枸櫞酸抗凝在CRRT中的劑量遞減策略演講人2025-12-17

目錄01.枸櫞酸抗凝劑量遞減的理論基礎(chǔ)07.臨床實(shí)踐案例分享與分析03.劑量遞減的具體策略與方法05.特殊人群的劑量遞減策略02.劑量遞減的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證04.劑量遞減過程中的監(jiān)測與評估06.劑量遞減相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理08.總結(jié)與展望

枸櫞酸抗凝在CRRT中的劑量遞減策略一、引言：枸櫞酸抗凝在CRRT中的核心地位與劑量遞減的臨床意義連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是重癥急性腎損傷（AKI）合并多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的重要生命支持手段，而抗凝技術(shù)直接影響CRRT的治療效率與患者安全性。相較于肝素抗凝，枸櫞酸局部抗凝（RCA）通過螯合濾器局部鈣離子，阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后、消化道出血、血小板減少等）。然而，枸櫞酸代謝依賴肝臟和腎臟功能，過量或長時(shí)間應(yīng)用可枸櫞酸蓄積，導(dǎo)致代謝性酸中毒、低鈣血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在保證濾器有效抗凝的同時(shí)，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整枸櫞酸劑量——尤其是實(shí)施科學(xué)、個(gè)體化的劑量遞減策略，成為CRRT抗凝管理的核心環(huán)節(jié)。

在臨床實(shí)踐中，我曾遇到一名膿毒性休克合并AKI的患者，初始枸櫞酸劑量較高以應(yīng)對高凝狀態(tài)，隨著感染控制、循環(huán)穩(wěn)定及腎功能部分恢復(fù)，若不及時(shí)遞減劑量，患者出現(xiàn)了代謝性酸中毒（pH7.18）和離子鈣降低（0.85mmol/L）。通過逐步降低枸櫞酸流速，同時(shí)密切監(jiān)測離子鈣和濾器功能，最終患者順利過渡至腎功能恢復(fù)期，未發(fā)生濾器凝血或出血事件。這一案例深刻揭示了劑量遞減策略的必要性：它不僅是“減量”的技術(shù)操作，更是基于患者病理生理變化的動(dòng)態(tài)平衡藝術(shù)，需兼顧抗凝效果、代謝安全與器官功能恢復(fù)的多重目標(biāo)。本文將從理論基礎(chǔ)、適應(yīng)證、策略制定、監(jiān)測要點(diǎn)、特殊人群管理及并發(fā)癥防治等方面，系統(tǒng)闡述枸櫞酸抗凝在CRRT中的劑量遞減策略，以期為臨床實(shí)踐提供全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮⒖肌?1ONE枸櫞酸抗凝劑量遞減的理論基礎(chǔ)

1枸櫞酸抗凝的作用機(jī)制與代謝特點(diǎn)枸櫞酸抗凝的核心機(jī)制是通過螯合鈣離子（Ca2?）抑制凝血過程。鈣離子是凝血因子Ⅳ，在內(nèi)外源性凝血途徑中均發(fā)揮關(guān)鍵作用。枸櫞酸與濾器局部血液中的Ca2?結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，使局部離子鈣濃度降至0.25-0.35mmol/L（正常1.1-1.3mmol/L），從而有效抑制凝血酶原激活物和凝血酶的生成，延長濾器壽命。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸-鈣復(fù)合物經(jīng)肝臟代謝（經(jīng)三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽）和腎臟排泄，最終釋放Ca2?，恢復(fù)全身凝血功能。這一機(jī)制決定了枸櫞酸抗凝具有“局部高效、全身影響小”的特點(diǎn)，但也隱含劑量調(diào)整的復(fù)雜性：若枸櫞酸劑量過高，超過肝臟代謝能力（正常成人代謝速率約300mg/min），可導(dǎo)致枸櫞酸蓄積，引起代謝性堿中毒（枸櫞酸轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽）或酸中毒（蓄積的枸櫞酸干擾細(xì)胞代謝）；若劑量不足，則濾器局部抗凝效果下降，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此，劑量遞減的本質(zhì)是隨著患者凝血功能恢復(fù)、代謝能力改善或治療目標(biāo)變化，逐步降低枸櫞酸輸注速度，以維持“局部抗凝有效”與“全身代謝安全”的平衡。

2劑量-效應(yīng)關(guān)系與遞減的生理學(xué)依據(jù)枸櫞酸劑量與抗凝效果呈非線性正相關(guān)，但超過一定閾值后，代謝風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而抗凝效果提升有限。劑量遞減的生理學(xué)依據(jù)主要包括以下三方面：

2劑量-效應(yīng)關(guān)系與遞減的生理學(xué)依據(jù)2.1凝血功能的動(dòng)態(tài)恢復(fù)CRRT患者常因膿毒癥、肝功能不全或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）呈現(xiàn)凝血功能障礙，但隨著原發(fā)病控制（如感染糾正、休克改善），血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平及凝血因子活性逐步恢復(fù)。例如，血小板從<50×10?/L回升至>100×10?/L，或APTT從明顯延長（>60秒）恢復(fù)至正常范圍（30-45秒），提示全身高凝狀態(tài)緩解，濾器對枸櫞酸的需求量降低。

2劑量-效應(yīng)關(guān)系與遞減的生理學(xué)依據(jù)2.2殘余腎功能的代償作用部分AKI患者存在一定殘余腎功能（RRF），尿量增加可促進(jìn)枸櫞酸及其代謝產(chǎn)物的排泄。研究顯示，RRF>5ml/min時(shí)，枸櫞酸清除率顯著提高，此時(shí)即使枸櫞酸劑量不變，全身枸櫞酸濃度也可能下降，為劑量遞減提供空間。

2劑量-效應(yīng)關(guān)系與遞減的生理學(xué)依據(jù)2.3治療模式的調(diào)整與目標(biāo)變化隨著患者病情穩(wěn)定，CRRT模式可能從高容量血液濾過（HVHF）調(diào)整為持續(xù)低效透析（SLED）或緩慢連續(xù)超濾（SCUF），治療時(shí)間從24小時(shí)/日縮短至12-16小時(shí)/日。此時(shí)，濾器暴露于枸櫞酸的時(shí)間減少，總枸櫞酸負(fù)荷降低，可相應(yīng)減少劑量。02ONE劑量遞減的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證

1適應(yīng)證：明確“何時(shí)需要遞減”劑量遞減并非適用于所有CRRT患者，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免盲目減量導(dǎo)致濾器凝血。主要適應(yīng)證包括：

1適應(yīng)證：明確“何時(shí)需要遞減”1.1凝血功能明顯改善-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)較基線上升50%或絕對值>100×10?/L；纖維蛋白原≥2.0g/L；APTT、INR恢復(fù)至正常上限的1.5倍以內(nèi)（無活動(dòng)性出血時(shí)）。-臨床指標(biāo)：無明顯的穿刺部位滲血、皮下瘀斑，無消化道出血、咯血等活動(dòng)性出血表現(xiàn)。

1適應(yīng)證：明確“何時(shí)需要遞減”1.2出血風(fēng)險(xiǎn)降低-高危因素緩解：如術(shù)后患者已超過72小時(shí)（無活動(dòng)性出血）；消化道潰瘍出血已內(nèi)鏡下止血并穩(wěn)定48小時(shí)；血小板輸注需求減少（如連續(xù)3天無需輸注）。-抗凝藥物調(diào)整：停用或減少影響凝血的藥物（如抗血小板藥物、華法林），或改用局部止血措施（如使用魚精蛋白中和肝素殘留）。

1適應(yīng)證：明確“何時(shí)需要遞減”1.3代謝指標(biāo)穩(wěn)定或改善-枸櫞酸代謝正常：離子鈣（iCa2?）維持在1.0-1.2mmol/L（無低鈣血癥）；血?dú)夥治鲲@示無明顯代謝性堿中毒（HCO??≤28mmol/L）或酸中毒（pH≥7.35）。-肝腎功能恢復(fù)：ALT、AST較基線下降50%；膽紅素≤34μmol/L；尿量增加（如RRF>100ml/24h）或血肌酐下降（如較基線降低≥30%）。

1適應(yīng)證：明確“何時(shí)需要遞減”1.4治療目標(biāo)調(diào)整-CRRT模式轉(zhuǎn)換：從連續(xù)性治療（24h/日）轉(zhuǎn)換為間歇性治療（如12h/日），或從CVVH（前稀釋）轉(zhuǎn)換為CVVHD（后稀釋，枸櫞酸需求量降低）。-治療終點(diǎn)明確：如患者進(jìn)入恢復(fù)期，預(yù)計(jì)短期內(nèi)（≤48h）可脫離CRRT，為避免枸櫞蓄積，需提前遞減劑量。

2禁忌證：避免“錯(cuò)誤遞減”01以下情況暫不宜啟動(dòng)劑量遞減，需先糾正原發(fā)病或穩(wěn)定病情：02-嚴(yán)重凝血功能障礙：血小板<50×10?/L且有活動(dòng)性出血；INR>2.0或APTT>60秒（無肝素治療影響）。03-枸櫞酸代謝異常：存在肝功能衰竭（Child-PughC級）或急性肝損傷；嚴(yán)重腎功能衰竭（eGFR<15ml/min）且無尿。04-活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)高：如顱內(nèi)出血未控制、大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、消化道動(dòng)脈出血等。05-濾器功能不穩(wěn)定：已發(fā)生濾器凝血（TMP>250mmHg或跨膜壓下降后回升），需先調(diào)整劑量或更換濾器。

3啟動(dòng)時(shí)機(jī)的評估流程01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容啟動(dòng)劑量遞減前，需通過“三步評估法”綜合判斷：02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.病情評估：原發(fā)病是否控制（如感染灶清除、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）？03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.凝血評估：血小板、纖維蛋白原、APTT/INR是否達(dá)標(biāo)？有無出血征象？04僅當(dāng)三項(xiàng)評估均符合適應(yīng)證時(shí)，方可啟動(dòng)遞減；若存在任一禁忌證，需暫緩遞減并積極處理原發(fā)問題。3.代謝評估：離子鈣、血?dú)夥治觥⒏文I功能是否正常？枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)（如總鈣/離子鈣比值>2.5）是否排除？03ONE劑量遞減的具體策略與方法

1初始劑量的確定：遞減的“基準(zhǔn)點(diǎn)”劑量遞減的前提是明確初始有效劑量，而初始劑量的制定需基于患者體重、CRRT模式、血流速度等因素。常用枸櫞酸配方（4%枸櫞酸鈉溶液）的初始劑量參考如下：

1初始劑量的確定：遞減的“基準(zhǔn)點(diǎn)”1.1基于體重的前稀釋模式（CVVH/CVVHDF）-標(biāo)準(zhǔn)劑量：枸櫞酸流速（ml/h）=血流速度（QB，ml/min）×0.3-0.5×體重（kg）÷100。例如，患者體重70kg，QB200ml/min，初始枸櫞酸流速=200×0.4×70÷100=56ml/h。-高凝狀態(tài)患者：如膿毒癥、DIC，可增加至QB×0.5-0.7×體重÷100；低凝或出血風(fēng)險(xiǎn)高者，可減至QB×0.2-0.3×體重÷100。

1初始劑量的確定：遞減的“基準(zhǔn)點(diǎn)”1.2后稀釋模式（CVVHD）后稀釋模式下，血液濃縮度高，枸櫞酸需求量較前稀釋降低20%-30%，初始劑量可調(diào)整為QB×0.2-0.4×體重÷100。

1初始劑量的確定：遞減的“基準(zhǔn)點(diǎn)”1.3兒童患者兒童枸櫞酸劑量需更精細(xì)計(jì)算，常用劑量為QB×0.1-0.3ml/min（4%枸櫞酸鈉），或8-10mmol/h/m2體表面積，需結(jié)合年齡、體重及肝腎功能調(diào)整。

2遞減方案的制定：從“經(jīng)驗(yàn)”到“個(gè)體化”劑量遞減應(yīng)遵循“小幅度、慢調(diào)整、密切監(jiān)測”的原則，避免一次性大幅減量導(dǎo)致濾器凝血。常用遞減策略包括：

2遞減方案的制定：從“經(jīng)驗(yàn)”到“個(gè)體化”2.1階梯式遞減法適用于病情穩(wěn)定、凝血功能逐步恢復(fù)的患者。具體步驟：-遞減幅度：每次遞減初始劑量的10%-20%（如初始56ml/h，首次遞減至45-50ml/h）。-遞減間隔：首次遞減后觀察6-12小時(shí)，監(jiān)測濾器TMP、離子鈣及凝血指標(biāo)；若穩(wěn)定，可每12-24小時(shí)遞減一次，直至達(dá)到最低有效維持劑量（通常為初始劑量的30%-50%）。-維持劑量：當(dāng)枸櫞酸流速降至初始劑量的40%左右時(shí)，可延長監(jiān)測間隔至每24小時(shí)評估一次，維持濾器無凝血（TMP波動(dòng)<20%）、離子鈣穩(wěn)定（1.0-1.2mmol/L）即可。

2遞減方案的制定：從“經(jīng)驗(yàn)”到“個(gè)體化”2.2動(dòng)態(tài)調(diào)整法（基于實(shí)時(shí)監(jiān)測）適用于病情波動(dòng)大、凝血功能不穩(wěn)定或代謝風(fēng)險(xiǎn)高的患者。核心是“監(jiān)測-反饋-調(diào)整”循環(huán)：-監(jiān)測指標(biāo)：每2-4小時(shí)檢測濾器后離子鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）、全身離子鈣（1.0-1.2mmol/L）；每小時(shí)記錄TMP（目標(biāo)<200mmHg）、跨膜壓（PFD）變化。-調(diào)整規(guī)則：-若濾器后離子鈣>0.4mmol/L且TMP上升，提示抗凝不足，需增加枸櫞酸流速10%-20%；-若全身離子鈣<0.9mmol/L或出現(xiàn)代謝性堿中毒，提示枸櫞酸過量，需減少流速10%-20%，并補(bǔ)充鈣劑；-若指標(biāo)穩(wěn)定，維持原劑量，繼續(xù)觀察。

2遞減方案的制定：從“經(jīng)驗(yàn)”到“個(gè)體化”2.3模式依賴性遞減不同CRRT模式下枸櫞酸需求量差異顯著，需針對性調(diào)整：01-CVVH→CVVHD轉(zhuǎn)換：CVVHD以彌散為主，枸櫞酸消耗量減少，遞減幅度可加大（初始劑量的30%），后根據(jù)濾器后離子鈣調(diào)整。02-24h/日→12h/日治療：總治療時(shí)間減半，枸櫞酸總負(fù)荷降低，可先遞減20%-30%，再根據(jù)12h治療期間的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整。03-SCUF模式：僅超濾無置換液，枸櫞酸需求量最低，可遞減至初始劑量的20%-30%，重點(diǎn)監(jiān)測濾器凝血。04

3個(gè)體化遞減的考量因素“一刀切”的遞減方案不可取，需結(jié)合患者個(gè)體差異制定策略：

3個(gè)體化遞減的考量因素3.1年齡與生理狀態(tài)-老年患者（>65歲）：肝腎功能減退，枸櫞酸代謝速率降低20%-30%，遞減幅度應(yīng)較年輕患者減少5%-10%，監(jiān)測間隔縮短至每1-2小時(shí)。-低體重患者（<50kg）：藥物分布容積小，枸櫞酸血藥濃度升高快，初始劑量宜低（按QB×0.2-0.3×體重÷100），遞減幅度控制在10%以內(nèi)。

3個(gè)體化遞減的考量因素3.2合并用藥-影響枸櫞酸代謝的藥物：如肝素（增加枸櫞酸清除率）、胰島素（促進(jìn)枸櫞酸進(jìn)入細(xì)胞），可能需減少枸櫞酸劑量；而丙泊酚（含枸櫞酸緩沖液）、輸血（含枸櫞酸抗凝劑）可增加枸櫞酸負(fù)荷，需謹(jǐn)慎遞減。-抗凝/抗血小板藥物：如患者同時(shí)使用阿司匹林、氯吡格雷，需延長遞減間隔，密切觀察出血征象。

3個(gè)體化遞減的考量因素3.3治療目標(biāo)導(dǎo)向-延長濾器壽命：對于需要長期CRRT（>7天）的患者，遞減速度宜慢，以維持較低但有效的枸櫞酸濃度，避免頻繁更換濾器。-為撤機(jī)做準(zhǔn)備：預(yù)計(jì)48h內(nèi)脫離CRRT者，可提前24h加速遞減（每次20%），停機(jī)前4-6小時(shí)停用枸櫞酸，觀察濾器凝血情況。04ONE劑量遞減過程中的監(jiān)測與評估

1抗凝效果監(jiān)測：濾器功能的“晴雨表”濾器凝血是枸櫞酸劑量不足的直接后果，需通過以下指標(biāo)動(dòng)態(tài)評估：

1抗凝效果監(jiān)測：濾器功能的“晴雨表”1.1壓力監(jiān)測1-跨膜壓（TMP）：反映濾器中纖維蛋白沉積程度。TMP緩慢上升（>50mmHg/4h）或快速上升（>100mmHg/2h）提示濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)增加，需評估枸櫞酸劑量是否充足。2-濾器前壓（PFD）與濾器后壓（PFD）差值：差值增大（>100mmHg）提示濾器阻力增加，可能存在凝血。3-靜脈壓（VP）：VP升高（>150mmHg）需排除管路扭曲，若伴隨TMP上升，提示濾器嚴(yán)重凝血。

1抗凝效果監(jiān)測：濾器功能的“晴雨表”1.2廢液/透析液觀察-顏色變化：廢液或透析液呈深紅色（提示紅細(xì)胞破壞）或出現(xiàn)絮狀物（纖維蛋白絲），提示濾器凝血。-廢液流速：若超濾率（UF）較目標(biāo)值下降>20%，且管路無打折，需考慮濾器凝血。

1抗凝效果監(jiān)測：濾器功能的“晴雨表”1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-濾器后離子鈣：是評估局部抗凝效果的核心指標(biāo)，目標(biāo)維持在0.25-0.35mmol/L。若>0.4mmol/L，提示抗凝不足，需增加枸櫞酸劑量。-活化凝血時(shí)間（ACT）或全血活化凝血時(shí)間（WBCT）：ACT較基值延長30秒以上，或WBCT>30分鐘，提示濾器內(nèi)凝血被抑制，無需調(diào)整劑量；若ACT正?；蚩s短，提示抗凝不足。

2枸櫞酸代謝監(jiān)測：避免“蓄積風(fēng)險(xiǎn)”枸櫞酸蓄積是劑量遞減過程中的重要并發(fā)癥，需通過以下指標(biāo)早期識別：

2枸櫞酸代謝監(jiān)測：避免“蓄積風(fēng)險(xiǎn)”2.1鈣離子監(jiān)測-全身離子鈣（iCa2?）：是枸櫞酸蓄積的敏感指標(biāo)，目標(biāo)維持在1.0-1.2mmol/L。若<0.9mmol/L，提示枸櫞酸過量，需立即減少劑量10%-20%，并靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣（10-20mg/h，根據(jù)iCa2?調(diào)整）。-總鈣/離子鈣比值：比值>2.5提示枸櫞酸與鈣結(jié)合增多，蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，需警惕即使iCa2?正常也可能存在隱性蓄積。

2枸櫞酸代謝監(jiān)測：避免“蓄積風(fēng)險(xiǎn)”2.2酸堿平衡與電解質(zhì)-血?dú)夥治觯褐攸c(diǎn)監(jiān)測HCO??和pH。枸櫞酸代謝后生成HCO??，過量可導(dǎo)致代謝性堿中毒（HCO??>28mmol/L，pH>7.45）；若合并酸中毒（pH<7.35），需排除膿毒癥、乳酸酸中毒等，而非單純枸櫞酸蓄積。-陰離子間隙（AG）：AG升高（>12mmol/L）提示未測定的陰離子（如枸櫞酸）蓄積，需減少枸櫞酸劑量。

2枸櫞酸代謝監(jiān)測：避免“蓄積風(fēng)險(xiǎn)”2.3肝腎功能監(jiān)測-肝功能：ALT、AST、膽紅素是枸櫞酸代謝能力的間接指標(biāo)。若較基線升高50%，提示肝臟代謝能力下降，需減緩遞減速度或暫停遞減。-腎功能：eGFR<30ml/min時(shí)，枸櫞酸排泄減少，即使劑量不變也可能蓄積，需加強(qiáng)監(jiān)測（每2-4小時(shí)檢測iCa2?）。

3動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：從“數(shù)據(jù)”到“決策”劑量遞減過程中，需建立“監(jiān)測-評估-調(diào)整”的閉環(huán)管理（圖1）：1.監(jiān)測頻率：遞減初期（前24h）每2小時(shí)檢測一次濾器后iCa2?、全身iCa2?、TMP；穩(wěn)定后每4-6小時(shí)檢測一次；病情不穩(wěn)定（如感染、休克）時(shí)每1-2小時(shí)檢測。2.異常處理流程：-濾器后iCa2?>0.4mmol?TMP上升：立即增加枸櫞酸流速10%-20%，30分鐘后復(fù)測，若仍異常，考慮更換濾器。-全身iCa2?<0.9mmol/L：減少枸櫞酸流速10%-20%，同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣5-10mg靜脈推注，后5-10mg/h持續(xù)泵入），每30分鐘復(fù)測iCa2?直至>1.0mmol/L。

3動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：從“數(shù)據(jù)”到“決策”-HCO??>30mmol/L：減少枸櫞酸流速10%，增加透析液流量（若為CVVHD），每2小時(shí)復(fù)測血?dú)?，直至HCO??恢復(fù)正常。05ONE特殊人群的劑量遞減策略

1肝功能不全患者：代謝減慢下的“精細(xì)調(diào)控”肝臟是枸櫞酸代謝的主要器官，肝功能不全（Child-PughB/C級）患者枸櫞酸清除率可下降50%-70，蓄積風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此類患者的劑量遞減需遵循“低起始、慢遞減、嚴(yán)監(jiān)測”原則：-初始劑量：較標(biāo)準(zhǔn)劑量減少30%-50%（如QB×0.2-0.3×體重÷100），避免負(fù)荷過高。-遞減幅度：每次僅遞減初始劑量的5%-10%，間隔時(shí)間延長至24-48小時(shí)。-監(jiān)測重點(diǎn)：每1-2小時(shí)檢測全身iCa2?、總鈣/離子鈣比值、HCO??；每日監(jiān)測肝功能（ALT、膽紅素、白蛋白），若膽紅素>50μmol/L，暫停遞減并考慮改用枸櫞酸-free的抗凝方式（如阿加曲班）。

2老年患者：生理功能減退下的“個(gè)體化平衡”-遞減速度：較年輕患者延長50%（如每24小時(shí)遞減10%，而非20%），避免“快速減量”導(dǎo)致的反彈性高凝。03-藥物相互作用：避免與可能影響枸櫞酸代謝的藥物（如地西泮、呋塞米）聯(lián)用，必要時(shí)調(diào)整劑量。04老年患者（>65歲）常合并腎功能減退、肌肉量減少（枸櫞酸分布容積降低）及多種基礎(chǔ)疾病，對枸櫞酸的敏感性和代謝能力均下降：01-初始劑量：按標(biāo)準(zhǔn)劑量的下限給予（QB×0.3×體重÷100），避免“過量抗凝”。02

3合并出血風(fēng)險(xiǎn)患者：安全優(yōu)先下的“預(yù)防性遞減”對于術(shù)后、血小板減少（<50×10?/L）或正在使用抗凝藥物的患者，需在保證濾器功能的前提下，最大限度降低枸櫞酸劑量：-初始劑量：低劑量起始（QB×0.2-0.3×體重÷100），聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝（如僅濾器端輸注，減少全身暴露）。-遞減時(shí)機(jī)：一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低（如術(shù)后24小時(shí)、血小板>50×10?/L），立即啟動(dòng)遞減，每次15%-20%，縮短至每12小時(shí)一次。-替代方案：若患者存在極高出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血），可考慮無抗凝CRRT（增加生理鹽水沖洗頻率）或改用阿加曲班（抗凝效果可控，不依賴代謝）。3214

4兒童患者：生長發(fā)育特點(diǎn)下的“專屬方案”兒童患者（尤其是嬰幼兒）肝腎功能發(fā)育不完善，枸櫞酸代謝速率較成人慢20%-30，且體重、血容量差異大，需制定專屬遞減策略：01-劑量計(jì)算：基于體表面積（BSA）而非體重，初始劑量8-10mmol/h/m2（4%枸櫞酸鈉），QB100-150ml/min/1.73m2。02-遞減幅度：每次遞減初始劑量的5%-10%，間隔6-12小時(shí)，避免“過度減量”。03-監(jiān)測重點(diǎn)：每1-2小時(shí)檢測iCa2?（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L濾器后，1.1-1.3mmol/L全身），每4小時(shí)監(jiān)測血?dú)?，警惕代謝性堿中毒。0406ONE劑量遞減相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1濾器凝血：劑量不足的“直接后果”臨床表現(xiàn)：TMP快速上升（>200mmHg/2h）、廢液顏色變深、超濾率下降。1預(yù)防措施：遞減幅度控制在20%以內(nèi)，監(jiān)測濾器后iCa2?維持>0.25mmol/L。2處理流程：31.臨時(shí)增加枸櫞酸流速10%-20%，觀察30分鐘；42.若無效，停止枸櫞酸輸注，用生理鹽水250ml沖洗濾器；53.沖洗后TMP仍高，更換濾器，并重新評估初始劑量。6

2枸櫞酸蓄積：劑量過量的“隱性風(fēng)險(xiǎn)”臨床表現(xiàn)：代謝性堿中毒（HCO??>28mmol/L）、低鈣血癥（iCa2?<0.9mmol/L）、意識障礙（躁動(dòng)、嗜睡）。預(yù)防措施：肝腎功能不全者減少劑量，每2-4小時(shí)監(jiān)測iCa2?和HCO??。處理流程：1.立即減少枸櫞酸流速20%-30%，停用含枸櫞酸藥物（如血制品）；2.靜脈補(bǔ)充鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20mg緩慢推注，后5-10mg/h泵入）；3.嚴(yán)重堿中毒（pH>7.50）時(shí)，給予稀鹽酸（0.1mmol/kg）或碳酸氫鈉溶液（糾正堿中毒而非酸中毒）；4.必要時(shí)改用肝素或阿加曲班抗凝。

3出血并發(fā)癥：全身抗凝過度的“嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)”臨床表現(xiàn)：穿刺部位滲血、皮下瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血等。1預(yù)防措施：高出血風(fēng)險(xiǎn)患者低劑量起始，遞減后監(jiān)測血小板、APTT。2處理流程：31.立即停用枸櫞酸，評估出血部位和嚴(yán)重程度；42.輸注血小板（<50×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)）、新鮮冰凍血漿（INR>1.5）；53.局部止血：穿刺部位加壓、使用止血藥（如氨甲環(huán)酸）；64.必要時(shí)改用無抗凝CRRT，增加生理鹽水沖洗頻率（每15分鐘100ml）。7

4電解質(zhì)紊亂：代謝失衡的“連鎖反應(yīng)”低鈣血癥：最常見，與枸櫞酸過量或補(bǔ)鈣不足有關(guān)，處理見7.2。高鈉血癥：見于枸櫞酸鈉配方含鈉較高（4%枸櫞酸鈉含鈉約342mmol/L），需監(jiān)測血鈉，必要時(shí)調(diào)整透析液鈉濃度。低鉀血癥：枸櫞酸代謝后HCO??升高，腎臟排鉀增加，需定期監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)充。07ONE臨床實(shí)踐案例分享與分析

1案例一：膿毒性休克患者的“階梯式遞減”患者資料：男性，68歲，體重70kg，膿毒性休克合并AKIIII級，行CVVH治療（QB200ml/min，置換液3000ml/h），初始枸櫞酸流速56ml/h（4%）。病情變化：治療第3天，感染控制（體溫正常、PCT<0.5ng/ml），血小板從45×10?/L升至85×10?/L，APTT從45秒降至35秒，尿量500ml/24h。遞減過程：-第3天14:00：啟動(dòng)遞減，枸櫞酸流速減至45ml/h（遞減20%），監(jiān)測濾器后iCa2?0.30mmol/L，全身iCa2?1.15mmol/L，TMP160mmHg。

1案例一：膿毒性休克患者的“階梯式遞減”-第4天8:00：指標(biāo)穩(wěn)定，流速減至36ml/h（遞減20%），濾器后iCa2?0.28mmol/L，全身iCa2?1.12mmol/L。-第5天20:00：尿量增至800ml/24h，流速減至28ml/h（遞減22%），停機(jī)前4小時(shí)停用枸櫞酸，濾器無凝血。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：階梯式遞減適用于病情穩(wěn)定、凝血功能逐步恢復(fù)的患者，需結(jié)合血小板、尿量等指標(biāo)調(diào)整幅度。321

2案例二：肝功能不全患者的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”患者資料：女性，52歲，體重60kg，急性肝衰竭合并AKI，行CVVHDF（QB150ml/min，透析液500ml/h），初始枸櫞酸流速30ml/h（低劑量起始）。病情變化：治療第2天，ALT320U/L（基線80U/L），膽紅素68μmol/L，全身iCa2?0.95mmol/L，HCO??30mmol/L。遞減過程：-第2天10:00