住院乳腺癌患者護(hù)理操作規(guī)范手冊(cè)一、前言本手冊(cè)旨在規(guī)范住院乳腺癌患者的護(hù)理操作流程，提升護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性與人文性，保障患者治療安全、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程、改善生活質(zhì)量。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事乳腺癌患者護(hù)理工作的臨床護(hù)士、護(hù)理管理者及相關(guān)醫(yī)療從業(yè)者參考使用。二、入院護(hù)理規(guī)范（一）接診與初步安置患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士需雙人核對(duì)住院信息（姓名、診斷、住院號(hào)等），協(xié)助搬運(yùn)（若術(shù)后或體弱需使用平車/輪椅），安置于指定床位。立即評(píng)估患者意識(shí)、生命體征、自理能力（采用Barthel指數(shù)或護(hù)理評(píng)估單），并向患者及家屬介紹病房環(huán)境（如呼叫器使用、衛(wèi)生間位置、探視制度），發(fā)放《住院須知》并口頭強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)注意事項(xiàng)。（二）全面護(hù)理評(píng)估1.病史采集：詳細(xì)詢問乳腺癌確診時(shí)間、治療史（手術(shù)、放化療、靶向/內(nèi)分泌治療）、過敏史、合并癥（如糖尿病、高血壓），記錄月經(jīng)史、生育史、家族腫瘤史。2.身體評(píng)估：重點(diǎn)檢查患側(cè)乳房/胸壁外觀（有無紅腫、破潰、橘皮樣改變）、患側(cè)上肢活動(dòng)度及水腫情況、傷口愈合情況（術(shù)后患者）；測(cè)量生命體征，評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)（BMI、血清蛋白水平）。3.心理社會(huì)評(píng)估：觀察患者情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁傾向），了解家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度，采用《醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）》或《心理痛苦溫度計(jì)》輔助評(píng)估。（三）病房環(huán)境準(zhǔn)備病房溫度保持22-24℃，濕度50%-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）。床單元使用防壓瘡床墊（術(shù)后患者），床旁備齊急救物品（如吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、止血帶）。若患者行放療/化療，病房需遠(yuǎn)離感染源，限制探視人數(shù)（尤其放化療后粒細(xì)胞缺乏期）。三、治療期護(hù)理操作（一）手術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)方式（保乳術(shù)、改良根治術(shù)等）、麻醉方式、術(shù)前注意事項(xiàng)（禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備范圍），演示術(shù)后體位（半臥位）、呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽）及患肢功能鍛煉（握拳、伸指）方法，發(fā)放圖文手冊(cè)并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)練習(xí)。皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域（患側(cè)胸部、腋下、上臂上1/3）剃毛，使用溫和肥皂水清潔，避免損傷皮膚；若行前哨淋巴結(jié)活檢，標(biāo)記注射部位（勿隨意擦拭）。腸道準(zhǔn)備：全麻患者術(shù)前晚予開塞露塞肛或口服緩瀉劑（如乳果糖），術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)（糖尿病患者遵醫(yī)囑調(diào)整）。體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、半臥位（床頭抬高30-45°），預(yù)防術(shù)后體位性低血壓及肺部并發(fā)癥。2.術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：返回病房后，去枕平臥6小時(shí)（全麻），頭偏向一側(cè)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，每30分鐘測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度至平穩(wěn)，觀察呼吸頻率及幅度（警惕氣胸）。傷口護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液量、顏色；若使用負(fù)壓引流，保持引流通暢，每日記錄引流量（<50ml/d可考慮拔管），引流管妥善固定（低于傷口平面），防止扭曲、受壓?；贾o(hù)理：術(shù)后患側(cè)上肢制動(dòng)（避免外展、上舉），墊軟枕抬高（高于心臟水平），促進(jìn)淋巴回流；禁止在患側(cè)輸液、采血、測(cè)血壓；術(shù)后24小時(shí)可指導(dǎo)握拳、伸指活動(dòng)，48小時(shí)后行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量（避免過早負(fù)重）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流食（如米湯），逐步過渡至高蛋白、高維生素軟食（如雞蛋羹、魚肉、蔬菜泥），鼓勵(lì)多飲水（____ml/d），糖尿病患者遵醫(yī)囑調(diào)整飲食。（二）化學(xué)治療護(hù)理1.用藥前準(zhǔn)備評(píng)估與溝通：再次核對(duì)化療方案、藥物劑量，評(píng)估患者血常規(guī)（中性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L、血小板≥100×10?/L）、肝腎功能；向患者解釋化療藥物不良反應(yīng)（惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制），簽署《化療知情同意書》（特殊藥物如蒽環(huán)類需額外告知心臟毒性）。靜脈通路選擇：優(yōu)先選擇PICC或輸液港（避免外周靜脈輸注強(qiáng)刺激性藥物）；若使用外周靜脈，選擇粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)、紅腫部位，輸注前予生理鹽水沖管，確認(rèn)無外滲后再輸化療藥。2.用藥中觀察藥物外滲監(jiān)測(cè)：輸注過程中每15-30分鐘觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛，詢問患者有無刺痛感；若懷疑外滲，立即停止輸液，回抽殘留藥物，予利多卡因+地塞米松局部封閉，冷敷（蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類）或熱敷（植物堿類除外），抬高患肢。不良反應(yīng)觀察：惡心嘔吐：遵醫(yī)囑予止吐藥（如帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦），觀察嘔吐物量、性質(zhì)，記錄出入量；指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、刺激性食物，可含服姜片、薄荷糖緩解癥狀。骨髓抑制：化療后第7-14天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若白細(xì)胞<3.0×10?/L，予升白針（如粒細(xì)胞集落刺激因子），病房每日紫外線消毒2次，限制探視；血小板<50×10?/L時(shí)，避免肌內(nèi)注射、刷牙用力，觀察有無皮下瘀斑、牙齦出血?？谇火つし磻?yīng)：指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，飯后用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，避免食用過冷、過熱、辛辣食物；若出現(xiàn)潰瘍，予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹，必要時(shí)予含漱液（如復(fù)方氯己定）。3.用藥后護(hù)理化療結(jié)束后予生理鹽水沖管（PICC/輸液港需正壓封管），記錄化療藥物輸注時(shí)間、患者反應(yīng)；指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，監(jiān)測(cè)體溫（警惕感染），告知下次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的時(shí)間。（三）放射治療護(hù)理1.放療前準(zhǔn)備評(píng)估患者皮膚狀況（有無破損、色素沉著），講解放療流程、皮膚保護(hù)要點(diǎn)（穿寬松棉質(zhì)衣物、避免摩擦、禁止貼膠布），標(biāo)記放療野（勿隨意擦拭、暴曬）。評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食（如牛奶、瘦肉、堅(jiān)果），必要時(shí)予營養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)粉），預(yù)防放療后食管炎、黏膜炎。2.放療中觀察皮膚反應(yīng)：放療第2-3周后，觀察放療野皮膚有無紅斑、脫屑、水皰；Ⅰ度反應(yīng)（紅斑、瘙癢）予爐甘石洗劑外涂，避免搔抓；Ⅱ度反應(yīng)（濕性脫皮）予康復(fù)新液濕敷，暫停放療，暴露創(chuàng)面；Ⅲ度反應(yīng)（潰瘍）請(qǐng)外科會(huì)診，予清創(chuàng)、換藥。放射性肺炎/食管炎：觀察患者有無咳嗽、氣短、吞咽疼痛，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，予吸氧、止咳（如氨溴索）、抑酸（如奧美拉唑）治療，指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，避免刺激性食物。3.放療后護(hù)理放療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，避免放療野皮膚接觸熱水、肥皂，禁止熱敷、理療；指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)（放療可致骨髓抑制延遲），定期復(fù)查胸部CT（警惕放射性肺纖維化）。四、并發(fā)癥護(hù)理操作（一）患側(cè)上肢淋巴水腫1.觀察要點(diǎn)每日測(cè)量患側(cè)上肢周徑（肘上10cm、肘下10cm），對(duì)比健側(cè)，觀察皮膚有無緊繃、發(fā)亮、凹陷性水腫；詢問患者有無上肢沉重、活動(dòng)受限。2.護(hù)理措施體位管理：指導(dǎo)患者休息時(shí)抬高患肢（高于心臟），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂、負(fù)重（如提重物、抱孩子），睡眠時(shí)墊軟枕。壓力治療：予醫(yī)用彈力袖套（壓力20-30mmHg），白天佩戴，夜間取下；水腫嚴(yán)重時(shí)予間歇性氣壓治療（每日1-2次，每次30分鐘）。功能鍛煉：指導(dǎo)患者行患肢握拳、屈肘、伸臂（避免過度外展）等活動(dòng)，每日3次，每次15分鐘；避免在患肢輸液、采血，防止皮膚破損（修剪指甲、避免蚊蟲叮咬）。（二）感染1.觀察要點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（≥37.5℃警惕感染），觀察傷口、輸液港/PICC穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，口腔、會(huì)陰部有無潰瘍，咳嗽咳痰性質(zhì)（警惕肺部感染）。2.護(hù)理措施預(yù)防措施：病房每日通風(fēng)、消毒，限制探視；指導(dǎo)患者勤洗手，保持口腔、會(huì)陰清潔（口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰沖洗每日1次）；放化療后粒細(xì)胞缺乏期予層流床保護(hù)，遵醫(yī)囑予抗菌藥物預(yù)防感染。感染處理：體溫>38.5℃時(shí)予物理降溫（冰袋、溫水擦?。襻t(yī)囑抽血培養(yǎng)、予退熱劑（如布洛芬）；傷口感染時(shí)予清創(chuàng)、換藥，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素。（三）深靜脈血栓（DVT）1.觀察要點(diǎn)觀察患側(cè)下肢（或上肢）有無腫脹、疼痛、皮溫升高，測(cè)量腿圍（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比健側(cè)；行下肢血管超聲檢查（高風(fēng)險(xiǎn)患者）。2.護(hù)理措施預(yù)防措施：術(shù)后患者24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)10次），病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)；臥床患者予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），避免下肢輸液、長(zhǎng)時(shí)間屈膝。血栓處理：若確診DVT，絕對(duì)臥床休息，抬高患肢（高于心臟），禁止按摩、熱敷；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便），監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、INR）。五、心理護(hù)理操作（一）心理狀態(tài)評(píng)估采用《心理痛苦溫度計(jì)》每周評(píng)估1次，重點(diǎn)關(guān)注患者對(duì)“復(fù)發(fā)恐懼”“身體形象改變”“家庭關(guān)系”的擔(dān)憂程度，記錄情緒波動(dòng)（如哭泣、易怒、沉默）。（二）干預(yù)措施個(gè)體化溝通：每日與患者溝通15-30分鐘，傾聽其顧慮（如擔(dān)心化療脫發(fā)影響社交），用通俗語言解釋治療效果（如“靶向治療有效率可達(dá)70%”），分享康復(fù)案例（隱去隱私信息），增強(qiáng)治療信心。社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助功能鍛煉、準(zhǔn)備飲食），聯(lián)系病友互助小組（線上/線下），邀請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診（焦慮評(píng)分≥10分者），予抗焦慮藥物（如舍曲林）及認(rèn)知行為治療。身體形象管理：向患者介紹義乳、重建手術(shù)的選擇，指導(dǎo)佩戴臨時(shí)義乳（術(shù)后1周），講解佩戴方法及注意事項(xiàng)（如每日清潔、避免擠壓），推薦專業(yè)義乳定制機(jī)構(gòu)。六、出院指導(dǎo)規(guī)范（一）康復(fù)鍛煉患肢功能鍛煉：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)上肢過度負(fù)重（<5kg），繼續(xù)行爬墻運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）、梳頭訓(xùn)練（用患側(cè)手梳理頭發(fā)），逐步恢復(fù)日常生活能力（如穿衣、系扣）。全身鍛煉：推薦散步（每日30分鐘）、八段錦、瑜伽（溫和流派），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴彈力袖套（淋巴水腫患者）。（二）復(fù)查計(jì)劃術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查（乳腺超聲、胸部CT、腫瘤標(biāo)志物），2-5年每半年復(fù)查，5年后每年復(fù)查；內(nèi)分泌治療患者每半年查骨密度，必要時(shí)予雙膦酸鹽治療。（三）居家護(hù)理傷口護(hù)理：若帶引流管出院，指導(dǎo)家屬觀察引流量（<20ml/d可聯(lián)系醫(yī)生拔管），保持切口清潔（避免沾水），出現(xiàn)紅腫、滲液及時(shí)就診。藥物管理：內(nèi)分泌治療患者（如他莫昔芬、阿那曲唑）需按時(shí)服藥，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如潮熱、骨關(guān)節(jié)痛），勿自行停藥；靶向治療患者（如曲妥珠單抗）需定期監(jiān)測(cè)心臟功能（每3個(gè)月查心電圖、超聲心動(dòng)圖）。（四）心理調(diào)適鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好（如繪畫、書法），參與乳腺癌康復(fù)公益活動(dòng)