PAGE臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床護(hù)理文書(shū)管理，規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)行為，提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員及涉及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、審核、保管等相關(guān)工作的人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等，確保文書(shū)的合法性、真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。2.客觀真實(shí)原則護(hù)理記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，不得隱瞞、篡改或偽造。3.準(zhǔn)確及時(shí)原則護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，確保信息的及時(shí)性和有效性。4.規(guī)范統(tǒng)一原則全院護(hù)理文書(shū)應(yīng)采用統(tǒng)一的格式、內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要求，保證文書(shū)的規(guī)范性和一致性。5.保密原則護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，妥善保管患者的護(hù)理文書(shū)，防止信息泄露。二、護(hù)理文書(shū)的種類及內(nèi)容（一）體溫單1.記錄內(nèi)容包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等信息。2.書(shū)寫(xiě)要求（1）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，符號(hào)規(guī)范。（2）出入量記錄應(yīng)準(zhǔn)確，每日總結(jié)并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。（3）體重記錄應(yīng)準(zhǔn)確，新入院患者應(yīng)在入院當(dāng)日測(cè)量并記錄，以后每周至少測(cè)量一次。（二）醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單（1）記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（2）書(shū)寫(xiě)要求①長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物治療等。②長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)，并在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。③長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)簽全名。2.臨時(shí)醫(yī)囑單（1）記錄內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（2）書(shū)寫(xiě)要求①臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)師下達(dá)后及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)簽全名。②臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行則自動(dòng)失效，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上注明“未用”并簽全名。③長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，在病情需要時(shí)由醫(yī)師下達(dá)執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（三）護(hù)理記錄單1.一般患者護(hù)理記錄（1）記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。（2）書(shū)寫(xiě)要求①病情觀察應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、治療反應(yīng)等。②護(hù)理措施應(yīng)具體、及時(shí)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病情觀察、健康教育等。③護(hù)理效果應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。2.危重患者護(hù)理記錄（1）記錄內(nèi)容除一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容外，還應(yīng)包括患者的出入量、病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、特殊治療、用藥情況等。（2）書(shū)寫(xiě)要求①記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。②出入量記錄應(yīng)準(zhǔn)確，包括攝入量（飲水、輸液、輸血、鼻飼等）和排出量（尿量、大便、嘔吐物、引流液等），每日總結(jié)并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。③搶救記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，包括搶救時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、搶救措施及效果等。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單1.記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)間號(hào)、患者術(shù)前情況、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中用藥、輸血、輸液、尿量、引流情況、術(shù)后返回病房時(shí)間、生命體征、傷口情況等。2.書(shū)寫(xiě)要求（1）記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)記錄相符。（2）術(shù)中護(hù)理情況應(yīng)詳細(xì)記錄，包括手術(shù)體位、皮膚準(zhǔn)備、器械清點(diǎn)、標(biāo)本處理等。（3）術(shù)后護(hù)理情況應(yīng)記錄患者返回病房后的生命體征、傷口情況、引流情況等。（五）輸血記錄單1.記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、輸血日期、輸血種類、血型、血量、輸血開(kāi)始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、有無(wú)輸血反應(yīng)及處理情況等。2.書(shū)寫(xiě)要求（1）記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，輸血過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有輸血反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄。（2）輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)在輸血記錄單上注明輸血效果，并簽全名。三、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)工具及要求1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水書(shū)寫(xiě)。2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)工整、清晰，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在上方書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，并簽全名。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)記錄應(yīng)齊全、完整。2.記錄內(nèi)容應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確、規(guī)范，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。3.護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)采用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字，日期和時(shí)間應(yīng)使用公歷和24小時(shí)制。（三）簽名要求1.護(hù)理文書(shū)上的簽名應(yīng)真實(shí)、清晰，不得代簽。2.護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作后應(yīng)及時(shí)簽全名，不得提前或滯后簽名。3.審核、修改護(hù)理文書(shū)的人員應(yīng)簽全名，并注明審核或修改日期。四、護(hù)理文書(shū)的審核與管理（一）審核制度1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行自我審核，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)本科室護(hù)理文書(shū)進(jìn)行定期檢查和審核，每周至少檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查和審核，每季度至少抽查一次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量控制指標(biāo)1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率應(yīng)不低于95%。2.護(hù)理文書(shū)缺陷率應(yīng)不高于5%。3.護(hù)理文書(shū)及時(shí)歸檔率應(yīng)達(dá)到100%。（三）管理要求1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行分類、整理和歸檔，妥善保管。2.護(hù)理文書(shū)的保存期限應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于30年。3.護(hù)理文書(shū)不得外借，如有特殊需要，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。4.護(hù)理文書(shū)的電子版本應(yīng)與紙質(zhì)版本同步保存，并進(jìn)行加密管理，防止信息泄露。五、護(hù)理文書(shū)的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)護(hù)理文書(shū)作為醫(yī)療病歷的重要組成部分，具有重要的法律意義。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或訴訟，護(hù)理文書(shū)將作為重要的證據(jù)之一，用于證明醫(yī)療行為的合法性、合理性和規(guī)范性。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及本制度的規(guī)定，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，確保文書(shū)的質(zhì)量。（二）法律責(zé)任1.護(hù)理人員因違反法律法規(guī)及本制度的規(guī)定，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不真實(shí)或不完整，給患者造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因護(hù)理文書(shū)管理不善，導(dǎo)致文書(shū)丟失或損壞，影響醫(yī)療糾紛處理的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.對(duì)于偽造、篡改護(hù)理文書(shū)等違法行為，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.護(hù)理部應(yīng)制定護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核要點(diǎn)等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.新入職護(hù)士應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。（二）考核制度1.護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)考核制度，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等。2.考核方式可采用定期檢查、不定期抽查、病歷點(diǎn)評(píng)等多種形式，確?？己私Y(jié)果客觀、公正。3.考核結(jié)果應(yīng)與護(hù)理人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的護(hù)理人員