指關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“左手第1、2指關(guān)節(jié)腫脹疼痛4個(gè)月，加重伴夜間盜汗、乏力2周”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史；15年前曾因“肺結(jié)核”接受規(guī)范抗結(jié)核治療9個(gè)月（具體藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇），治愈后未再?gòu)?fù)發(fā)；否認(rèn)結(jié)核患者密切接觸史，無(wú)吸煙、飲酒習(xí)慣，日常以農(nóng)活為主，體力勞動(dòng)強(qiáng)度較大。（二）病史資料患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手第1、2指關(guān)節(jié)輕微腫脹，伴間歇性隱痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后可緩解，無(wú)發(fā)熱、紅腫等癥狀，自行涂抹“正骨水”后癥狀無(wú)改善。2個(gè)月前腫脹范圍擴(kuò)大，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，左手握力下降，無(wú)法完成握鋤、摘菜等農(nóng)活。2周前出現(xiàn)夜間盜汗，每晚需更換1-2次內(nèi)衣，伴全身乏力，食欲減退，近1個(gè)月體重下降4kg（由62kg降至58kg），體溫波動(dòng)于37.3-38.1℃，為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診，門(mén)診以“指關(guān)節(jié)感染待查（結(jié)核可能）”收入骨科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓128/82mmHg，身高158cm，BMI23.2kg/m2，神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。專(zhuān)科檢查：左手第1、2指關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚溫度略高于健側(cè)（37.5℃vs36.8℃），無(wú)明顯發(fā)紅，觸診可及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織增厚，壓痛（++），叩痛（+），掌指關(guān)節(jié)屈曲受限，最大屈曲角度僅25°（健側(cè)約95°），指間關(guān)節(jié)伸展受限，最大伸展角度-20°（健側(cè)約0°）；左手握力18kg（健側(cè)右手握力32kg），手指末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常；其余指關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛，活動(dòng)正常。（四）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例56%（正常50-70%），淋巴細(xì)胞比例38%（正常20-40%），血紅蛋白112g/L（正常女性120-150g/L，輕度降低），血小板計(jì)數(shù)245×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）68mm/h（正常女性0-20mm/h，明顯升高）；C反應(yīng)蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L，升高）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：硬結(jié)直徑21mm，伴水皰（強(qiáng)陽(yáng)性）；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑點(diǎn)數(shù)38個(gè)，抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)42個(gè)（均＞6個(gè)，陽(yáng)性）。影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)片示雙肺野清晰，未見(jiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶（提示既往肺結(jié)核治愈）；左手X線(xiàn)片示左手第1、2指關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織腫脹，未見(jiàn)明顯骨贅形成；左手CT示左手第1、2指關(guān)節(jié)面骨質(zhì)不規(guī)則破壞，骨質(zhì)密度降低，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液，滑膜增厚；左手MRI示左手第1、2指關(guān)節(jié)滑膜呈T2WI高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞區(qū)呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后滑膜及骨質(zhì)破壞區(qū)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，符合結(jié)核性滑膜炎及骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。病原學(xué)檢查：在局部麻醉下抽取左手第2指關(guān)節(jié)腔積液6ml，外觀淡黃色渾濁，涂片找抗酸桿菌（+）；積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)基）4周后結(jié)果為陽(yáng)性，藥敏試驗(yàn)示對(duì)異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均敏感。肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）52U/L（正常0-40U/L，輕度升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L（正常0-40U/L，輕度升高），總膽紅素19μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肌酐70μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；尿酸435μmol/L（正常女性155-357μmol/L，輕度升高）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：與指關(guān)節(jié)結(jié)核病灶炎癥刺激、組織腫脹及骨質(zhì)破壞有關(guān)依據(jù)：患者主訴左手第1、2指關(guān)節(jié)持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇（VAS評(píng)分升至9分），夜間因疼痛影響睡眠；專(zhuān)科檢查示指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（++），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（二）軀體活動(dòng)障礙：與指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)依據(jù)：患者左手掌指關(guān)節(jié)最大屈曲角度25°，指間關(guān)節(jié)最大伸展角度-20°，握力18kg（僅為健側(cè)56%），無(wú)法完成握物、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)，需他人協(xié)助；日常農(nóng)活完全無(wú)法開(kāi)展。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與結(jié)核感染導(dǎo)致能量消耗增加、食欲減退有關(guān)依據(jù)：患者近1個(gè)月體重下降4kg，血紅蛋白112g/L（輕度降低）；主訴食欲減退，每日進(jìn)食量較發(fā)病前減少約1/3；結(jié)核感染為慢性消耗性疾病，ESR、CRP升高提示炎癥狀態(tài)，進(jìn)一步增加能量消耗。（四）體溫過(guò)高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫37.8℃，近2周體溫波動(dòng)于37.3-38.1℃，伴夜間盜汗；ESR68mm/h、CRP32mg/L升高，提示存在炎癥反應(yīng)；關(guān)節(jié)積液涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性，明確結(jié)核感染。（五）焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心治療效果及影響生活勞動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)情緒低落，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“這病能不能治好”“以后還能不能干農(nóng)活”；夜間入睡困難，需家屬陪伴；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，提示中度焦慮。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)指關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病初期自行使用“正骨水”緩解癥狀，未及時(shí)就醫(yī)；入院后詢(xún)問(wèn)“抗結(jié)核藥要吃多久”“吃藥期間要注意什么”“什么時(shí)候能開(kāi)始活動(dòng)手指”；家屬對(duì)疾病傳播途徑及防護(hù)措施存在疑問(wèn)，擔(dān)心被傳染。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床（活動(dòng)受限）、指關(guān)節(jié)腫脹壓迫及支具佩戴有關(guān)依據(jù)：患者左手指關(guān)節(jié)腫脹，皮膚張力較高；后續(xù)可能需佩戴指關(guān)節(jié)支具固定，存在局部皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)；若因疼痛長(zhǎng)期保持同一姿勢(shì)，骶尾部、足跟等部位易出現(xiàn)壓瘡。（八）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與使用抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）有關(guān)依據(jù)：患者ALT、AST輕度升高，提示肝功能已有輕微異常；抗結(jié)核藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)包括肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、周?chē)窠?jīng)炎、高尿酸血癥、視神經(jīng)炎等；患者尿酸已輕度升高，存在發(fā)生高尿酸血癥相關(guān)關(guān)節(jié)痛的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)體位護(hù)理、冷熱敷、藥物干預(yù)及放松訓(xùn)練緩解疼痛；密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；夜間疼痛不影響睡眠；活動(dòng)時(shí)疼痛可控（VAS評(píng)分≤4分）。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指功能訓(xùn)練；必要時(shí)使用輔助器具（如指關(guān)節(jié)支具）；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)。目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者左手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度增至45°，指間關(guān)節(jié)伸展角度改善至-10°；入院1個(gè)月內(nèi)，握力提升至25kg；出院時(shí)可獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者飲食情況，制定高蛋白、高熱量、高維生素飲食方案；監(jiān)測(cè)體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：出院前患者體重增加1-2kg，恢復(fù)至60kg左右；血紅蛋白升至120g/L以上；食欲恢復(fù)至發(fā)病前水平，每日進(jìn)食量正常。（四）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，采用物理降溫或藥物降溫控制體溫；補(bǔ)充水分，維持水電解質(zhì)平衡；保持病室適宜溫濕度。目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.2℃以下；出院前體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無(wú)盜汗癥狀。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解患者擔(dān)憂(yōu)；講解疾病治療成功案例；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，提供情感支持；必要時(shí)給予睡眠指導(dǎo)。目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（無(wú)焦慮）；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定；夜間可獨(dú)立入睡，無(wú)需家屬陪伴。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用口頭講解、宣傳冊(cè)、視頻等方式，向患者及家屬普及疾病知識(shí)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法；定期評(píng)估知識(shí)掌握情況。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述指關(guān)節(jié)結(jié)核的治療療程（12-18個(gè)月）、抗結(jié)核藥物服用方法及常見(jiàn)不良反應(yīng)；能正確演示手指康復(fù)鍛煉動(dòng)作；了解疾病傳播途徑及家庭防護(hù)措施。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定期評(píng)估皮膚狀況，重點(diǎn)關(guān)注指關(guān)節(jié)及受壓部位；正確佩戴支具，避免局部受壓；指導(dǎo)患者定時(shí)變換體位，保持皮膚清潔干燥。目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡等情況；支具佩戴部位無(wú)皮膚壓傷或感染。（八）藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者及家屬講解抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、尿酸、視力等指標(biāo)；密切觀察用藥后反應(yīng)，及時(shí)處理不良反應(yīng)。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生；能識(shí)別常見(jiàn)不良反應(yīng)（如惡心、乏力、手腳麻木），并及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；肝功能、尿酸水平恢復(fù)正?；蚓S持穩(wěn)定。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持左手功能位，避免手指受壓或過(guò)度屈曲；用軟枕將左手抬高15-30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛。每2小時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位1次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)加重疼痛。冷熱敷應(yīng)用：入院前48小時(shí)（急性期）給予冷敷，使用無(wú)菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃），敷于左手第1、2指關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥水腫；48小時(shí)后改為溫?zé)岱?，用熱水袋（溫?8-40℃）熱敷，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。熱敷時(shí)密切觀察皮膚溫度，避免燙傷。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化；夜間疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑加用氨酚曲馬多片50mg口服（每日不超過(guò)3次）。用藥期間觀察患者有無(wú)胃腸道不適（如惡心、胃痛），告知患者飯后服藥以減少胃腸刺激。入院第3天，患者VAS評(píng)分降至3分，停用氨酚曲馬多，繼續(xù)服用布洛芬。放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，取舒適臥位，閉眼后緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次；同時(shí)播放舒緩音樂(lè)（如輕音樂(lè)、自然音效），每次20分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。入院第5天，患者反饋“聽(tīng)音樂(lè)時(shí)感覺(jué)疼痛輕多了”，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)分階段康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（1）急性期（入院1-2周）：以休息為主，避免關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，防止骨質(zhì)破壞加重。指導(dǎo)患者進(jìn)行手指末端屈伸訓(xùn)練，即緩慢握拳（指尖觸及掌心）后緩慢伸指，每個(gè)動(dòng)作保持3-5秒，每次5-10分鐘，每日3-4次，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，預(yù)防手指僵硬。訓(xùn)練時(shí)專(zhuān)人守護(hù)，避免患者因疼痛用力不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p傷。（2）緩解期（入院2-4周，疼痛腫脹減輕）：逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。①掌指關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：用健側(cè)手輔助患側(cè)手指緩慢屈曲掌指關(guān)節(jié)，至患者感到輕微疼痛時(shí)停止，保持5秒后緩慢伸直，每次10-15分鐘，每日3次；②指間關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練：用健側(cè)手輕輕牽拉患側(cè)指間關(guān)節(jié)，幫助伸展，每次保持5秒，重復(fù)10次，每日3次。入院第2周，患者左手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度增至35°，指間關(guān)節(jié)伸展角度改善至-15°。（3）恢復(fù)期（入院4周后，病情穩(wěn)定）：進(jìn)行手部功能訓(xùn)練，如抓握彈力球（從軟質(zhì)球開(kāi)始，逐漸更換硬質(zhì)球）、撿黃豆（將黃豆從一個(gè)碗轉(zhuǎn)移至另一個(gè)碗）、扣紐扣、系鞋帶等，每次15-20分鐘，每日3次，逐步恢復(fù)日常生活能力。入院第4周，患者握力提升至23kg，可獨(dú)立完成扣紐扣動(dòng)作。支具護(hù)理：入院第2周，遵醫(yī)囑為患者佩戴左手指關(guān)節(jié)支具（定制款），固定掌指關(guān)節(jié)于功能位（屈曲30°），防止關(guān)節(jié)畸形加重。指導(dǎo)患者正確佩戴方法：先將手指放入支具對(duì)應(yīng)槽位，調(diào)整松緊帶至皮膚無(wú)明顯壓迫感，每日取下支具2次（每次30分鐘），進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及皮膚清潔。每次佩戴前檢查支具內(nèi)有無(wú)異物，佩戴后觀察手指末梢血運(yùn)（如皮膚顏色、溫度），若出現(xiàn)手指發(fā)紫、麻木，立即調(diào)整支具松緊。生活協(xié)助：協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、穿衣等日常生活活動(dòng)，將常用物品（如水杯、毛巾）放在患者健側(cè)手伸手可及的位置；為患者準(zhǔn)備防滑餐具，避免進(jìn)食時(shí)燙傷或打翻；穿衣時(shí)先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)，脫衣時(shí)相反，減少患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)量。入院第3周，患者可獨(dú)立用健側(cè)手進(jìn)食，第4周可在輔助下穿脫衣物。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)飲食評(píng)估與計(jì)劃：入院當(dāng)天評(píng)估患者飲食情況，了解到患者因乏力、食欲差，每日僅進(jìn)食1-2碗米飯，少量蔬菜，幾乎不攝入肉類(lèi)、蛋類(lèi)。結(jié)合患者體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，制定飲食計(jì)劃：每日蛋白質(zhì)攝入量1.8-2.0g/kg（約105-116g），熱量攝入28-30kcal/kg（約1624-1740kcal）。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)核治療的重要性，推薦高蛋白食物（如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、雞蛋、牛奶、豆腐）、高熱量食物（如雜糧飯、紅薯、堅(jiān)果）及高維生素食物（如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、蘋(píng)果、橙子）。為患者制定每日飲食清單：早餐（雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、雜糧粥1碗）、午餐（瘦肉100g、蒸魚(yú)80g、蔬菜200g、米飯1碗）、晚餐（豆腐150g、雞肉80g、蔬菜200g、米飯1碗），加餐（上午10點(diǎn)：蘋(píng)果1個(gè)；下午3點(diǎn)：堅(jiān)果20g；晚上8點(diǎn)：酸奶150ml）。若患者食欲差，采用少量多餐方式（每日5-6餐），將食物制作成流質(zhì)或半流質(zhì)（如雞蛋羹、蔬菜粥、魚(yú)泥），方便吞咽。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，記錄變化；入院第1周、第2周、第4周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白。入院第2周，患者體重增至59.5kg，血紅蛋白升至118g/L；第4周，體重增至60.2kg，血紅蛋白升至122g/L，達(dá)到正常范圍。食欲改善干預(yù)：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療操作；鼓勵(lì)家屬參與進(jìn)食陪伴，增加患者進(jìn)食興趣；若患者因藥物導(dǎo)致惡心，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg口服，每日3次，緩解胃腸道反應(yīng)。入院第3周，患者主訴“食欲好多了，能正常吃飯了”。（四）體溫過(guò)高護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：入院前3天，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化及熱型；體溫超過(guò)38.0℃時(shí)，每2小時(shí)測(cè)量1次，直至體溫降至37.5℃以下。使用電子體溫計(jì)測(cè)量腋下溫度，測(cè)量前擦干腋窩汗液，確保測(cè)量時(shí)間≥5分鐘，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。降溫措施：體溫37.3-38.0℃時(shí)，采用物理降溫：用溫水（32-34℃）擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15-20分鐘，每日2-3次；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進(jìn)毒素排出。入院第2天，患者體溫升至38.1℃，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，30分鐘后體溫降至37.6℃，2小時(shí)后降至37.1℃。補(bǔ)液與環(huán)境護(hù)理：若患者出汗較多，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持水電解質(zhì)平衡；保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，避免患者直接吹風(fēng)受涼。盜汗護(hù)理：為患者更換透氣、吸汗的棉質(zhì)內(nèi)衣，夜間備齊干燥毛巾及內(nèi)衣，方便患者出汗后及時(shí)更換；指導(dǎo)患者睡前用溫水擦身，保持皮膚干燥，減少盜汗不適感。入院第3天，患者盜汗癥狀明顯減輕，夜間僅需更換1次內(nèi)衣；第5天，盜汗消失。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院當(dāng)天采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（評(píng)分65分，中度焦慮），通過(guò)一對(duì)一溝通，了解到患者焦慮主要源于“擔(dān)心疾病治不好”“怕以后干不了農(nóng)活，影響家庭收入”。每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽(tīng)患者訴求，給予情感支持，如“您的病發(fā)現(xiàn)及時(shí)，抗結(jié)核藥物對(duì)您敏感，只要堅(jiān)持治療，肯定能治好”。疾病知識(shí)普及：向患者講解指關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方案（抗結(jié)核藥物治療12-18個(gè)月，必要時(shí)輔以手術(shù)），展示同類(lèi)患者治療成功的案例（如“去年有個(gè)和您類(lèi)似的患者，治療1年后手指功能基本恢復(fù)，現(xiàn)在能正常干活了”），增強(qiáng)患者治療信心。家屬支持指導(dǎo)：與患者家屬溝通，告知其家庭支持對(duì)患者情緒的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，多給予鼓勵(lì)和安慰，共同參與患者的康復(fù)訓(xùn)練（如協(xié)助患者進(jìn)行手指鍛煉）。家屬表示“會(huì)好好照顧她，讓她安心治療”。睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，保持病室安靜；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（水溫38-40℃）15分鐘，喝1杯溫牛奶，促進(jìn)睡眠。入院第3天，患者SAS評(píng)分降至55分（輕度焦慮）；第7天，SAS評(píng)分降至48分（無(wú)焦慮），夜間可獨(dú)立入睡，無(wú)需家屬陪伴。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教（1）入院1-2天：講解指關(guān)節(jié)結(jié)核的病因（結(jié)核分枝桿菌感染）、傳播途徑（主要通過(guò)呼吸道傳播，指關(guān)節(jié)結(jié)核一般不傳染，但需注意呼吸道防護(hù)）、臨床表現(xiàn)（腫脹、疼痛、低熱、盜汗），糾正患者“關(guān)節(jié)痛就是關(guān)節(jié)炎，擦點(diǎn)藥就好”的錯(cuò)誤認(rèn)知。（2）入院3-7天：講解抗結(jié)核藥物治療方案（異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次（空腹）；吡嗪酰胺1.0g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次），告知療程（12-18個(gè)月），強(qiáng)調(diào)“規(guī)律服藥、不可自行停藥或減量”，避免產(chǎn)生耐藥性。（3）入院2-4周：講解康復(fù)鍛煉要點(diǎn)（分階段訓(xùn)練、動(dòng)作輕柔、避免過(guò)度用力）、皮膚護(hù)理（支具佩戴注意事項(xiàng)、受壓部位護(hù)理）及飲食注意事項(xiàng)（高蛋白、高熱量、忌辛辣刺激）。宣教方式多樣化：采用口頭講解結(jié)合書(shū)面資料（發(fā)放《指關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理手冊(cè)》）、視頻教學(xué)（播放康復(fù)鍛煉視頻）的方式，確?；颊呃斫狻?duì)重點(diǎn)內(nèi)容（如藥物服用時(shí)間、不良反應(yīng)）進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如“利福平要空腹吃，吃完后尿液會(huì)變成橙紅色，這是正常現(xiàn)象，不用怕”。知識(shí)掌握評(píng)估：每周對(duì)患者及家屬進(jìn)行1次知識(shí)掌握情況評(píng)估，通過(guò)提問(wèn)（如“抗結(jié)核藥要吃多久？”“出現(xiàn)手腳麻木怎么辦？”）和演示（如“請(qǐng)您做一下手指屈曲訓(xùn)練”），了解掌握情況，對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)講解。出院前評(píng)估，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述治療療程、藥物服用方法及康復(fù)要點(diǎn)，能正確演示手指鍛煉動(dòng)作。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚情況，重點(diǎn)關(guān)注左手指關(guān)節(jié)腫脹部位（皮膚顏色、溫度、有無(wú)破損）及骶尾部、足跟等受壓部位（有無(wú)紅腫、壓瘡），記錄評(píng)估結(jié)果。指關(guān)節(jié)皮膚護(hù)理：左手指關(guān)節(jié)腫脹部位每日用溫水清潔2次，清潔后用柔軟毛巾輕輕擦干，避免用力摩擦；若皮膚干燥，涂抹溫和的潤(rùn)膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤(rùn)。佩戴支具期間，每次取下支具時(shí)檢查皮膚有無(wú)壓紅，若出現(xiàn)壓紅，用溫水擦拭后涂抹潤(rùn)膚露，適當(dāng)延長(zhǎng)支具取下時(shí)間，待壓紅消退后再佩戴。壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者定時(shí)變換體位，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換污染的床單、被套；使用氣墊床，減輕局部受壓。住院期間，患者皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡發(fā)生。（八）藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)不良反應(yīng)知識(shí)宣教：向患者及家屬講解常見(jiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如異煙肼可能引起周?chē)窠?jīng)炎（手腳麻木、刺痛），可服用維生素B6預(yù)防；利福平可能引起肝功能損害（乏力、食欲減退、黃疸）及胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥（關(guān)節(jié)疼痛）；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎（視力模糊、色覺(jué)異常）。告知患者“出現(xiàn)任何不適，及時(shí)告訴我們，不要自行停藥”。用藥監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）、尿酸、視力。入院第1周復(fù)查肝功能：ALT48U/L，AST42U/L（較入院時(shí)略有下降）；尿酸420μmol/L（較入院時(shí)下降15μmol/L）。入院第2周復(fù)查：ALT40U/L，AST38U/L（恢復(fù)正常）；尿酸405μmol/L（正常）。入院期間每2周檢查1次視力，均正常。不良反應(yīng)處理：患者入院第5天主訴“輕微惡心”，遵醫(yī)囑調(diào)整服藥時(shí)間（利福平改為睡前空腹服用），同時(shí)給予維生素B6片10mg口服，每日3次，2天后惡心癥狀消失。入院第10天，患者主訴“右手輕微麻木”，考慮為異煙肼引起的早期周?chē)窠?jīng)炎，遵醫(yī)囑將維生素B6劑量增至20mg口服，每日3次，1周后麻木癥狀緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院4周，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均明顯改善：體溫維持在36.5-37.0℃，無(wú)盜汗；左手第1、2指關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，壓痛（±）