外科術(shù)后疼痛管理流程標(biāo)準(zhǔn)與方案術(shù)后疼痛是外科治療后最常見的伴隨癥狀，不僅影響患者舒適度與康復(fù)體驗(yàn)，還可能增加肺部感染、深靜脈血栓、慢性疼痛轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范的疼痛管理流程能有效平衡鎮(zhèn)痛效果與安全風(fēng)險(xiǎn)，提升圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理外科術(shù)后疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程與實(shí)用方案，為臨床團(tuán)隊(duì)提供可操作的參考框架。一、術(shù)前疼痛管理評(píng)估體系術(shù)前評(píng)估是制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)，需從多維度采集信息：（一）基礎(chǔ)信息采集詳細(xì)記錄患者年齡、體重、手術(shù)類型（創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)）、既往疼痛史（慢性疼痛疾病、阿片類藥物使用史）、過敏史及合并癥（如肝腎功能不全、消化道潰瘍、精神疾病等）。例如，合并慢性腎病的患者需避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）長(zhǎng)期使用，而有抑郁病史的患者可能對(duì)疼痛感知閾值更低。（二）疼痛風(fēng)險(xiǎn)分層采用多維度評(píng)估工具：疼痛強(qiáng)度預(yù)測(cè)：結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)分（如CRS分級(jí)）與患者自我報(bào)告的疼痛敏感傾向（如既往術(shù)后嚴(yán)重疼痛史）。心理社會(huì)因素：通過焦慮/抑郁量表（如GAD-7、PHQ-9）評(píng)估心理狀態(tài)，心理應(yīng)激會(huì)放大疼痛感知，需提前干預(yù)。藥物代謝風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥、抗抑郁藥的患者，需評(píng)估藥物相互作用（如SSRI類藥物與NSAIDs聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。（三）患者教育與預(yù)期管理術(shù)前向患者及家屬講解疼痛的正常范圍、鎮(zhèn)痛方案目標(biāo)（如靜息時(shí)疼痛≤3分、活動(dòng)時(shí)≤5分）、藥物副作用（如阿片類的惡心、便秘）及非藥物鎮(zhèn)痛的作用，提升治療依從性。二、術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)術(shù)中干預(yù)的核心是減少傷害性刺激的傳入，降低術(shù)后疼痛的“致敏化”效應(yīng)：（一）區(qū)域阻滯技術(shù)根據(jù)手術(shù)部位選擇神經(jīng)阻滯（如上肢手術(shù)的臂叢阻滯）、椎管內(nèi)阻滯（如剖宮產(chǎn)的腰硬聯(lián)合麻醉）或切口局部浸潤(rùn)（如腹腔鏡手術(shù)的Trocar點(diǎn)浸潤(rùn)）。區(qū)域阻滯可減少術(shù)中阿片類藥物用量，同時(shí)延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（如羅哌卡因長(zhǎng)效制劑的應(yīng)用）。（二）多模式鎮(zhèn)痛的術(shù)中銜接全麻患者可在切皮前靜脈輸注非甾體抗炎藥（如氟比洛芬酯）或加巴噴丁類藥物（如普瑞巴林），抑制中樞敏化；對(duì)創(chuàng)傷大的手術(shù)（如骨科大手術(shù)），可聯(lián)合使用右美托咪定等輔助藥物，減少阿片類需求。（三）微創(chuàng)技術(shù)與術(shù)式優(yōu)化優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡），減少組織創(chuàng)傷；術(shù)中精細(xì)操作（如止血徹底、避免過度牽拉），降低炎癥因子釋放，從源頭減少疼痛刺激。三、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛需結(jié)合藥物與非藥物手段，針對(duì)不同疼痛機(jī)制（傷害性、神經(jīng)病理性、炎性）協(xié)同干預(yù)：（一）藥物鎮(zhèn)痛策略1.藥物選擇與聯(lián)用阿片類藥物：作為中重度疼痛的基礎(chǔ)用藥，根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇靜脈PCA（患者自控鎮(zhèn)痛，如舒芬太尼）、口服即釋制劑（如羥考酮）或透皮貼劑（如芬太尼）。需注意：老年患者劑量減少30%~50%，肝腎功能不全者選擇代謝穩(wěn)定的藥物（如瑞芬太尼）。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：抑制外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成，可作為阿片類的“增效劑”（如帕瑞昔布靜脈注射，或塞來(lái)昔布口服）。需監(jiān)測(cè)消化道反應(yīng)（如加用質(zhì)子泵抑制劑）與腎功能（肌酐清除率＜30ml/min時(shí)慎用）。加巴噴丁類：針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛（如脊柱手術(shù)、帶狀皰疹后手術(shù)），術(shù)前1~2天開始口服普瑞巴林，可減少中樞敏化，降低慢性疼痛發(fā)生率。局部麻醉藥：通過硬膜外導(dǎo)管或外周神經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)輸注羅哌卡因，適用于胸腹部、下肢手術(shù)，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間并減少阿片類用量。2.給藥途徑與劑量調(diào)整優(yōu)先選擇口服給藥（如術(shù)后能進(jìn)食時(shí)過渡為口服羥考酮+塞來(lái)昔布），減少有創(chuàng)操作；爆發(fā)痛處理：給予即釋阿片類（如嗎啡片），劑量為基礎(chǔ)維持量的10%~20%；劑量滴定：根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整，每2~4小時(shí)評(píng)估，使疼痛評(píng)分≤3分（靜息狀態(tài)）。（二）非藥物鎮(zhèn)痛措施1.物理干預(yù)冷敷（如乳腺術(shù)后切口冷敷）減輕炎性水腫，熱敷（如腹部術(shù)后腸脹氣時(shí)熱敷）緩解痙攣性疼痛；經(jīng)皮電刺激（TENS）通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，降低疼痛感知，適用于慢性疼痛高風(fēng)險(xiǎn)患者。2.心理與康復(fù)干預(yù)認(rèn)知行為療法：通過深呼吸、正念冥想等訓(xùn)練，減少患者對(duì)疼痛的注意力聚焦；早期康復(fù)訓(xùn)練：在鎮(zhèn)痛充分的前提下，術(shù)后6~24小時(shí)開始床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），逐漸過渡到離床，避免因“怕痛”導(dǎo)致的活動(dòng)延遲。四、疼痛評(píng)估與安全監(jiān)測(cè)建立動(dòng)態(tài)評(píng)估-調(diào)整機(jī)制，確保鎮(zhèn)痛效果與安全性平衡：（一）疼痛評(píng)估頻率術(shù)后2小時(shí)內(nèi)：每30分鐘評(píng)估靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛（NRS評(píng)分）；術(shù)后2~24小時(shí)：每2~4小時(shí)評(píng)估；術(shù)后24小時(shí)后：每日至少評(píng)估3次（靜息、活動(dòng)、夜間）。（二）特殊人群的評(píng)估技巧兒童：采用Wong-Baker臉譜評(píng)分，結(jié)合哭鬧、肢體動(dòng)作判斷；老年/認(rèn)知障礙患者：觀察表情、活動(dòng)能力（如是否抗拒翻身），必要時(shí)家屬代訴。（三）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)阿片類相關(guān)：呼吸頻率（＜12次/分提示抑制）、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)；NSAIDs相關(guān)：消化道癥狀（惡心、黑便）、腎功能指標(biāo)（肌酐）；神經(jīng)阻滯相關(guān)：肢體麻木、肌力下降（提示局麻藥中毒或神經(jīng)損傷）。（四）方案調(diào)整原則疼痛評(píng)分＞4分：增加阿片類劑量或聯(lián)用NSAIDs；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：暫停相關(guān)藥物，改用替代方案（如阿片類換為曲馬多，NSAIDs換為對(duì)乙酰氨基酚）。五、特殊情況的鎮(zhèn)痛管理針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)雜情況，需制定個(gè)體化方案：（一）老年患者藥物選擇：優(yōu)先短效、代謝穩(wěn)定的藥物（如瑞芬太尼、對(duì)乙酰氨基酚）；劑量調(diào)整：阿片類劑量較青壯年減少50%，避免蓄積；監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)、便秘（預(yù)防性使用乳果糖）。（二）兒童患者藥物劑型：選擇糖漿（如對(duì)乙酰氨基酚混懸液）、貼劑（如芬太尼透皮貼）或直腸給藥（如雙氯芬酸鈉栓）；多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合區(qū)域阻滯（如骶管阻滯）與口服鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類依賴。（三）爆發(fā)痛與并發(fā)癥相關(guān)疼痛爆發(fā)痛：排除出血、感染等并發(fā)癥后，給予即釋阿片類（如嗎啡5~10mg口服），同時(shí)分析誘因（如活動(dòng)、管路刺激）；并發(fā)癥疼痛：如腸梗阻導(dǎo)致的痙攣痛，需暫停阿片類，改用抗膽堿能藥物（如山莨菪堿）解痙。六、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)-復(fù)盤優(yōu)化，提升鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量：（一）質(zhì)控指標(biāo)設(shè)定疼痛控制達(dá)標(biāo)率（靜息NRS≤3分的比例）；阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率（呼吸抑制、嚴(yán)重便秘）；患者滿意度（術(shù)后鎮(zhèn)痛體驗(yàn)評(píng)分）。（二）多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化定期召開麻醉科、外科、護(hù)理、藥學(xué)聯(lián)合會(huì)議，分析鎮(zhèn)痛效果不佳的案例（如某類手術(shù)疼痛評(píng)分居高不下），調(diào)整藥物選擇或給藥時(shí)機(jī)；開展醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，提升疼痛評(píng)估技能（如非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具的使用）與應(yīng)急處理能力（如阿片類過量的納洛酮解救）。（三）循證更新關(guān)注國(guó)內(nèi)外指南更新（如ASRA、ESRA指南），將新證據(jù)（如新型鎮(zhèn)痛藥、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)）納入流程，例如將利多卡因貼片用于切口鎮(zhèn)痛的方案寫入標(biāo)準(zhǔn)化流程。結(jié)語(yǔ)外科術(shù)后