一、引言慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）已成為影響居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，其病程長(zhǎng)、致殘率高、管理難度大的特點(diǎn)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提出了更高要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，承擔(dān)著慢性病篩查、隨訪、干預(yù)及雙向轉(zhuǎn)診的核心職責(zé)。規(guī)范慢病管理服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，不僅是落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是降低慢病危害、提高居民健康素養(yǎng)的重要保障。本文立足基層醫(yī)療實(shí)踐場(chǎng)景，從服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、質(zhì)量控制及保障措施等方面，梳理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理的規(guī)范化路徑，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)操性參考。二、服務(wù)對(duì)象與范圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理服務(wù)對(duì)象涵蓋確診慢性病患者（如高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中等）、高危人群（如肥胖、血脂異常、有慢病家族史者）及康復(fù)期患者（如腦卒中后遺癥、術(shù)后需長(zhǎng)期管理的患者）。服務(wù)范圍覆蓋轄區(qū)常住居民，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶，建立“個(gè)人-家庭-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)的管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)慢病防控的全周期覆蓋。三、核心服務(wù)內(nèi)容（一）健康檔案動(dòng)態(tài)管理為每位慢病患者建立電子健康檔案，內(nèi)容包括基本信息、疾病診斷、診療記錄（含用藥史、檢查報(bào)告）、隨訪記錄、健康評(píng)估等。檔案需實(shí)時(shí)更新，確保與上級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室信息互通（如通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)共享數(shù)據(jù)）。對(duì)高危人群?jiǎn)为?dú)建立“風(fēng)險(xiǎn)檔案”，記錄生活方式、體檢指標(biāo)，定期評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（二）個(gè)性化隨訪服務(wù)1.隨訪頻率：根據(jù)疾病類型和病情分級(jí)確定。例如，高血壓、糖尿病患者每季度至少隨訪1次；病情不穩(wěn)定或并發(fā)癥患者每月隨訪，必要時(shí)增加隨訪頻次。2.隨訪內(nèi)容：癥狀與體征評(píng)估：詢問不適癥狀，測(cè)量血壓、血糖（糖尿病患者）、心率等；治療依從性：核查用藥情況，指導(dǎo)規(guī)范服藥（如降壓藥、降糖藥的服用時(shí)間、劑量調(diào)整）；生活方式干預(yù)：針對(duì)飲食（如低鹽低脂、控糖飲食）、運(yùn)動(dòng)（如每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、吸煙飲酒等習(xí)慣給予個(gè)性化建議；心理支持：關(guān)注患者焦慮、抑郁情緒，通過傾聽、科普緩解心理壓力（如告知慢病可防可控，減少患者恐慌）。（三）健康指導(dǎo)與健康教育1.個(gè)體指導(dǎo)：結(jié)合患者病情制定“健康處方”，內(nèi)容包括飲食方案（如糖尿病患者的食物交換份法）、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如高血壓患者的散步、太極拳推薦）、自我監(jiān)測(cè)方法（如家庭血壓、血糖監(jiān)測(cè)技巧）。2.群體教育：每季度開展慢病健康講座（如“高血壓的冬季管理”“糖尿病足的預(yù)防”），通過案例分享、互動(dòng)答疑提高患者自我管理能力。利用村衛(wèi)生室、微信群推送科普知識(shí)，擴(kuò)大健康傳播覆蓋面。（四）雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)同管理1.上轉(zhuǎn)指征：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院：病情急劇惡化（如高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒）；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦卒中、心肌梗死）；基層無(wú)法開展的檢查或治療（如冠脈造影、胰島素泵調(diào)整）。2.下轉(zhuǎn)指征：患者病情穩(wěn)定、進(jìn)入康復(fù)期后，由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，繼續(xù)開展康復(fù)指導(dǎo)（如腦卒中后遺癥的肢體功能訓(xùn)練）、延續(xù)性治療（如術(shù)后抗感染、慢病維持用藥）。3.轉(zhuǎn)診流程：填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，明確轉(zhuǎn)診原因、既往診療史，確保上下級(jí)醫(yī)院信息銜接；隨訪醫(yī)生跟蹤患者轉(zhuǎn)診后治療情況，及時(shí)更新檔案。四、服務(wù)流程與操作規(guī)范（一）篩查與建檔1.主動(dòng)篩查：通過年度體檢（如65歲及以上老人免費(fèi)體檢）、門診就診（如高血壓患者首診登記）、村醫(yī)上報(bào)（如發(fā)現(xiàn)轄區(qū)新增慢病患者）等方式，識(shí)別慢病患者及高危人群。2.建檔要求：確診患者24小時(shí)內(nèi)錄入電子健康檔案，信息完整率≥95%；高危人群檔案需標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如“高血壓高?！薄疤悄虿∏捌凇保?，并制定干預(yù)計(jì)劃。（二）隨訪與干預(yù)1.隨訪準(zhǔn)備：提前3天通過電話、短信提醒患者隨訪時(shí)間，準(zhǔn)備隨訪工具（血壓計(jì)、血糖儀、隨訪表）。2.現(xiàn)場(chǎng)隨訪：評(píng)估病情：記錄癥狀、體征，復(fù)核實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如糖化血紅蛋白、血脂）；調(diào)整方案：根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥（如血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合用藥）、生活方式建議（如體重超標(biāo)者增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）；記錄與反饋：將隨訪信息錄入系統(tǒng)，向患者反饋健康狀況，發(fā)放“隨訪告知單”明確下次隨訪時(shí)間。3.遠(yuǎn)程隨訪：對(duì)行動(dòng)不便患者，通過視頻問診指導(dǎo)用藥、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如患者拍攝血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果照片上傳），每半年至少現(xiàn)場(chǎng)隨訪1次。（三）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.數(shù)據(jù)核查：每月抽查20%的隨訪檔案，檢查信息準(zhǔn)確性（如血壓值與用藥方案的邏輯關(guān)系）、隨訪規(guī)范性（如是否按頻次隨訪）。2.效果評(píng)估：每季度統(tǒng)計(jì)管理指標(biāo)：規(guī)范管理率：按指南要求隨訪的患者比例（目標(biāo)≥85%）；控制率：血壓/血糖達(dá)標(biāo)患者比例（目標(biāo)≥60%）；轉(zhuǎn)診成功率：上轉(zhuǎn)患者得到有效救治的比例（目標(biāo)≥90%）。3.問題整改：針對(duì)核查、評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題（如隨訪漏項(xiàng)、用藥指導(dǎo)不清晰），召開專題會(huì)分析原因，制定整改措施（如開展隨訪流程培訓(xùn)、優(yōu)化電子檔案填寫模板）。五、保障措施（一）組織保障成立“慢病管理工作小組”，由衛(wèi)生院院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，臨床醫(yī)生、公衛(wèi)人員、村醫(yī)為成員，明確職責(zé)：院長(zhǎng)統(tǒng)籌資源（如設(shè)備采購(gòu)、人員調(diào)配），臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)診療與隨訪，公衛(wèi)人員管理檔案與數(shù)據(jù)，村醫(yī)協(xié)助篩查與入戶隨訪。（二）人員能力提升1.定期培訓(xùn)：每半年開展1次慢病診療培訓(xùn)（如《基層高血壓診療指南》《糖尿病防治指南》解讀），每年組織1次“情景模擬考核”（如模擬高血壓危象的應(yīng)急處理）。2.激勵(lì)機(jī)制：將慢病管理指標(biāo)（如規(guī)范管理率、控制率）與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員給予表彰或獎(jiǎng)勵(lì)。（三）物資與信息化支持1.設(shè)備配備：按服務(wù)人口比例配備血糖儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、肺功能儀等設(shè)備，確保隨訪工具精準(zhǔn)、可用。2.信息化建設(shè)：升級(jí)電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“隨訪提醒、數(shù)據(jù)自動(dòng)分析、轉(zhuǎn)診信息推送”功能；與縣級(jí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，方便調(diào)閱患者上級(jí)醫(yī)院診療記錄。（四）經(jīng)費(fèi)保障積極爭(zhēng)取財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)、健康教育材料印刷；將慢病隨訪、健康指導(dǎo)等服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付范圍，確保服務(wù)可持續(xù)開展。六、結(jié)語(yǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理服務(wù)的規(guī)范化，是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要抓手。通過明確服務(wù)對(duì)象、優(yōu)化流