胃癌的診治總結(jié)20261.概述胃癌是源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，絕大多數(shù)是腺癌，占胃部惡性腫瘤的95%以上，死亡率在全球居第三位。我國(guó)是胃癌高發(fā)區(qū)，男性和女性發(fā)病率分別居全部惡性腫瘤的第2位和第5位，死亡率分別居第3位和第2位，55-70歲為高發(fā)年齡段。2.病因感染因素：Hp感染與胃癌有共同流行病學(xué)特點(diǎn)，被定為人類(lèi)Ⅰ類(lèi)致癌原，此外EB病毒等也可能參與。環(huán)境和飲食因素：環(huán)境因素如高鹽飲食、亞硝酸鹽攝入等不良飲食生活習(xí)慣，以及火山巖地帶等環(huán)境條件可參與胃癌發(fā)生。遺傳因素：10%的胃癌病人有家族史，具有家族史者發(fā)病率高于人群2-3倍，少數(shù)為“遺傳性胃癌綜合征”等，DNA相關(guān)變化可能起作用。癌前變化癌前疾病：如腸化、萎縮性胃炎及異型增生，胃息肉，殘胃炎，胃潰瘍，Ménétrier病等。腸化分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，Ⅱ型和Ⅲ型尤其是Ⅲ型腸化風(fēng)險(xiǎn)較高，異型增生分為低級(jí)別與高級(jí)別。胃息肉中腺瘤癌變率較高。殘胃炎癌變常發(fā)生于術(shù)后20年，BillrothⅡ式胃切除術(shù)后癌變率高。胃潰瘍可因潰瘍邊緣情況致癌變，Ménétrier病部分與胃癌發(fā)生相關(guān)。癌前病變：主要指異型增生。3.發(fā)病機(jī)制臨床上分為腸型胃癌和彌漫性胃癌。根據(jù)Correa學(xué)說(shuō)，在多種因素作用下，胃黏膜可逐漸向腸型胃癌演變，過(guò)程中細(xì)胞增殖和凋亡平衡被打破，涉及微衛(wèi)星不穩(wěn)定等分子事件。胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、賁門(mén)、胃體，根據(jù)浸潤(rùn)深度分為早期和進(jìn)展期胃癌，病理分期按TNM分期進(jìn)行。4.病理組織病理學(xué)：分為腺癌（乳頭狀腺癌等多種類(lèi)型）、腺鱗癌、髓樣癌等多種類(lèi)型，根據(jù)分化程度分為高、中、低分化。侵襲與轉(zhuǎn)移：有直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散、種植轉(zhuǎn)移四種擴(kuò)散方式。5.臨床表現(xiàn)癥狀早期胃癌：80%無(wú)癥狀，部分有消化不良癥狀。進(jìn)展期胃癌：最常見(jiàn)體重減輕和上腹痛，還有貧血等癥狀，發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)有特殊癥狀，如賁門(mén)癌累及食管下段出現(xiàn)吞咽困難等。體征早期胃癌：無(wú)明顯體征。進(jìn)展期胃癌：上腹部可捫及腫塊，有壓痛，還有腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)體征。6.診斷胃鏡：胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢是最可靠手段。早期胃癌可表現(xiàn)為息肉樣隆起等多種形式，需細(xì)致觀察多點(diǎn)活檢，可利用亞甲藍(lán)染色等輔助。進(jìn)展期胃癌胃鏡下有多種表現(xiàn)，對(duì)于潰瘍性病變需多點(diǎn)活檢，超聲內(nèi)鏡可輔助判斷腫瘤侵犯深度等。實(shí)驗(yàn)室檢查：缺鐵性貧血常見(jiàn)，血胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ顯著降低提示胃癌高風(fēng)險(xiǎn)，血清腫瘤標(biāo)志物有一定預(yù)警作用但不理想，糞便中某些微生物可能是預(yù)警標(biāo)志物。X線和CT檢查：X線鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)病灶但難以鑒別良惡性，CT有助于臨床分期和腫瘤轉(zhuǎn)移判斷。7.治療原則：早期胃癌無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移可內(nèi)鏡治療，進(jìn)展期胃癌無(wú)全身轉(zhuǎn)移可行手術(shù)治療，腫瘤切除后應(yīng)清除殘胃Hp感染。方法內(nèi)鏡治療：早期胃癌可行EMR或ESD治療，有相應(yīng)適應(yīng)證，切除組織需病理檢查，必要時(shí)追加手術(shù)。手術(shù)治療：早期胃癌可行胃部分切除術(shù)，進(jìn)展期胃癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移盡可能根治性切除，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或梗阻可行姑息手術(shù)，有不同胃切除范圍和消化道重建方式?；瘜W(xué)治療：早期胃癌無(wú)轉(zhuǎn)移灶術(shù)后一般不需化療，術(shù)前化療可使腫瘤縮小，術(shù)后輔助化療有多種方式，單一藥物化療適于部分病人，聯(lián)合化療采用2-3種聯(lián)合。其他治療：包括放射治療、靶向治療、免疫治療等，免疫檢查點(diǎn)抑制劑有一定療效。8.預(yù)后與預(yù)防預(yù)后：與診斷時(shí)分期有關(guān)，大部分胃癌確診時(shí)已處于中晚期，5年生存率約7