養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會及行業(yè)主管部門關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健服務(wù)管理的相關(guān)指引，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)經(jīng)營的管理規(guī)定，并立足本企業(yè)實(shí)際運(yùn)營需求與風(fēng)險(xiǎn)防控目標(biāo)制定。為規(guī)范養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)流程，保障老年人生命健康權(quán)益，提升服務(wù)品質(zhì)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工。凡涉及養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)管理的業(yè)務(wù)活動，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)采購、人員配備、藥品器械管理、健康管理服務(wù)、應(yīng)急預(yù)案處置等，均須遵守本制度規(guī)定。第三條本制度下列核心術(shù)語定義如下：（一）“醫(yī)療保健專項(xiàng)管理”：指圍繞養(yǎng)老院老年人醫(yī)療保健服務(wù)全流程，建立系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理體系，涵蓋組織架構(gòu)、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)操作、風(fēng)險(xiǎn)處置等管理要素。（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)”：指在醫(yī)療保健服務(wù)過程中可能引發(fā)老年人健康損害、意外事件或投訴糾紛的潛在因素，如用藥錯誤、設(shè)備故障、服務(wù)不規(guī)范等。（三）“合規(guī)操作”：指所有醫(yī)療保健服務(wù)行為嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，確保服務(wù)合法性、安全性、有效性。第四條醫(yī)療保健專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：管理范圍覆蓋所有醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)，確保無死角、無漏洞。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各部門、各崗位的管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，實(shí)施分級分類管理，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升醫(yī)療保健服務(wù)管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)療保健專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對醫(yī)療保健服務(wù)管理的全面合規(guī)性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療保健服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施與監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)療保健專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)療保健、運(yùn)營管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、人力資源等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保健服務(wù)管理工作的全局推進(jìn)；（二）審議重大醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)處置方案及專項(xiàng)制度修訂；（三）組織開展年度管理績效評價及責(zé)任考核。第七條各部門、下屬單位職責(zé)劃分如下：（一）醫(yī)療保健部（牽頭部門）：1.統(tǒng)籌制定與修訂醫(yī)療保健專項(xiàng)管理制度及操作規(guī)范；2.負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)管理及專業(yè)培訓(xùn)；3.組織開展醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)排查與評估，定期發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；4.統(tǒng)籌管理藥品器械采購、庫存及使用監(jiān)管。（二）運(yùn)營管理部（專責(zé)部門）：1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保健服務(wù)流程的合規(guī)性審核，優(yōu)化服務(wù)節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)；2.監(jiān)督檢查各養(yǎng)老院服務(wù)記錄規(guī)范性，組織案例復(fù)盤；3.協(xié)調(diào)跨部門醫(yī)療應(yīng)急處置資源調(diào)配。（三）下屬養(yǎng)老院（業(yè)務(wù)部門）：1.落實(shí)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健服務(wù)管理制度，開展日常風(fēng)險(xiǎn)自查；2.配合開展老年人健康檔案管理及慢病隨訪服務(wù)；3.及時上報(bào)醫(yī)療安全事件，執(zhí)行應(yīng)急處置方案。（四）基層執(zhí)行崗（如護(hù)理員、醫(yī)師助理等）：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，履行崗位合規(guī)承諾；2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或服務(wù)違規(guī)行為，及時向直屬上級報(bào)告。第八條領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開例會，審議風(fēng)險(xiǎn)處置進(jìn)展及制度執(zhí)行情況；各下屬單位每月開展一次專項(xiàng)自查，形成管理閉環(huán)。第九條建立管理職責(zé)矩陣表（見附件一），明確各部門、崗位的職責(zé)邊界，避免交叉或空白。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，服務(wù)范圍須與養(yǎng)老院實(shí)際需求匹配。每年開展資質(zhì)復(fù)審，確保持續(xù)合規(guī)。第十一條醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)管理（一）醫(yī)師、護(hù)士必須持有有效執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍與崗位要求相符；（二）每半年開展一次專業(yè)技能考核，考核不合格者調(diào)離高風(fēng)險(xiǎn)崗位；（三）建立人員培訓(xùn)檔案，培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際操作能力掛鉤。第十二條藥品器械采購管理（一）采購流程：需經(jīng)醫(yī)療保健部審核，履行比價、招標(biāo)程序，嚴(yán)禁采購過期或非法產(chǎn)品；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁向非正規(guī)供應(yīng)商采購，杜絕收受回扣行為；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)：監(jiān)控藥品效期，定期盤點(diǎn)庫存，防止過期藥品使用。第十三條醫(yī)療服務(wù)操作規(guī)范（一）診療操作：嚴(yán)格遵循“四查十對”原則，避免用藥錯誤；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁未進(jìn)行病情評估擅自施治，禁止過度醫(yī)療；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立用藥錯誤追溯機(jī)制，實(shí)施雙人核對制度。第十四條健康檔案管理（一）檔案內(nèi)容：包括老年人既往病史、過敏史、體檢報(bào)告等關(guān)鍵信息；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁泄露隱私信息，禁止擅自篡改檔案內(nèi)容；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：實(shí)行電子化檔案管理，設(shè)置訪問權(quán)限，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。第十五條應(yīng)急處置流程（一）制定《突發(fā)醫(yī)療安全事件應(yīng)急預(yù)案》，明確分級響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁遲報(bào)或瞞報(bào)突發(fā)事件，禁止推諉責(zé)任；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：每季度開展應(yīng)急演練，確保全員掌握處置流程。第十六條意外傷害預(yù)防（一）高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如浴室、走廊）設(shè)置警示標(biāo)識，配備防跌倒輔助設(shè)備；（二）禁止性行為：禁止使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：每月開展安全隱患排查，重點(diǎn)檢查床欄、扶手等設(shè)施完好性。第十七條質(zhì)量監(jiān)督考核（一）建立醫(yī)療保健服務(wù)飛行檢查制度，隨機(jī)抽查服務(wù)質(zhì)量；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁偽造檢查記錄，禁止干預(yù)檢查結(jié)果；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：對檢查發(fā)現(xiàn)問題實(shí)行“整改-復(fù)核”閉環(huán)管理。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制醫(yī)療保健部每年結(jié)合法規(guī)變化及業(yè)務(wù)需求，對專項(xiàng)制度進(jìn)行評估，必要時啟動修訂程序。修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過，并組織全員培訓(xùn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制（一）定期排查：每季度開展風(fēng)險(xiǎn)排查，形成《醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)清單》；（二）分級評估：按風(fēng)險(xiǎn)等級分為一般、重大兩級，重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）預(yù)警發(fā)布：通過內(nèi)部信息系統(tǒng)推送預(yù)警信息，明確防控措施。第二十條合規(guī)審查機(jī)制（一）嵌入關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：將合規(guī)審查嵌入采購合同簽訂、人員招聘、服務(wù)流程變更等環(huán)節(jié)；（二）審查標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)本制度及行業(yè)規(guī)范，實(shí)行“一票否決制”；（三）實(shí)施要求：未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務(wù)活動，一律不得實(shí)施。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由下屬單位自行處置，每月向醫(yī)療保健部報(bào)告；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：啟動應(yīng)急響應(yīng)，領(lǐng)導(dǎo)小組派員督導(dǎo)處置，及時上報(bào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)；（三）責(zé)任協(xié)同：建立跨部門協(xié)作清單，明確各環(huán)節(jié)處置責(zé)任。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制（一）違規(guī)情形：包括違反操作規(guī)范、泄露隱私、失職瀆職等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：按事件等級實(shí)行分級處罰，包括經(jīng)濟(jì)處罰、降級、解聘；（三）聯(lián)動機(jī)制：與績效考核、紀(jì)律處分制度銜接，形成處罰閉環(huán)。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制（一）年度評估：每年12月組織第三方機(jī)構(gòu)開展管理有效性評估；（二）優(yōu)化流程：針對評估發(fā)現(xiàn)的漏洞，修訂制度或完善操作流程；（三）結(jié)果應(yīng)用：評估報(bào)告作為績效考核及評優(yōu)的重要依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障公司主要負(fù)責(zé)人每半年聽取一次專項(xiàng)工作匯報(bào)，分管領(lǐng)導(dǎo)每月檢查落實(shí)情況。設(shè)立專項(xiàng)管理協(xié)調(diào)崗，負(fù)責(zé)跨部門溝通。第二十五條考核激勵機(jī)制（一）部門考核：將合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)，占比不低于15%；（二）個人考核：對表現(xiàn)突出的員工授予“醫(yī)療保健服務(wù)標(biāo)兵”稱號，與晉升掛鉤；（三）正向激勵：對重大風(fēng)險(xiǎn)防控成效顯著的單位給予專項(xiàng)獎勵。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）管理層培訓(xùn)：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格者不得分管相關(guān)業(yè)務(wù)；（二）一線培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)必須包含醫(yī)療保健服務(wù)規(guī)范內(nèi)容；（三）宣傳載體：制作宣傳展板、發(fā)放操作手冊，強(qiáng)化全員合規(guī)意識。第二十七條信息化支撐（一）系統(tǒng)功能：開發(fā)醫(yī)療保健服務(wù)管理平臺，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時監(jiān)控、數(shù)據(jù)自動預(yù)警；（二）數(shù)據(jù)安全：加強(qiáng)系統(tǒng)權(quán)限管理，對敏感信息加密存儲；（三）接口銜接：與電子病歷系統(tǒng)打通，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。第二十八條文化建設(shè)（一）制度手冊：編印《醫(yī)療保健合規(guī)手冊》，納入員工培訓(xùn)材料；（二）承諾書：全員簽訂合規(guī)承諾書，明確違規(guī)后果；（三）典型案例：定期發(fā)布正面典型及反面案例，強(qiáng)化警示教育。第二十九條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大事件24小時內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組，一般事件每周匯總；（二）年度報(bào)告：12月31日前完成年度管理情況報(bào)告，包括數(shù)據(jù)統(tǒng)