骨折病歷書寫規(guī)范與案例模板在骨科臨床實(shí)踐中，骨折病歷作為醫(yī)療行為的核心記錄載體，不僅是診療過程的客觀反映，更是醫(yī)療質(zhì)量評估、法律責(zé)任界定及后續(xù)康復(fù)治療的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)的骨折病歷，需兼顧醫(yī)學(xué)專業(yè)性與文書嚴(yán)謹(jǐn)性，既要精準(zhǔn)呈現(xiàn)傷情特征，又要符合臨床思維與法律文書的雙重要求。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述骨折病歷的書寫規(guī)范，并通過真實(shí)場景化的案例模板，為臨床醫(yī)師提供可參考、可復(fù)用的實(shí)踐指南。一、骨折病歷書寫的核心要素與規(guī)范要求（一）主訴：精準(zhǔn)提煉核心訴求主訴需以癥狀+部位+時間為核心邏輯，用最簡潔的語言概括患者就診的主要原因。例如：“右腕部疼痛、腫脹、活動受限2小時”“左小腿外傷后畸形、劇痛1小時”。需避免模糊表述（如“摔傷后不適”），確保時間節(jié)點(diǎn)（小時/天/周）、癥狀特征（疼痛、畸形、活動障礙等）、解剖部位（腕部、小腿等）清晰可辨。（二）現(xiàn)病史：還原受傷全程與病情演變現(xiàn)病史是病歷的“靈魂”，需圍繞受傷機(jī)制、癥狀發(fā)展、診療經(jīng)過三方面展開：受傷機(jī)制：需詳細(xì)描述受傷時的場景（如“行走時踩空樓梯”“車禍中左膝撞擊方向盤”）、受力方式（直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力）、受傷姿勢（站立、俯臥、扭轉(zhuǎn)等），為骨折類型（如螺旋形、粉碎性）的推斷提供依據(jù)。癥狀演變：記錄癥狀出現(xiàn)的順序（如“先感疼痛，隨即腫脹逐漸加重，伴畸形”）、程度變化（如“疼痛由隱痛轉(zhuǎn)為劇痛”）、伴隨癥狀（如“手指麻木”提示神經(jīng)損傷可能），以及癥狀與體位、活動的關(guān)系（如“伸直時疼痛加劇，屈曲時稍緩解”）。診療經(jīng)過：若患者受傷后曾在外院就診或自行處理（如“外院予冷敷后轉(zhuǎn)診”“自行外敷草藥”），需如實(shí)記錄，包括外院的檢查（如“外院X線提示‘右踝骨折’”）、治療措施（如“予石膏臨時固定”）及效果（如“疼痛無明顯緩解”）。（三）既往史與個人史：排除干擾因素既往史需重點(diǎn)關(guān)注與骨折相關(guān)的疾?。ㄈ纭凹韧琴|(zhì)疏松癥5年，規(guī)律服用鈣劑”“3年前左膝半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)”）、外傷史（如“1年前右肘部骨折，已愈合”）、藥物過敏史（如“青霉素過敏”）。個人史中，需結(jié)合骨折類型補(bǔ)充信息，如“長期從事重體力勞動（提示應(yīng)力性骨折可能）”“嗜酒（影響骨代謝）”。（四）體格檢查：體征與傷情的對應(yīng)體格檢查需遵循“望、觸、動、量”原則，既要記錄陽性體征，也要描述陰性體征以排除其他損傷：望診：腫脹范圍（如“右腕部腫脹，范圍約8cm×6cm”）、畸形（如“左前臂呈‘餐叉樣’畸形”）、皮膚情況（如“局部皮膚擦傷，少量滲血”）。觸診：壓痛部位（如“右脛骨中段壓痛明顯”）、骨擦感/骨擦音（如“可及骨擦感，未聞及骨擦音”）、異?；顒樱ㄈ纭白篚撞看嬖诋惓；顒印保?。動診：主動/被動活動范圍（如“右肩關(guān)節(jié)主動外展僅30°，被動活動至60°時疼痛劇烈”）、活動誘發(fā)的癥狀（如“屈伸左膝時可聞及彈響”）。量診：肢體長度（如“左下肢較對側(cè)短縮約2cm”）、周徑（如“右小腿中段周徑較對側(cè)增粗4cm”）。（五）輔助檢查：客觀證據(jù)的整合輔助檢查需按“先急后緩、先基礎(chǔ)后?？啤钡捻樞蛴涗洠攸c(diǎn)標(biāo)注骨折相關(guān)的影像學(xué)/實(shí)驗室結(jié)果：影像學(xué)檢查：X線（如“右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，斷端向背側(cè)移位”）、CT（如“左髖臼骨折，CT三維重建示骨折塊累及髖臼頂壁”）、MRI（如“右膝關(guān)節(jié)MRI示：前交叉韌帶撕裂，伴脛骨平臺骨折”）。實(shí)驗室檢查：急診血常規(guī)（如“Hb120g/L，WBC8.5×10?/L”）、凝血功能（如“PT12s，APTT35s”），若為老年患者或長期服藥者，需補(bǔ)充肝腎功能、電解質(zhì)（如“血鈣2.1mmol/L，提示骨質(zhì)疏松風(fēng)險”）。（六）診斷：分層與精準(zhǔn)定位骨折診斷需體現(xiàn)“解剖部位+骨折類型+合并損傷”的邏輯：主診斷：如“右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO/OTA分型C3型）”“左股骨頸骨折（GardenⅣ型）”。合并診斷：如“右尺神經(jīng)損傷”“左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性積液”。鑒別診斷排除：若需排除其他疾?。ㄈ纭皶翰豢紤]病理性骨折，待骨密度檢查進(jìn)一步明確”），需在診斷部分說明。（七）治療計劃：基于傷情的個體化方案治療計劃需結(jié)合骨折類型、患者基礎(chǔ)情況、功能需求制定，體現(xiàn)“階梯化治療”思路：保守治療：如“手法復(fù)位+石膏托外固定（肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位），術(shù)后第1、3、7天復(fù)查X線”。手術(shù)治療：如“擬行右脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（鎖定鋼板），術(shù)前完善心電圖、肺功能等評估手術(shù)耐受”。圍術(shù)期管理：如“予頭孢呋辛預(yù)防感染（術(shù)前0.5h），甘露醇脫水消腫，低分子肝素抗凝預(yù)防血栓”?？祻?fù)計劃：如“術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后2周拆除縫線后逐步行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)”。二、骨折病歷案例模板（以“右橈骨遠(yuǎn)端骨折”為例）（一）患者基本信息姓名：張××性別：女年齡：62歲職業(yè)：退休主訴：右腕部疼痛、腫脹、活動受限2小時（二）現(xiàn)病史患者于2小時前在小區(qū)散步時不慎滑倒，右腕部背伸位撐地，當(dāng)即感右腕部劇烈疼痛，伴腫脹、活動障礙，無頭暈、頭痛，無胸悶、腹痛，未自行處理，由家屬送至我院急診。受傷以來，精神尚可，未進(jìn)食水，二便正常。（三）既往史既往“骨質(zhì)疏松癥”病史3年，規(guī)律口服“碳酸鈣D3片”；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)藥物過敏史；10年前行“膽囊切除術(shù)”，恢復(fù)可。（四）體格檢查一般情況：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，痛苦面容。?？魄闆r：右腕部明顯腫脹，呈“餐叉樣”畸形，皮膚無破潰，皮溫略高；右腕關(guān)節(jié)壓痛（+++），可及骨擦感，異?；顒樱?）；右手各指感覺正常，橈動脈搏動可觸及，手指屈伸活動因疼痛受限。左腕關(guān)節(jié)及雙下肢未見明顯異常。（五）輔助檢查急診右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線（2023-XX-XX）：右橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO/OTAC3型），骨折線累及橈腕關(guān)節(jié)面，斷端向背側(cè)、橈側(cè)移位，下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬。（六）初步診斷1.右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO/OTAC3型）2.骨質(zhì)疏松癥（七）治療計劃1.急診處理：予右腕部手法復(fù)位（Colles骨折復(fù)位法），復(fù)位后予石膏托外固定（腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位），復(fù)查X線確認(rèn)復(fù)位效果。2.手術(shù)評估：鑒于骨折累及關(guān)節(jié)面、斷端移位明顯，與患者及家屬溝通后，擬限期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（掌側(cè)鎖定鋼板），術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌。3.藥物治療：予“塞來昔布膠囊”止痛，“碳酸鈣D3片+阿侖膦酸鈉片”抗骨質(zhì)疏松，低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓。4.康復(fù)指導(dǎo)：復(fù)位后即可行右手各指屈伸功能鍛煉，避免腕關(guān)節(jié)負(fù)重；術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況，逐步增加腕關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。三、常見問題與優(yōu)化建議（一）常見書寫缺陷1.描述模糊化：如“摔傷后疼痛”未說明受傷部位、機(jī)制；“腫脹明顯”未標(biāo)注腫脹范圍或?qū)Ρ葘?cè)。2.邏輯斷層：現(xiàn)病史中受傷機(jī)制與骨折類型不符（如“扭轉(zhuǎn)受傷”卻診斷“橫形骨折”）；體格檢查陽性體征與輔助檢查結(jié)果矛盾（如“可及骨擦感”但X線示“骨折無移位”）。3.信息缺失：遺漏既往骨折史（影響手術(shù)方案選擇）、過敏史（增加用藥風(fēng)險）；輔助檢查未標(biāo)注檢查時間或報告結(jié)論。（二）優(yōu)化實(shí)踐建議1.結(jié)構(gòu)化思維訓(xùn)練：遵循“受傷機(jī)制→癥狀演變→體征→檢查→診斷→治療”的臨床邏輯鏈，避免碎片化記錄。2.細(xì)節(jié)量化與可視化：用“約×cm××cm”描述腫脹范圍，用“屈曲30°-伸直0°”記錄關(guān)節(jié)活動度，必要時附手繪示意圖或照片（需患者知情同意）。3.動態(tài)記錄與復(fù)核：術(shù)后或復(fù)位后需補(bǔ)充“復(fù)查X線示斷端對位對線可”“患者疼痛較前緩解，腫脹無加重”等動態(tài)觀察；疑難病歷需經(jīng)上級醫(yī)師或骨科專科醫(yī)師復(fù)核。4.模板工具化：設(shè)計“骨折病歷核心要素checklist”（如受傷機(jī)制、骨折分型、合并損傷等），確保關(guān)鍵信息無遺漏。結(jié)語骨折病歷的規(guī)范書寫，是骨科醫(yī)