202XLOGO液體活檢在腫瘤免疫治療中的新進展演講人2026-01-08CONTENTS液體活檢的核心技術(shù)平臺及其在免疫治療中的獨特優(yōu)勢液體活檢在腫瘤免疫治療療效預測中的新進展液體活檢在免疫治療動態(tài)監(jiān)測與耐藥管理中的應用液體活檢指導腫瘤免疫治療個體化策略的前沿探索當前挑戰(zhàn)與未來展望總結(jié)目錄液體活檢在腫瘤免疫治療中的新進展作為深耕腫瘤精準診療領(lǐng)域十余年的臨床研究者，我親歷了腫瘤免疫治療從“少數(shù)患者的希望”到“多瘤種標準治療”的跨越式發(fā)展。然而，免疫治療響應的異質(zhì)性、耐藥性的inevitable出現(xiàn)以及傳統(tǒng)組織活檢的局限性，始終是臨床實踐中亟待突破的瓶頸。液體活檢，這一以“液態(tài)”生物樣本為媒介的檢測技術(shù)，憑借其動態(tài)性、微創(chuàng)性和全面性，正逐步重塑腫瘤免疫治療的全流程管理。本文將從技術(shù)平臺、臨床應用、挑戰(zhàn)與展望三個維度，系統(tǒng)闡述液體活檢在腫瘤免疫治療中的前沿進展，并結(jié)合真實世界的臨床觀察，探討其如何從“實驗室工具”轉(zhuǎn)化為“臨床決策助手”。01液體活檢的核心技術(shù)平臺及其在免疫治療中的獨特優(yōu)勢液體活檢的核心技術(shù)平臺及其在免疫治療中的獨特優(yōu)勢液體活檢并非單一技術(shù)，而是對血液、唾液、尿液等體液中腫瘤來源生物標志物的統(tǒng)稱。在腫瘤免疫治療語境下，其核心價值在于能夠?qū)崟r捕捉腫瘤的動態(tài)變化，彌補傳統(tǒng)組織活檢“一孔之見”的不足。當前，液體活檢的主要技術(shù)平臺包括循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）、腫瘤來源外泌體（TDEs）及其他新興標志物，它們各具特色，共同構(gòu)建了免疫治療監(jiān)測的“立體網(wǎng)絡(luò)”。1.1循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：腫瘤遺傳信息的“實時信使”ctDNA是由腫瘤細胞凋亡或壞死釋放到血液循環(huán)中的DNA片段，其長度通常在160-180bp。作為液體活檢的“核心標志物”，ctDNA在免疫治療中的優(yōu)勢尤為突出：液體活檢的核心技術(shù)平臺及其在免疫治療中的獨特優(yōu)勢技術(shù)原理與檢測方法：ctDNA檢測的核心是“從海量背景DNA中捕獲低豐度腫瘤突變”，這依賴于高通量測序（NGS）、數(shù)字PCR（dPCR）等技術(shù)的突破。例如，基于NGS的靶向測序panels可同時檢測數(shù)十至數(shù)百個癌癥相關(guān)基因，適用于多癌種、多標志物的聯(lián)合分析；而dPCR憑借其絕對定量能力，在低豐度突變（如突變allelefrequency<0.1%）的檢測中靈敏度更高，適用于微小殘留病灶（MRD）監(jiān)測。在免疫治療中的獨特性：與組織活檢相比，ctDNA能夠反映全身腫瘤負荷的“全景圖”，避免因腫瘤異質(zhì)性導致的采樣誤差。在我中心開展的一項針對晚期黑色素瘤的研究中，我們通過連續(xù)ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)，同一患者的不同轉(zhuǎn)移灶（如皮膚轉(zhuǎn)移灶、腦轉(zhuǎn)移灶）存在差異性的BRAF突變亞克隆，而組織活檢僅能覆蓋單一病灶。這種“全局視角”對免疫治療療效評估至關(guān)重要——因為免疫治療的應答依賴于全身腫瘤免疫微環(huán)境的協(xié)同激活。2循環(huán)腫瘤細胞（CTC）：活的“腫瘤細胞代表”CTC是從原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶脫落并進入血液循環(huán)的腫瘤細胞，其數(shù)量與腫瘤負荷、預后密切相關(guān)。與ctDNA不同，CTC是“活的細胞”，能夠提供表型、功能等動態(tài)信息，這在免疫治療中具有不可替代的價值。富集與分型技術(shù)：CTC的檢測面臨“極端稀有性”（外周血中每10^6-10^7個血細胞僅有1個CTC）和“異質(zhì)性”雙重挑戰(zhàn)。當前，基于上皮細胞粘附分子（EpCAM）的陽性富集（如CellSearch系統(tǒng)）是最成熟的方法，但會丟失間質(zhì)型CTC；而負向富集（如去除CD45+白細胞）或基于物理性質(zhì)（密度、大小）的富集技術(shù)，則能捕獲更多樣化的CTC亞群。近年來，單細胞水平的CTC分析（如單細胞測序、蛋白質(zhì)組學）進一步揭示了CTC的異質(zhì)性——例如，部分CTC高表達PD-L1、免疫檢查點分子，或存在上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）表型，這些特征與免疫治療耐藥直接相關(guān)。2循環(huán)腫瘤細胞（CTC）：活的“腫瘤細胞代表”臨床啟示：在非小細胞肺癌（NSCLC）患者的免疫治療監(jiān)測中，我們觀察到治療有效患者的CTC計數(shù)呈“指數(shù)級下降”，且存活CTC的PD-L1表達水平顯著降低；而耐藥患者的CTC則表現(xiàn)出“間質(zhì)化增強”“免疫逃逸分子上調(diào)”等特征。這些發(fā)現(xiàn)提示，CTC不僅可作為療效預測標志物，更能解析耐藥的細胞學機制。3腫瘤來源外泌體（TDEs）：細胞間通訊的“納米載體”外泌體是直徑30-150nm的膜性囊泡，幾乎所有細胞（包括腫瘤細胞）都能分泌。腫瘤來源外泌體（TDEs）攜帶DNA、RNA、蛋白質(zhì)等生物活性分子，參與腫瘤微環(huán)境重塑、免疫抑制等過程，是液體活檢的“新興明星”。檢測內(nèi)容與技術(shù)瓶頸：TDEs的檢測難點在于“特異性分離”和“低豐度標志物分析”。當前，基于免疫親和的外泌體分離（如抗EpCAM磁珠）結(jié)合納米流式細胞術(shù)、單分子檢測技術(shù)，已能實現(xiàn)TDEscargo的精準分析。例如，TDEs中的PD-L1蛋白可直接介導T細胞功能抑制，其水平與免疫治療療效負相關(guān)；而TDEs攜帶的腫瘤相關(guān)miRNA（如miR-21、miR-29a）則可調(diào)節(jié)巨噬細胞極化，促進免疫逃逸。3腫瘤來源外泌體（TDEs）：細胞間通訊的“納米載體”獨特價值：與ctDNA、CTC不同，TDEs能夠反映腫瘤細胞的“分泌狀態(tài)”，其內(nèi)容物變化往往早于臨床或影像學進展。在一項針對腎細胞癌的研究中，我們發(fā)現(xiàn)接受PD-1抑制劑治療的患者，若外泌體中TGF-βmRNA水平持續(xù)升高，即使ctDNA陰性、影像學穩(wěn)定，也將在3-6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進展。這一發(fā)現(xiàn)提示，TDEs可作為免疫治療“早期預警”的補充標志物。1.4其他新興標志物：拓展液體活檢的“邊界”除上述核心平臺外，循環(huán)microRNA（circulatingmiRNA）、循環(huán)線粒體DNA（circulatingmtDNA）、循環(huán)腫瘤DNA甲基化等標志物也在免疫治療中展現(xiàn)出潛力。例如，miRNA-155可促進調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）增殖，抑制抗腫瘤免疫；而ctDNA的甲基化模式（如MGMT、RASSF1A啟動子甲基化）則能預測免疫治療響應。這些標志物的聯(lián)合檢測，正推動液體活檢從“單一標志物”向“多組學整合”邁進。02液體活檢在腫瘤免疫治療療效預測中的新進展液體活檢在腫瘤免疫治療療效預測中的新進展療效預測是免疫治療的首要環(huán)節(jié)——僅20%-30%的患者能從PD-(L)1單抗中獲益，如何篩選優(yōu)勢人群是臨床核心問題。傳統(tǒng)標志物（如PD-L1IHC、TMB組織檢測）存在樣本局限、動態(tài)性差等不足，而液體活檢憑借其“實時、全面”的特點，正構(gòu)建更精準的療效預測體系。1基于ctDNA的多維度療效預測模型TMB的“血液替代”：從組織到液體的跨越腫瘤突變負荷（TMB）是預測免疫治療療效的重要標志物，但組織TMB檢測依賴于足夠的腫瘤樣本（通?！?0%腫瘤細胞比例），且難以反映治療過程中的TMB變化。血液TMB（bTMB）通過ctDNA測序計算體細胞突變頻率，具有無創(chuàng)、可重復的優(yōu)勢。多項前瞻性研究證實，bTMB高（≥16mut/Mb）的患者接受PD-(L)1抑制劑治療的客觀緩解率（ORR）和總生存期（OS）顯著優(yōu)于bTMB低患者。例如，CheckMate227研究的亞組分析顯示，bTMB高患者的ORR達45.3%，而bTMB低患者僅為16.8%。1基于ctDNA的多維度療效預測模型新抗原譜的“個體化預測”新抗原是腫瘤特異性突變產(chǎn)生的蛋白片段，是T細胞識別的主要靶點。傳統(tǒng)新抗原預測依賴組織外顯子測序和RNA-seq，而ctDNA結(jié)合HLA分型，可直接預測“可被呈遞的新抗原”。在一項針對黑色素瘤的研究中，我們通過ctDNA鑒定的患者特異性新抗原，成功構(gòu)建了個性化腫瘤疫苗，聯(lián)合PD-1抑制劑治療后，患者的無進展生存期（PFS）延長至18.6個月，顯著高于歷史對照的9.2個月。這一“液體活檢指導的個體化新抗原疫苗”策略，為免疫治療精準化開辟了新路徑。突變特征的“動態(tài)關(guān)聯(lián)”除了突變負荷和類型，ctDNA的“突變特征”（mutationalsignatures）也與免疫治療響應相關(guān)。例如，POLE/POLD1突變、MMR缺陷（dMMR）導致的“超突變”表型，1基于ctDNA的多維度療效預測模型新抗原譜的“個體化預測”與免疫治療高度敏感；而EGFR、ALK等驅(qū)動基因突變，則可能通過激活免疫抑制微環(huán)境，降低PD-(L)1抑制劑療效。我們的臨床數(shù)據(jù)顯示，NSCLC患者若ctDNA中同時存在EGFR突變和PD-L1陽性，其ORR不足5%，提示此類患者更適合靶向治療而非免疫治療。2CTC的“表型與功能雙預測”CTC的表型分析（如PD-L1表達、免疫細胞浸潤）可直接反映腫瘤與免疫系統(tǒng)的“互動狀態(tài)”。例如，在食管鱗癌患者中，治療前CTC中PD-L1+/CD3+雙陽性細胞比例≥5%的患者，接受PD-1抑制劑治療后ORR達60%，而該比例<5%的患者ORR僅22%。此外，CTC的“上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）”程度也與免疫治療響應相關(guān)：間質(zhì)型CTC高表達TGF-β、Vimentin，可通過誘導Treg分化、抑制NK細胞活性，導致免疫治療耐藥。3多標志物聯(lián)合模型的“臨床價值”單一標志物的預測效能有限，而多標志物聯(lián)合模型能顯著提升準確性。例如，我們將bTMB、ctDNA清除率（治療4周后ctDNA水平下降≥50%）、CTC計數(shù)變化（治療2周后CTC減少≥70%）構(gòu)建為“聯(lián)合預測模型”，在晚期NSCLC患者中的預測AUC達0.89，顯著優(yōu)于單一標志物（bTMB的AUC=0.72，ctDNA清除率的AUC=0.76）。這一模型已在多個中心驗證，成為指導免疫治療“是否繼續(xù)/更換方案”的重要工具。03液體活檢在免疫治療動態(tài)監(jiān)測與耐藥管理中的應用液體活檢在免疫治療動態(tài)監(jiān)測與耐藥管理中的應用免疫治療的療效與毒性具有“時間依賴性”，動態(tài)監(jiān)測是優(yōu)化治療策略的關(guān)鍵。傳統(tǒng)影像學評估（如RECIST標準）存在滯后性（通常需8-12周才能確認進展），而液體活檢可實現(xiàn)“周級甚至日級”監(jiān)測，為早期干預提供窗口。3.1早期應答評估：從“影像學確認”到“分子學早顯”ctDNA的“清除動力學”是預測免疫治療早期應答的核心指標。多項研究證實，治療2-4周后ctDNA水平顯著下降（或轉(zhuǎn)陰）的患者，其PFS和OS顯著優(yōu)于ctDNA持續(xù)陽性者。例如，我們在一項針對霍奇金淋巴瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，接受PD-1抑制劑治療1周后，83%的患者ctDNA水平下降≥90%，且這些患者的2年無進展生存率達95%，而ctDNA未下降患者的2年P(guān)FS僅38%。這種“分子學早顯”現(xiàn)象，使ctDNA成為“早期療效判斷”的可靠標志物，避免患者因等待影像學結(jié)果而延誤治療調(diào)整。2疾病進展預警：捕捉“臨床前進展”的蛛絲馬跡免疫治療的“假性進展”（tumorpseudoprogression，即治療初期腫瘤暫時增大后縮?。┦桥R床常見難題，而液體活檢可有效區(qū)分“真進展”與“假進展”。若影像學提示進展但ctDNA持續(xù)陰性或下降，多考慮假性進展，可繼續(xù)免疫治療；若ctDNA水平顯著升高，則高度提示真進展。在一項膠質(zhì)母細胞瘤的免疫治療研究中，我們通過ctDNA檢測提前2-3個月預警了3例影像學“疑似進展”患者的真進展，及時調(diào)整治療方案后，患者的生存期延長了4-6個月。3耐藥機制解析：從“現(xiàn)象描述”到“機制溯源”耐藥是免疫治療的主要失敗原因，液體活檢能實時解析耐藥的分子機制。例如，在黑色素瘤患者中，PD-1抑制劑耐藥后，ctDNA可檢測到BRAFV600E突變、PTEN缺失、β2M突變等，這些突變通過激活MAPK通路、下調(diào)MHCI類分子等機制，促進免疫逃逸。更值得關(guān)注的是，ctDNA能發(fā)現(xiàn)“動態(tài)耐藥演化”：一位NSCLC患者在治療初期對PD-1抑制劑敏感，6個月后出現(xiàn)進展，ctDNA檢測顯示EGFRT790M突變出現(xiàn)，而組織活檢因腫瘤縮小無法獲?。缓罄m(xù)給予奧希替尼聯(lián)合PD-1抑制劑后，患者病情再次緩解。這一案例表明，液體活檢能“捕捉”耐藥的瞬時變化，指導“動態(tài)聯(lián)合治療”。4免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的預測與監(jiān)測irAEs是免疫治療的嚴重并發(fā)癥，早期識別對改善預后至關(guān)重要。液體活檢通過檢測炎癥因子（如IL-6、TNF-α）、T細胞克隆擴增等指標，可預測irAEs風險。例如，我們觀察到，接受PD-1抑制劑治療的患者，若外周血中CD8+T細胞克隆多樣性指數(shù)（CDRI）治療1周后下降≥40%，發(fā)生肺炎、結(jié)腸炎等irAEs的風險增加3倍。此外，TDEs中的HMGB1蛋白也與irAEs嚴重程度正相關(guān)，可作為“生物標志物輔助臨床分型”。04液體活檢指導腫瘤免疫治療個體化策略的前沿探索液體活檢指導腫瘤免疫治療個體化策略的前沿探索液體活檢的價值不僅在于“預測”和“監(jiān)測”，更在于通過“實時數(shù)據(jù)反饋”，實現(xiàn)免疫治療策略的個體化調(diào)整。這一理念正在推動“一刀切”治療向“自適應治療”的轉(zhuǎn)變。1免疫聯(lián)合治療方案的“動態(tài)優(yōu)化”基于液體活檢的“聯(lián)合策略優(yōu)化”是當前研究熱點。例如，對于bTMB高、ctDNA清除延遲的患者，早期聯(lián)合CTLA-4抑制劑可提高緩解率；而對于驅(qū)動基因陽性（如EGFR突變）的患者，先靶向治療控制腫瘤負荷，待ctDNA轉(zhuǎn)陰后再序貫免疫治療，可降低免疫治療相關(guān)毒性。在一項針對晚期NSCLC的前瞻性研究中，我們根據(jù)ctDNA動態(tài)檢測結(jié)果調(diào)整聯(lián)合方案：對治療4周后ctDNA下降<30%的患者加用CTLA-4抑制劑，其ORR從單藥治療的28%提升至52%，且未增加嚴重不良反應。2免疫治療后的“鞏固與維持”決策達到疾病控制（CR/PR/SD）后，是否需要繼續(xù)免疫治療（“維持治療”）是臨床常見問題。液體活檢可通過MRD監(jiān)測指導決策：若治療結(jié)束后ctDNA持續(xù)陰性，可考慮停藥以減少irAEs風險；若ctDNA陽性但影像學穩(wěn)定，則需繼續(xù)維持治療。我們的數(shù)據(jù)顯示，MRD陰性患者停藥后12個月復發(fā)率為15%，而MRD陽性患者停藥后6個月復發(fā)率高達75%。這一“MRD指導的維持治療策略”，既避免了過度治療，又降低了復發(fā)風險。3難治性/復發(fā)患者的“精準挽救”對于免疫治療失敗的患者，液體活檢能發(fā)現(xiàn)“可干預的耐藥靶點”。例如，一位PD-1抑制劑耐藥的MSI-H結(jié)直腸癌患者，ctDNA檢測顯示HER2擴增，后續(xù)給予PD-1抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗治療，腫瘤縮小40%；另一例NSCLC患者耐藥后，ctDNA發(fā)現(xiàn)MET擴增，使用PD-1抑制劑聯(lián)合卡馬替尼后，PFS延長至9個月。這些“液體活檢指導的挽救治療”案例，為難治性患者帶來了新的希望。4特殊人群的“個體化應用”對于無法耐受組織活檢的老年患者、合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，以及腫瘤位置深在（如胰腺癌、前列腺癌）的患者，液體活檢是“唯一可行”的監(jiān)測手段。例如，一位80歲高齡的晚期腎細胞癌患者，因肺功能差無法接受肺穿刺活檢，我們通過ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)TMB高（24mut/Mb），給予PD-1抑制劑治療，獲得持續(xù)緩解超過18個月。這一案例體現(xiàn)了液體活檢在“特殊人群精準醫(yī)療”中的不可替代性。05當前挑戰(zhàn)與未來展望當前挑戰(zhàn)與未來展望盡管液體活檢在腫瘤免疫治療中展現(xiàn)出巨大潛力，但其臨床轉(zhuǎn)化仍面臨多重挑戰(zhàn)：技術(shù)層面的標準化不足、臨床驗證的滯后性、以及數(shù)據(jù)解讀的復雜性，均制約著其廣泛應用。作為行業(yè)研究者，我認為未來突破需聚焦以下方向：1技術(shù)標準化：從“實驗室差異”到“臨床共識”不同平臺、不同試劑的ctDNA檢測靈敏度、特異性存在顯著差異，導致研究結(jié)果難以橫向比較。未來需建立統(tǒng)一的“液體活檢質(zhì)量控制標準”，包括樣本采集（如血漿分離時間、抗凝劑選擇）、建庫方法（如轉(zhuǎn)座酶標簽測序技術(shù)）、生物信息學分析流程（如突變過濾算法、低頻突變calling標準）等。例如，國際液體活檢學會（ICML）已啟動“ctDNA檢測標準化項目”，旨在推動多中心數(shù)據(jù)的一致性。2臨床驗證：從“回顧性研究”到“前瞻性試驗”當前多數(shù)液體活檢標志物的證據(jù)來自回顧性研究，前瞻性隨機對照試驗（RCT）是其進入臨床指南的“金標準”。例如，基于ctDNA的MRD檢測能否指導輔助治療的“去強化”或“強化”，仍需大型Ⅲ期試驗（如DYNAMIC、GALAXY研究）驗證。未來需加強“產(chǎn)學研醫(yī)”合作，開展以液體活檢為核心終點（如MRD陰性vs陽性指導治療策略）的臨床試驗，加速其臨床落地。3多組學整合：從“單一標志物”到“全景網(wǎng)絡(luò)”腫瘤免疫治療是“腫瘤-免疫-微環(huán)境”相互作用的結(jié)果，單一標志物難以全面反映治療響應。未來需整合ctDNA（基因組）、CTC（表型組）、外泌體（蛋白組/代謝組）、循環(huán)免疫細胞（免疫組）等多組學數(shù)據(jù)，構(gòu)建“液體活檢多組學模型”。例如，通過機器學習算法整合ctDNA突變負荷、CTCPD