng)核對(duì)其身份信息，確保檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單上的信息與參保人員本人一致。對(duì)于身份不符的情況，應(yīng)拒絕進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，并及時(shí)通知醫(yī)生和醫(yī)保管理部門。2.結(jié)果記錄與保存-檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)將參保人員的檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確記錄在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并與參保人員的身份信息關(guān)聯(lián)。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。-檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)妥善保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，以備醫(yī)保部門核查。（四）住院環(huán)節(jié)1.入院登記-參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)嚴(yán)格審核其身份信息，要求其提供有效身份證件和社會(huì)保障卡，并與醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)。對(duì)于身份信息不符或存在疑問(wèn)的情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理部門溝通核實(shí)。-工作人員應(yīng)準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T的住院信息，包括入院時(shí)間、診斷病情、床位號(hào)等，并將其與身份信息關(guān)聯(lián)。住院信息應(yīng)及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，以便醫(yī)保部門進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.病房管理-病房護(hù)士在接收參保人員時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)其身份信息，并告知參保人員住院期間的醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和注意事項(xiàng)。-病房應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的管理，嚴(yán)禁非參保人員占用參保人員床位或冒用參保人員身份接受治療。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和醫(yī)保管理部門。（五）出院結(jié)算環(huán)節(jié)1.費(fèi)用審核-出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保審核人員應(yīng)嚴(yán)格審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。審核內(nèi)容包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性以及是否符合醫(yī)保報(bào)銷政策。-對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的費(fèi)用，應(yīng)向參保人員說(shuō)明情況并由其自行承擔(dān)。2.身份核實(shí)與結(jié)算-結(jié)算人員在辦理出院結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)參保人員的身份信息，確保結(jié)算信息與參保人員本人一致。-結(jié)算完成后，應(yīng)向參保人員提供詳細(xì)的費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，包括醫(yī)保報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額等信息。三、參保人員義務(wù)與違規(guī)處理（一）參保人員義務(wù)1.如實(shí)提供信息-參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)如實(shí)向醫(yī)院提供本人真實(shí)身份信息，不得隱瞞或提供虛假信息。如因提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由參保人員自行承擔(dān)。2.遵守醫(yī)保規(guī)定-參保人員應(yīng)遵守國(guó)家和地方有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得冒用他人身份就醫(yī)、套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為。-參保人員應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的就醫(yī)流程和報(bào)銷范圍進(jìn)行就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算，不得要求醫(yī)生開(kāi)具不合理的診療項(xiàng)目和藥品。（二）違規(guī)處理1.對(duì)參保人員的處理-對(duì)于冒用他人身份就醫(yī)、偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院將立即停止為其提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，并通知醫(yī)保管理部門。醫(yī)保管理部門將按照相關(guān)規(guī)定對(duì)參保人員進(jìn)行處理，包括追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；?、暫停其醫(yī)保待遇等。-情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究參保人員的法律責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)院將建立參保人員違規(guī)行為記錄檔案，對(duì)多次違規(guī)的參保人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。2.對(duì)醫(yī)院工作人員的處理-醫(yī)院工作人員在實(shí)名制就醫(yī)管理過(guò)程中，如存在失職、瀆職行為，導(dǎo)致參保人員身份信息核實(shí)不準(zhǔn)確、醫(yī)保費(fèi)用審核不嚴(yán)等情況，將按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-對(duì)于與參保人員勾結(jié)、協(xié)助其進(jìn)行違規(guī)就醫(yī)和報(bào)銷的工作人員，將依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，將移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。四、醫(yī)院內(nèi)部管理與監(jiān)督（一）組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立管理小組-醫(yī)院成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門、信息部門等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理工作，制定相關(guān)政策和措施，并監(jiān)督檢查制度的執(zhí)行情況。2.明確職責(zé)分工-醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理制度，指導(dǎo)和監(jiān)督各科室開(kāi)展實(shí)名制就醫(yī)管理工作，與醫(yī)保管理部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。-醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，確保醫(yī)生在診療過(guò)程中嚴(yán)格核實(shí)參保人員身份信息。-財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。-信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，保障參保人員身份信息的準(zhǔn)確錄入、傳輸和存儲(chǔ)，以及醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接。（二）培訓(xùn)與教育1.對(duì)工作人員的培訓(xùn)-醫(yī)院定期組織對(duì)全體工作人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、實(shí)名制就醫(yī)管理制度、身份信息核實(shí)方法等。-通過(guò)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)，確保其能夠準(zhǔn)確掌握和執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定。2.對(duì)參保人員的宣傳教育-醫(yī)院通過(guò)宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊(cè)等多種形式，向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)的重要性和相關(guān)規(guī)定。-在掛號(hào)處、就診科室、住院處等顯著位置張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)和提示信息，引導(dǎo)參保人員自覺(jué)遵守實(shí)名制就醫(yī)規(guī)定。（三）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督-醫(yī)院建立內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)各科室的實(shí)名制就醫(yī)管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括參保人員身份信息核實(shí)情況、病歷記錄完整性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等。-對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人，進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。2.接受外部監(jiān)督-醫(yī)院積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供參保人員的醫(yī)療服務(wù)信息和相關(guān)資料。-對(duì)于醫(yī)保管理部門提出的意見(jiàn)和建議，認(rèn)真進(jìn)行整改落實(shí)，并及時(shí)反饋整改情況。（四）信息安全管理1.制度建設(shè)-醫(yī)院制定完善的參保人員身份信息安全管理制度，明確信息管理的責(zé)任人和工作流程，確保信息安全管理工作有章可循。2.技術(shù)保障-信息部門采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，對(duì)參保人員身份信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止信息泄露。-定期對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞修復(fù)，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的訪問(wèn)控制和權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員能夠訪問(wèn)參保人員身份信息。3.應(yīng)急處理-制定參保人員身份信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。如發(fā)生信息泄露等安全事件，能夠及時(shí)采取有效的應(yīng)急措施，降低事件的影響和損失。五、與醫(yī)保管理部門的協(xié)作（一）信息共享與溝通1.及時(shí)報(bào)送信息-醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保管理部門的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保管理部門報(bào)送參保人員的醫(yī)療服務(wù)信息，包括就診信息、費(fèi)用信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。-建立信息報(bào)送的定期報(bào)告制度，確保醫(yī)保管理部門能夠及時(shí)掌握醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)情況。2.溝通協(xié)調(diào)機(jī)制-醫(yī)院與醫(yī)保管理部門建立定期溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)了解醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，反饋醫(yī)院在實(shí)名制就醫(yī)管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題和困難。-對(duì)于醫(yī)保管理部門提出的工作要求和指導(dǎo)意見(jiàn)，醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)并認(rèn)真落實(shí)。（二）聯(lián)合監(jiān)管1.協(xié)助調(diào)查-醫(yī)院應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)保管理部門開(kāi)展對(duì)參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管和調(diào)查工作。如醫(yī)保管理部門對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用存在疑問(wèn)或發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提供相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等證據(jù)材料，并配合調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查取證。2.共同打擊違規(guī)行為-醫(yī)院與醫(yī)保管理部門建立聯(lián)合打擊醫(yī)保違規(guī)行為的工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)冒用他人身份就醫(yī)、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的打擊力度。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，及時(shí)向醫(yī)保管理部門報(bào)告，并配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行處理。六、持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)分析與評(píng)估1.定期分析-醫(yī)院定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)名制就醫(yī)管理工作進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和評(píng)估，通過(guò)對(duì)參保人員身份信息核實(shí)情況、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況、違規(guī)行為發(fā)生情況等數(shù)據(jù)的分析，找出管理工作中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。2.效果評(píng)估-對(duì)實(shí)名制就醫(yī)管理制度的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)醫(yī)保基金安全保障、參保人員權(quán)益維護(hù)、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的影響。評(píng)估結(jié)果作為制度改進(jìn)和完善的重要依據(jù)。（二）制度完善與優(yōu)化1.根據(jù)反饋改進(jìn)-根據(jù)數(shù)據(jù)分析和評(píng)估結(jié)果，以及醫(yī)保