冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）作為治療冠心病的核心手段，其術(shù)前準(zhǔn)備的充分性與討論的深度直接影響手術(shù)安全性、有效性及患者預(yù)后。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)梳理PCI術(shù)前評(píng)估、患者管理、器械藥物籌備及多維度討論的核心要點(diǎn)，為臨床團(tuán)隊(duì)提供兼具實(shí)用性與嚴(yán)謹(jǐn)性的參考框架。一、術(shù)前評(píng)估：從臨床特征到客觀證據(jù)的全面梳理（一）臨床信息的深度挖掘?qū)M行PCI的患者，需圍繞缺血癥狀、心血管危險(xiǎn)因素、合并癥展開細(xì)致評(píng)估。缺血癥狀的特點(diǎn)（如發(fā)作誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式）可輔助判斷心肌缺血的穩(wěn)定性；高血壓、糖尿病、血脂異常等危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期控制情況，與冠脈病變的復(fù)雜程度密切相關(guān)；合并的慢性腎病、慢性心衰或外周血管疾病，會(huì)直接影響手術(shù)策略與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注生命體征穩(wěn)定性（如血壓波動(dòng)、心率失常）、心臟雜音（提示瓣膜病變或室壁瘤）及外周血管搏動(dòng)（預(yù)判穿刺路徑的可行性）。對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者，還需動(dòng)態(tài)評(píng)估Killip分級(jí)，以量化心功能狀態(tài)。（二）輔助檢查的精準(zhǔn)解讀1.心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖：靜息心電圖可捕捉心肌缺血、梗死的特征性改變（如ST段偏移、T波倒置）；動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）則能識(shí)別無(wú)癥狀心肌缺血或心律失常，為缺血負(fù)荷評(píng)估提供依據(jù)。2.超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲（TTE）可快速評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜功能，若LVEF＜30%，需警惕心源性休克風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)疑診心肌梗死后并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）的患者，超聲檢查具有確診價(jià)值。3.冠脈CT血管造影（CCTA）：作為無(wú)創(chuàng)性冠脈成像技術(shù)，CCTA可清晰顯示冠脈鈣化、狹窄程度及病變分布，幫助術(shù)者預(yù)判病變的“復(fù)雜程度”（如是否為分叉、彌漫性或慢性完全閉塞病變），但需注意，對(duì)嚴(yán)重鈣化或支架內(nèi)再狹窄的患者，CCTA的診斷效能會(huì)受影響。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（評(píng)估血小板計(jì)數(shù)、貧血情況）、凝血功能（APTT、INR、血小板功能檢測(cè)）、肝腎功能（肌酐清除率指導(dǎo)對(duì)比劑用量）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT判斷ACS分型）及血糖、血脂等指標(biāo)，需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成復(fù)核，為藥物選擇與風(fēng)險(xiǎn)分層提供依據(jù)。二、患者準(zhǔn)備：生理與心理的雙重優(yōu)化（一）心理狀態(tài)的人文關(guān)懷PCI作為有創(chuàng)操作，患者常因?qū)κ中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的未知產(chǎn)生焦慮。臨床團(tuán)隊(duì)需通過個(gè)體化溝通緩解顧慮：用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)流程（如“橈動(dòng)脈穿刺后如何建立通路”“支架植入的原理”），明確告知圍術(shù)期可能的不適（如術(shù)中造影劑的溫?zé)岣小⑿g(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫的酸脹感），并分享同類病例的成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。對(duì)焦慮癥狀明顯者，可聯(lián)合心理科評(píng)估，必要時(shí)給予短期鎮(zhèn)靜藥物。（二）生理狀態(tài)的術(shù)前調(diào)控1.飲食與作息：除非合并急性心衰或嚴(yán)重嘔吐，術(shù)前無(wú)需嚴(yán)格禁食水。建議術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物、2小時(shí)禁飲清水，以平衡“減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)”與“維持循環(huán)容量”的需求。術(shù)前1日需保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)。2.抗栓藥物管理：對(duì)擇期PCI患者，若計(jì)劃植入藥物洗脫支架（DES），需至少提前5天啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）；若為ACS患者，無(wú)論是否急診手術(shù)，均需立即啟動(dòng)DAPT，并根據(jù)血栓負(fù)荷（如TIMI血栓分級(jí)）決定是否加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）。需注意，對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往消化道出血史），需在術(shù)前評(píng)估DAPT的安全性，必要時(shí)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。3.基礎(chǔ)疾病控制：高血壓患者術(shù)前需將收縮壓控制在160mmHg以下（避免術(shù)中血壓驟升導(dǎo)致血管破裂），但無(wú)需過度降壓（如＜110mmHg可能增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)）；糖尿病患者需將空腹血糖控制在8-10mmol/L，避免低血糖或高血糖誘發(fā)的酮癥酸中毒；慢性腎病患者需計(jì)算肌酐清除率（Cockcroft-Gault公式），根據(jù)eGFR調(diào)整對(duì)比劑用量（如eGFR＜30ml/min需限制對(duì)比劑總量＜100ml）。4.穿刺部位準(zhǔn)備：擬行橈動(dòng)脈穿刺者，需評(píng)估橈動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)（判斷尺動(dòng)脈代償能力）；股動(dòng)脈穿刺者需備皮（腹股溝區(qū)上至臍部、下至大腿上1/3），并標(biāo)記股動(dòng)脈走行。術(shù)前需告知患者穿刺側(cè)肢體的制動(dòng)要求（如橈動(dòng)脈術(shù)后壓迫6小時(shí)、股動(dòng)脈術(shù)后平臥12小時(shí)）。三、器械與藥物準(zhǔn)備：精準(zhǔn)匹配病變需求（一）介入器械的個(gè)性化選擇1.指引導(dǎo)管：根據(jù)冠脈解剖（如左主干、右冠脈、分叉病變）選擇支撐力與同軸性匹配的導(dǎo)管。例如，左主干病變可選XB、EBU系列以增強(qiáng)支撐；右冠脈迂曲病變可選JR、AL系列以適應(yīng)血管走行。2.導(dǎo)絲與球囊：導(dǎo)絲需兼顧“通過性”與“支撐力”，如CTO病變可選ConquestPro等強(qiáng)支撐導(dǎo)絲，而彌漫性病變可選Runthrough等柔順性導(dǎo)絲。球囊需根據(jù)病變參考血管直徑選擇（通常比血管直徑小0.2-0.5mm），對(duì)鈣化病變需備高壓球囊（如非順應(yīng)性球囊）或旋磨器械。3.支架選擇：DES是主流選擇，需根據(jù)病變長(zhǎng)度、血管直徑及患者出血風(fēng)險(xiǎn)決策：小血管（＜2.5mm）病變可選小口徑DES；分叉病變可選藥物涂層球囊（DCB）或雙支架術(shù)；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如HAS-BLED評(píng)分≥3分）可考慮短期DAPT后換用裸金屬支架（BMS）。（二）藥物的安全儲(chǔ)備1.抗凝藥物：術(shù)中常規(guī)使用普通肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量，如70-100U/kg），對(duì)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可選用比伐蘆定（直接凝血酶抑制劑）。需在術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT（激活全血凝固時(shí)間），維持PCI術(shù)中ACT＞250秒（肝素）或＞300秒（比伐蘆定）。2.抗血小板藥物：除術(shù)前DAPT外，術(shù)中可根據(jù)血栓負(fù)荷追加替格瑞洛（180mg負(fù)荷量）或替羅非班（靜脈泵入）。術(shù)后需長(zhǎng)期維持DAPT（DES患者至少12個(gè)月，BMS患者至少1個(gè)月），并根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整療程。3.急救藥物與對(duì)比劑：急救車需常備硝酸甘油（緩解冠脈痙攣）、阿托品（處理心動(dòng)過緩）、腎上腺素（搶救心搏驟停）、多巴胺（提升血壓）等；對(duì)比劑需選擇等滲或低滲制劑（如碘克沙醇），并根據(jù)患者腎功能預(yù)沖生理鹽水（如eGFR＜60ml/min者，術(shù)后需靜脈補(bǔ)液1ml/kg/h×6小時(shí)）。四、術(shù)前討論：多學(xué)科視角下的策略優(yōu)化（一）病例特點(diǎn)的深度剖析術(shù)前需組織心內(nèi)科、影像科、心外科等團(tuán)隊(duì)，圍繞冠脈病變特征展開討論：通過造影或CCTA圖像，分析病變的“位置、長(zhǎng)度、狹窄程度、鈣化/血栓負(fù)荷、分支受累情況”，判斷是否為“復(fù)雜病變”（如分叉、CTO、彌漫性鈣化）。例如，左主干+三支病變患者，需評(píng)估PCI與冠脈搭橋（CABG）的優(yōu)劣；CTO病變需預(yù)判導(dǎo)絲通過的難度，是否需要逆向?qū)Ыz技術(shù)或旋磨支持。（二）介入策略的動(dòng)態(tài)推演1.路徑選擇：橈動(dòng)脈路徑因“并發(fā)癥少、恢復(fù)快”為首選，但對(duì)嚴(yán)重橈動(dòng)脈迂曲、鈣化或CTO病變，需權(quán)衡股動(dòng)脈路徑的支撐優(yōu)勢(shì)。需討論“單軌/雙軌技術(shù)”“球囊錨定”等增強(qiáng)支撐的方法。2.血運(yùn)重建策略：對(duì)多支病變，需確定“完全血運(yùn)重建”（處理所有罪犯血管）或“部分血運(yùn)重建”（僅處理引發(fā)癥狀的血管）；分叉病變需討論“單支架”（如必要時(shí)球囊對(duì)吻）或“雙支架”（如Crush、Culotte術(shù)式）的選擇；CTO病變需制定“正向?qū)Ыz通過-逆向?qū)Ыz會(huì)師-旋磨預(yù)處理”的分步策略。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案1.主要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判：出血風(fēng)險(xiǎn)（如消化道出血、穿刺部位血腫）需評(píng)估HAS-BLED評(píng)分，備止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；血管并發(fā)癥（如夾層、穿孔）需備覆膜支架、帶膜球囊或彈簧圈；對(duì)比劑腎病需聯(lián)合腎內(nèi)科制定補(bǔ)液方案；心源性休克需備IABP、ECMO等循環(huán)支持裝置。2.應(yīng)急預(yù)案演練：團(tuán)隊(duì)需明確“術(shù)中出現(xiàn)室顫、心包壓塞、急性支架內(nèi)血栓”時(shí)的分工：術(shù)者負(fù)責(zé)操作（如心包穿刺、支架補(bǔ)救），護(hù)士負(fù)責(zé)給藥（如除顫、腎上腺素推注），影像技師保障圖像清晰，確保3分鐘內(nèi)啟動(dòng)急救流程。（四）團(tuán)隊(duì)協(xié)作的細(xì)節(jié)打磨討論需明確術(shù)者、助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士的職責(zé)：術(shù)者主導(dǎo)操作決策，助手負(fù)責(zé)導(dǎo)絲/球囊傳遞、壓力監(jiān)測(cè)；器械護(hù)士需提前整理器械臺(tái)（按“導(dǎo)絲-球囊-支架”順序擺放），并根據(jù)病變難度備特殊器械（如旋磨頭、切割球囊）