2026年醫(yī)保基金使用監(jiān)管試題及詳細(xì)答案一、單選題（每題1分，共20題）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范收費(fèi)D.保險公司虛構(gòu)理賠案例2.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的核心目標(biāo)是？A.提高醫(yī)保基金收益率B.保障參保人待遇權(quán)益C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入3.省級醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要職責(zé)不包括？A.組織查處重大欺詐騙保案件B.制定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管政策C.審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)D.定期開展醫(yī)保基金使用情況評估4.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提交費(fèi)用明細(xì)，屬于哪種監(jiān)管情形？A.一般違規(guī)B.嚴(yán)重違規(guī)C.欺詐騙保D.行政處罰5.參保人員通過偽造病歷騙取醫(yī)?；穑瑧?yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任是？A.責(zé)令退回騙取金額B.罰款或行政拘留C.暫停醫(yī)保待遇D.以上都是6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的主要作用是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.提升監(jiān)管效率C.增加醫(yī)保基金支出D.取代人工審核7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療服務(wù)項目，屬于哪種違規(guī)行為？A.服務(wù)價格違規(guī)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)保基金使用不當(dāng)D.參保人員違規(guī)8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是？A.自動生成醫(yī)療費(fèi)用B.替代人工審核C.實時監(jiān)測基金使用風(fēng)險D.降低醫(yī)保基金支出9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”的主要對象是？A.所有醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)B.重點監(jiān)管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.新備案的定點機(jī)構(gòu)D.個體診所10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容包括？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)?；鹗褂眯蔆.參保人員滿意度D.以上都是11.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的“社會共治”機(jī)制中，以下哪項不屬于參與主體？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.監(jiān)管部門C.新聞媒體D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)12.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，“信用監(jiān)管”的主要依據(jù)是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模B.參保人數(shù)C.違規(guī)記錄D.醫(yī)保結(jié)算金額13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院等方式騙取醫(yī)?；穑瑢儆?？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.服務(wù)價格違規(guī)C.醫(yī)?；鹗褂貌划?dāng)D.參保人員違規(guī)14.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“陽光監(jiān)管”的主要目的是？A.提高監(jiān)管透明度B.增加醫(yī)?；鹗杖隒.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本D.取消醫(yī)保待遇15.醫(yī)保定點零售藥店銷售假藥騙取醫(yī)保基金，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任是？A.罰款或吊銷執(zhí)業(yè)許可B.責(zé)令退回騙取金額C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.以上都是16.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“分級分類監(jiān)管”的主要依據(jù)是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型B.參保人員數(shù)量C.醫(yī)?；鹨?guī)模D.違規(guī)風(fēng)險等級17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品或診療項目騙取醫(yī)?；穑瑢儆?？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.服務(wù)價格違規(guī)C.醫(yī)?；鹗褂貌划?dāng)D.參保人員違規(guī)18.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“社會監(jiān)督”的主要方式是？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查B.監(jiān)管部門檢查C.參保人員投訴舉報D.智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警19.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定實名登記參保人員，屬于？A.一般違規(guī)B.嚴(yán)重違規(guī)C.欺詐騙保D.行政處罰20.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“風(fēng)險評估”的主要目的是？A.提高監(jiān)管精準(zhǔn)度B.降低醫(yī)?；鹬С鯟.取消醫(yī)保待遇D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入二、多選題（每題2分，共10題）1.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，常見的欺詐騙保行為包括？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院D.醫(yī)保定點零售藥店銷售假藥2.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”主要應(yīng)用哪些技術(shù)？A.人工智能B.區(qū)塊鏈C.云計算D.數(shù)據(jù)分析3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)包括？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保基金使用效率C.參保人員滿意度D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“社會共治”的參與主體包括？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.監(jiān)管部門C.新聞媒體D.參保人員5.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，“信用監(jiān)管”的主要作用是？A.降低監(jiān)管成本B.提高監(jiān)管精準(zhǔn)度C.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)D.減少行政處罰6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男袨轭愋桶?？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.服務(wù)價格違規(guī)C.醫(yī)?；鹗褂貌划?dāng)D.參保人員違規(guī)7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“陽光監(jiān)管”的主要措施包括？A.公開醫(yī)保基金使用情況B.實時公示違規(guī)行為C.提高監(jiān)管透明度D.增加醫(yī)?；鹗杖?.醫(yī)保定點零售藥店騙取醫(yī)保基金的行為包括？A.銷售假藥B.串換藥品或診療項目C.未按規(guī)定實名登記參保人員D.虛構(gòu)購藥記錄9.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，“分級分類監(jiān)管”的主要依據(jù)是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型B.參保人員數(shù)量C.醫(yī)保基金規(guī)模D.違規(guī)風(fēng)險等級10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“社會監(jiān)督”的主要方式包括？A.參保人員投訴舉報B.新聞媒體曝光C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查D.監(jiān)管部門檢查三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目的是提高醫(yī)保基金收益率。（×）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療服務(wù)項目屬于一般違規(guī)行為。（×）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核。（×）4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”的主要對象是重點監(jiān)管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（√）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核僅包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（×）6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的“社會共治”機(jī)制中，新聞媒體是重要參與主體。（√）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院騙取醫(yī)?；鸩粚儆谄墼p騙保行為。（×）8.醫(yī)保定點零售藥店銷售假藥騙取醫(yī)?；?，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任僅包括罰款。（×）9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“分級分類監(jiān)管”的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。（×）10.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，“社會監(jiān)督”的主要方式是參保人員投訴舉報。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述醫(yī)保基金使用監(jiān)管的主要目標(biāo)。2.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的主要作用。3.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“社會共治”的參與主體。4.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬闹饕袨轭愋汀Ｎ?、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合實際，論述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“信用監(jiān)管”的主要作用及實施路徑。2.結(jié)合實際，論述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“社會監(jiān)督”的主要方式及意義。詳細(xì)答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：欺詐騙保行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造票據(jù)、分解住院等，但按規(guī)范收費(fèi)屬于合法行為。2.B解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的核心目標(biāo)是保障參保人待遇權(quán)益，確?；鸢踩咝褂?。3.C解析：審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)屬于市級醫(yī)保行政部門職責(zé)，省級部門主要負(fù)責(zé)制定政策和組織查處。4.A解析：未按規(guī)定提交費(fèi)用明細(xì)屬于一般違規(guī)行為，未達(dá)到嚴(yán)重違規(guī)或欺詐騙保的標(biāo)準(zhǔn)。5.D解析：參保人員偽造病歷騙取醫(yī)保基金，應(yīng)承擔(dān)退回金額、罰款、行政拘留、暫停待遇等多重責(zé)任。6.B解析：“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”通過數(shù)據(jù)分析技術(shù)，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，減少人工審核壓力。7.C解析：將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療服務(wù)項目屬于基金使用不當(dāng)，不屬于虛構(gòu)服務(wù)或價格違規(guī)。8.C解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要功能是實時監(jiān)測基金使用風(fēng)險，預(yù)警違規(guī)行為。9.B解析：“飛行檢查”主要針對重點監(jiān)管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如大型醫(yī)院、高風(fēng)險機(jī)構(gòu)。10.D解析：考核指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率、參保人員滿意度等綜合內(nèi)容。11.A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是監(jiān)管主體，不屬于社會共治范疇，社會共治包括監(jiān)管部門、媒體、參保人等。12.C解析：“信用監(jiān)管”依據(jù)違規(guī)記錄，對違規(guī)行為進(jìn)行信用評級，影響其醫(yī)保結(jié)算資格。13.A解析：分解住院屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金的行為。14.A解析：“陽光監(jiān)管”目的是提高監(jiān)管透明度，通過公示信息減少違規(guī)行為。15.D解析：銷售假藥騙取醫(yī)?；穑瑧?yīng)承擔(dān)罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可、暫停結(jié)算等多重責(zé)任。16.D解析：“分級分類監(jiān)管”依據(jù)違規(guī)風(fēng)險等級，對高風(fēng)險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。17.A解析：串換藥品或診療項目屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。18.C解析：“社會監(jiān)督”主要方式是參保人員投訴舉報，推動監(jiān)管工作。19.A解析：未按規(guī)定實名登記參保人員屬于一般違規(guī)行為，未達(dá)到嚴(yán)重違規(guī)或欺詐騙保標(biāo)準(zhǔn)。20.A解析：“風(fēng)險評估”目的是識別高風(fēng)險領(lǐng)域，提高監(jiān)管精準(zhǔn)度。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D解析：以上均為常見的欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)服務(wù)、偽造票據(jù)、分解住院、銷售假藥等。2.A、B、C、D解析：“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，提升監(jiān)管效率。3.A、B、C解析：考核指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率、參保人員滿意度，不涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。4.A、B、C、D解析：“社會共治”參與主體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門、新聞媒體、參保人等。5.A、B、C解析：“信用監(jiān)管”通過信用評級，降低監(jiān)管成本、提高精準(zhǔn)度、促進(jìn)規(guī)范執(zhí)業(yè)。6.A、B、C、D解析：騙取醫(yī)?；鸬男袨轭愋桶ㄌ摌?gòu)服務(wù)、價格違規(guī)、基金使用不當(dāng)、參保人員違規(guī)等。7.A、B、C解析：“陽光監(jiān)管”通過公示信息，提高監(jiān)管透明度，減少違規(guī)行為。8.A、B、C、D解析：藥店騙取醫(yī)?；鸬男袨榘ㄤN售假藥、串換項目、未實名登記、虛構(gòu)購藥記錄等。9.A、D解析：“分級分類監(jiān)管”依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和違規(guī)風(fēng)險等級，不涉及參保人數(shù)或基金規(guī)模。10.A、B解析：“社會監(jiān)督”主要方式是參保人員投訴舉報、新聞媒體曝光，不涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門檢查。三、判斷題答案及解析1.×解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的核心目標(biāo)是保障參保人待遇權(quán)益，而非提高收益率。2.×解析：將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療服務(wù)項目屬于基金使用不當(dāng)，可能構(gòu)成欺詐騙保。3.×解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)輔助人工審核，不能完全替代人工。4.√解析：“飛行檢查”主要針對高風(fēng)險、重點監(jiān)管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.×解析：考核指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率、參保人員滿意度等綜合內(nèi)容。6.√解析：新聞媒體通過曝光違規(guī)行為，推動社會監(jiān)督。7.×解析：分解住院屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，屬于欺詐騙保行為。8.×解析：銷售假藥騙取醫(yī)?；?，應(yīng)承擔(dān)罰款、吊銷執(zhí)照、暫停結(jié)算等多重責(zé)任。9.×解析：“分級分類監(jiān)管”依據(jù)違規(guī)風(fēng)險等級，不涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。10.√解析：“社會監(jiān)督”主要方式是參保人員投訴舉報，推動監(jiān)管工作。四、簡答題答案及解析1.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目標(biāo)。答：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目標(biāo)是保障基金安全、提高基金使用效率、維護(hù)參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的主要作用。答：“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”通過數(shù)據(jù)分析技術(shù)，實時監(jiān)測基金使用風(fēng)險，預(yù)警違規(guī)行為，提高監(jiān)管精準(zhǔn)度。3.簡述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“社會共治”的參與主體。答：“社會共治”參與主體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門、新聞媒體、參保人等，共同推動基金監(jiān)管工作。4.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬闹饕袨轭愋?。答：主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)價格違規(guī)、醫(yī)?；鹗褂貌划?dāng)、參保人員違規(guī)等。五、論述題答案及解析1.結(jié)合實際，論述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“信用監(jiān)管”的主要作用及實施路徑。答：主要作用：-降低監(jiān)管成本：通過信用評級，對低風(fēng)險機(jī)構(gòu)減少抽查，提高監(jiān)管效率。-提高精準(zhǔn)度：對高風(fēng)險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管，減少資源浪費(fèi)。-促進(jìn)規(guī)范執(zhí)業(yè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維護(hù)信用，主動規(guī)范行為。實施路徑：-建立信用評價體系：依據(jù)違規(guī)記錄、處罰情況等，進(jìn)行信用評級。-信用分級分類監(jiān)管：對高信用機(jī)構(gòu)減少抽查，對低信用機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。-信用結(jié)果應(yīng)用：信用評級與醫(yī)保結(jié)