養(yǎng)老院健康檔案管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于企業(yè)內(nèi)部控制與合規(guī)管理的整體要求制定。同時(shí)，為有效防控養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)中的健康檔案管理風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提升服務(wù)質(zhì)量與安全水平，保障老年人身心健康權(quán)益，結(jié)合企業(yè)實(shí)際管理需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及所有參與健康檔案管理工作的員工。具體適用范圍涵蓋老年人健康檔案的建立、收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、銷毀等全生命周期管理活動(dòng)，以及與健康檔案管理相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)、權(quán)限控制、安全防護(hù)、監(jiān)督審計(jì)等配套工作。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）健康檔案專項(xiàng)管理：指為規(guī)范老年人健康檔案的采集、管理、應(yīng)用等行為，建立系統(tǒng)性、規(guī)范化、安全化的管理機(jī)制，防范數(shù)據(jù)泄露、信息濫用、操作不規(guī)范等風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。（二）健康檔案管理風(fēng)險(xiǎn)：指在健康檔案管理過程中可能出現(xiàn)的法律法規(guī)違規(guī)、信息安全事件、操作失誤、數(shù)據(jù)丟失或被篡改等對(duì)老年人權(quán)益、機(jī)構(gòu)聲譽(yù)及運(yùn)營(yíng)秩序造成損害的可能性。（三）健康檔案合規(guī)：指健康檔案管理活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)內(nèi)部制度及老年人知情同意等要求的綜合狀態(tài)。第四條健康檔案專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有老年人健康檔案納入統(tǒng)一管理范圍，覆蓋檔案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)與相關(guān)崗位。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門及崗位在健康檔案管理中的具體職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以防范重大風(fēng)險(xiǎn)為核心，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)管控，平衡管理成本與風(fēng)險(xiǎn)防控效果。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)發(fā)展及風(fēng)險(xiǎn)狀況，定期評(píng)估并優(yōu)化健康檔案管理制度與流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本機(jī)構(gòu)的健康檔案專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)或信息化的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督檢查。第六條設(shè)立健康檔案專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括養(yǎng)老院院長(zhǎng)、運(yùn)營(yíng)部負(fù)責(zé)人、信息部負(fù)責(zé)人、法務(wù)合規(guī)部負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃健康檔案專項(xiàng)管理工作，審議重大管理制度與決策事項(xiàng)；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決管理中的重大問題；（三）監(jiān)督考核各層級(jí)健康檔案管理責(zé)任落實(shí)情況；（四）審議重大風(fēng)險(xiǎn)事件的處置方案。第七條明確各層級(jí)職責(zé)分工：（一）牽頭部門：運(yùn)營(yíng)部作為健康檔案專項(xiàng)管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫等工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告管理進(jìn)展。（二）專責(zé)部門：信息部負(fù)責(zé)健康檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)，制定權(quán)限控制策略，開展安全防護(hù)工作；法務(wù)合規(guī)部負(fù)責(zé)審核制度合規(guī)性，提供法律支持。（三）業(yè)務(wù)部門及下屬單位：各養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)具體落實(shí)健康檔案管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，確保檔案信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任：（一）所有直接接觸健康檔案的崗位人員（如護(hù)理員、醫(yī)生、檔案管理員）須簽署崗位合規(guī)承諾書，明確保密義務(wù)與違規(guī)后果；（二）員工發(fā)現(xiàn)健康檔案管理中的異常情況或潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即向直接上級(jí)或?qū)Ｘ?zé)部門報(bào)告，不得隱瞞或遲報(bào)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康檔案采集環(huán)節(jié)管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：采集老年人健康檔案時(shí)必須取得其或其監(jiān)護(hù)人書面授權(quán)，確保信息來源合法；采用標(biāo)準(zhǔn)化采集工具，記錄內(nèi)容包括身份信息、既往病史、過敏史、長(zhǎng)期用藥、行為能力評(píng)估等，保證數(shù)據(jù)完整性。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁采集與健康管理無關(guān)的敏感信息（如財(cái)務(wù)狀況、家庭矛盾等）；不得誘導(dǎo)或強(qiáng)迫老年人提供非必要信息。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范采集過程中的信息泄露，如紙質(zhì)檔案臨時(shí)存放未加鎖、語(yǔ)音采集未采取隔音措施等。第十條健康檔案存儲(chǔ)環(huán)節(jié)管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)檔案存放于專用檔案室，實(shí)施“雙人雙鎖”管理；電子檔案存儲(chǔ)于符合安全標(biāo)準(zhǔn)的專用服務(wù)器，定期備份，存儲(chǔ)周期不少于老年人去世后五年。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將健康檔案借閱至非授權(quán)場(chǎng)所；不得擅自銷毀或涂改檔案內(nèi)容。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范存儲(chǔ)介質(zhì)被盜或損壞，如檔案柜未安裝監(jiān)控、服務(wù)器未做容災(zāi)設(shè)計(jì)等。第十一條健康檔案使用與傳輸環(huán)節(jié)管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)部查閱需經(jīng)直接上級(jí)審批，外部提供需提供老年人授權(quán)證明并記錄用途；跨院區(qū)傳輸需加密加密傳輸通道，傳輸日志留存不少于三年。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將健康檔案用于商業(yè)目的；不得通過非安全渠道（如個(gè)人郵箱）傳輸敏感信息。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范未經(jīng)授權(quán)的訪問，如系統(tǒng)弱口令、未設(shè)置IP白名單等。第十二條健康檔案銷毀環(huán)節(jié)管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)檔案銷毀需經(jīng)雙人復(fù)核，由授權(quán)人員統(tǒng)一處理并記錄銷毀時(shí)間、數(shù)量；電子檔案銷毀需清空存儲(chǔ)介質(zhì)并驗(yàn)證數(shù)據(jù)不可恢復(fù)。（二）禁止性行為：不得銷毀法定保留期限內(nèi)的檔案；嚴(yán)禁將檔案碎片隨意丟棄。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范銷毀過程被篡改，如銷毀記錄未簽字確認(rèn)、碎紙機(jī)未全程使用等。第十三條健康檔案系統(tǒng)安全管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)訪問需通過統(tǒng)一身份認(rèn)證，實(shí)行分級(jí)授權(quán)；定期開展漏洞掃描，及時(shí)修補(bǔ)系統(tǒng)缺陷。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁在系統(tǒng)明文存儲(chǔ)敏感信息；不得隨意修改系統(tǒng)配置。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范系統(tǒng)被黑客攻擊，如未部署入侵檢測(cè)、未及時(shí)更新安全補(bǔ)丁等。第十四條健康檔案信息安全管控：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)接觸健康檔案的員工實(shí)施保密培訓(xùn)，簽訂保密協(xié)議；通過監(jiān)控系統(tǒng)記錄所有操作行為，審計(jì)日志不可篡改。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將健康檔案信息用于社交或傳播；不得泄露給非關(guān)聯(lián)第三方。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范內(nèi)部人員濫用權(quán)限，如越權(quán)查詢、數(shù)據(jù)篡改等。第十五條健康檔案異常情況處置：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)檔案缺失、錯(cuò)誤或疑似泄露時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，隔離相關(guān)系統(tǒng)或檔案，并向上級(jí)報(bào)告；必要時(shí)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)調(diào)查。（二）禁止性行為：不得隱瞞事件，拖延上報(bào)時(shí)間；不得推卸責(zé)任。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范處置流程不完善，如未明確上報(bào)時(shí)限、未指定牽頭部門等。第十六條健康檔案培訓(xùn)與考核：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：新員工上崗前必須接受健康檔案管理培訓(xùn)，考核合格后方可接觸檔案；每年至少組織一次復(fù)訓(xùn)，考核不合格者調(diào)離相關(guān)崗位。（二）禁止性行為：培訓(xùn)走過場(chǎng)，未確保員工真正掌握規(guī)范；考核流于形式。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際操作脫節(jié)，如未結(jié)合真實(shí)案例講解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年由牽頭部門牽頭，聯(lián)合專責(zé)部門及業(yè)務(wù)部門，對(duì)照最新法規(guī)政策及行業(yè)動(dòng)態(tài)，評(píng)估制度適用性；（二）遇重大法規(guī)修訂或機(jī)構(gòu)重組時(shí)，三十日內(nèi)完成制度修訂，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布實(shí)施；（三）修訂后的制度在全員范圍內(nèi)公示，并組織專項(xiàng)培訓(xùn)。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每年第一季度由牽頭部門組織，結(jié)合上年度事件統(tǒng)計(jì)，開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別新增風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)（一般/重大），重大風(fēng)險(xiǎn)需制定專項(xiàng)管控方案；（三）每月發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)，明確防控措施與責(zé)任部門，預(yù)警信息同步至各養(yǎng)老院。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將健康檔案管理審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：新員工入職、系統(tǒng)權(quán)限調(diào)整、檔案對(duì)外提供、年度審計(jì)等；（二）未經(jīng)專責(zé)部門審查通過的，不得實(shí)施相關(guān)操作，審查結(jié)論需書面存檔；（三）審查不合格的，責(zé)任部門應(yīng)在十日內(nèi)整改，逾期未完成的由領(lǐng)導(dǎo)小組約談主要負(fù)責(zé)人。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，每日記錄處置情況并上報(bào)牽頭部門；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需成立應(yīng)急處置小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌指揮，明確分工、時(shí)限與上報(bào)流程；（三）處置完畢后三十日內(nèi)提交事件報(bào)告，包括原因分析、改進(jìn)措施及責(zé)任追究建議。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.違反授權(quán)規(guī)定查閱檔案，罰款X元，情節(jié)嚴(yán)重者調(diào)離崗位；2.造成信息泄露，罰款X元，解除勞動(dòng)合同，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)；3.制度執(zhí)行不力，直接責(zé)任人年度考核降級(jí)，分管領(lǐng)導(dǎo)扣除績(jī)效獎(jiǎng)金。（二）追責(zé)流程：專責(zé)部門調(diào)查核實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)小組審議后決定處罰，處罰結(jié)果在機(jī)構(gòu)內(nèi)通報(bào)。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年由牽頭部門牽頭，聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)開展管理有效性評(píng)估，重點(diǎn)考核制度覆蓋率、執(zhí)行率與事件發(fā)生率；（二）評(píng)估報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，未達(dá)標(biāo)的部門需制定整改計(jì)劃，次年復(fù)評(píng)；（三）根據(jù)評(píng)估結(jié)果優(yōu)化制度條款，完善管理流程。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各級(jí)負(fù)責(zé)人需在每月例會(huì)上聽取健康檔案管理工作匯報(bào)；（二）牽頭部門配備專職管理員，專責(zé)日常監(jiān)督與協(xié)調(diào)；（三）重大事項(xiàng)由領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題會(huì)議決策，確保資源投入。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將健康檔案管理納入部門年度考核指標(biāo)，權(quán)重不低于X%；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的部門，在評(píng)優(yōu)評(píng)先中優(yōu)先考慮；（三）對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)的員工，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)X元，并通報(bào)表?yè)P(yáng)。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年組織一次合規(guī)履職培訓(xùn)，重點(diǎn)講解法律責(zé)任與履職要求；（二）一線員工培訓(xùn)：每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合案例講解常見錯(cuò)誤與防范措施；（三）宣傳渠道：通過機(jī)構(gòu)內(nèi)刊、公告欄、線上平臺(tái)等普及合規(guī)知識(shí)，營(yíng)造“人人重合規(guī)”的氛圍。第二十六條信息化支撐：（一）建設(shè)統(tǒng)一的健康檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子檔案全生命周期管理；（二）系統(tǒng)需具備操作日志記錄、實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能檢索等功能；（三）定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全測(cè)評(píng)，確保數(shù)據(jù)安全。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《健康檔案合規(guī)手冊(cè)》，明確紅線與操作指引；（二）每年簽署《合規(guī)承諾書》，要求全員簽署確認(rèn)；（三）設(shè)立合規(guī)意見箱，鼓勵(lì)員工舉報(bào)違規(guī)行為。第二十八條報(bào)