急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范更新版氣管插管操作需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，包括急性呼吸衰竭（動脈血氧分壓＜60mmHg或二氧化碳分壓＞50mmHg）、氣道保護(hù)功能喪失（如昏迷GCS≤8分）、需要機(jī)械通氣支持（如嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)）及誤吸高風(fēng)險患者（如胃內(nèi)容物反流）。相對禁忌癥為喉水腫、急性喉炎、氣管斷裂等，但若為搶救生命需權(quán)衡利弊后實(shí)施。操作前需準(zhǔn)備喉鏡（選擇合適鏡片，成人多用彎型Macintosh）、氣管導(dǎo)管（男性8.08.5mm，女性7.07.5mm）、導(dǎo)絲、10ml注射器（用于氣囊充氣）、二氧化碳監(jiān)測儀及吸引裝置?；颊呷∪フ硌雠P位，頭后仰呈“sniffing”位（寰枕關(guān)節(jié)前屈，頸椎后伸），操作者站于患者頭側(cè)，左手持喉鏡從右側(cè)口角進(jìn)入，將舌體推向左側(cè)，暴露會厭，彎型鏡片前端置于會厭谷，上提喉鏡暴露聲門，右手持導(dǎo)管經(jīng)聲門插入，深度為導(dǎo)管尖端距門齒22±2cm（女性）或24±2cm（男性）。確認(rèn)導(dǎo)管位置：雙側(cè)胸廓起伏對稱，雙肺聽診呼吸音一致，胃區(qū)無氣過水聲，呼氣末二氧化碳監(jiān)測波形顯示典型平臺波。氣囊充氣至2030cmH?O（最小閉合容積法），固定導(dǎo)管并連接呼吸機(jī)。注意事項(xiàng)：預(yù)充氧（純氧35分鐘或8次深吸氣），操作時間＜30秒，失敗后立即予球囊面罩通氣；插管后常規(guī)行床旁胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上24cm；并發(fā)癥包括黏膜損傷、牙齒脫落、誤插入食管（需立即拔出重插）、缺氧性心跳驟停（操作前備齊搶救藥物）。深靜脈置管首選頸內(nèi)靜脈（右側(cè)更安全，解剖變異少），適應(yīng)癥為需要快速補(bǔ)液（如失血性休克）、中心靜脈壓監(jiān)測（指導(dǎo)容量管理）、長期靜脈營養(yǎng)或輸注高滲/刺激性藥物（如化療藥）。禁忌癥包括局部皮膚感染、嚴(yán)重凝血功能障礙（血小板＜50×10?/L或INR＞1.5未糾正）、上腔靜脈綜合征。操作步驟：患者取頭低15°仰臥位（Trendelenburg位），頭轉(zhuǎn)向左側(cè)（右側(cè)置管時），定位胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭與鎖骨形成的三角區(qū)頂點(diǎn)（前路法），消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心15cm，鋪無菌洞巾。2%利多卡因局部浸潤麻醉至深筋膜，穿刺針與皮膚呈3045°，指向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，回抽見暗紅色靜脈血（與動脈血相比顏色較暗、流速較緩）后固定穿刺針，插入導(dǎo)絲（深度約15cm，避免進(jìn)入右心房），退出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器（擴(kuò)皮時旋轉(zhuǎn)進(jìn)入），退出擴(kuò)張器，置入中心靜脈導(dǎo)管（深度右側(cè)約15cm，左側(cè)約18cm），回抽確認(rèn)各腔回血通暢，連接肝素帽，縫合固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料。注意事項(xiàng)：鎖骨下靜脈置管需警惕氣胸（穿刺后聽診雙肺呼吸音，必要時胸片確認(rèn)）；股靜脈置管需注意下肢活動限制及感染風(fēng)險；所有操作需嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置時間＜7天（感染高風(fēng)險患者縮短至35天）；并發(fā)癥包括血腫（壓迫止血）、氣胸（胸腔穿刺引流）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（拔管并送培養(yǎng)）。胸腔穿刺適用于張力性氣胸（緊急時可用16G靜脈留置針穿刺排氣）、大量胸腔積液（＞1000ml，出現(xiàn)呼吸困難）或需要明確積液性質(zhì)（如感染、腫瘤）。禁忌癥為未糾正的凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L）、嚴(yán)重肺大皰（可能誘發(fā)氣胸）、穿刺部位皮膚感染。操作前超聲定位（積液深度＞3cm可安全穿刺），氣胸選擇鎖骨中線第2肋間，積液選擇腋后線第78肋間（肩胛線第89肋間）。患者取坐位，患側(cè)上肢上舉抱頭（積液）或半臥位（氣胸）。消毒后鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉至胸膜（回抽見積液或氣體確認(rèn)深度），連接50ml注射器的穿刺針沿肋骨上緣進(jìn)針（避免損傷肋間血管神經(jīng)），突破感后緩慢抽液/氣。首次抽液量＜600ml，后續(xù)每次＜1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）；氣胸抽氣至癥狀緩解（或胸腔內(nèi)壓接近大氣壓）。操作中密切觀察患者，出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗（胸膜反應(yīng)）時立即停止，予平臥、吸氧，必要時靜注0.1%腎上腺素0.30.5ml。抽液后若出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重（可能為復(fù)張性肺水腫），予面罩吸氧、利尿劑（呋塞米2040mg靜推）。心肺復(fù)蘇（CPR）強(qiáng)調(diào)“早識別、早啟動、高質(zhì)量”。成人心臟驟停識別：無反應(yīng)（拍肩呼無應(yīng)答）、無正常呼吸（僅有嘆息樣呼吸視為無呼吸）。立即啟動急救系統(tǒng)（撥打120并取AED），開始胸外按壓：位置為胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），頻率100120次/分，深度56cm，按壓與放松時間相等，保證胸廓充分回彈。開放氣道（仰頭提頦法，懷疑頸椎損傷用托頜法），人工呼吸（30:2，每次送氣1秒，見胸廓抬起）。若有AED，盡快連接，分析心律，室顫/無脈室速時立即除顫（雙相波120200J，單相波360J），除顫后立即恢復(fù)CPR（5個循環(huán)約2分鐘）。藥物應(yīng)用：腎上腺素1mg靜推（或骨內(nèi)注射）每35分鐘，胺碘酮首劑300mg靜推（室顫/無脈室速未轉(zhuǎn)復(fù)時），后續(xù)150mg重復(fù)。注意事項(xiàng)：按壓中斷時間＜10秒；高級氣道建立后（如氣管插管），按壓頻率100120次/分，呼吸頻率810次/分（不中斷按壓）；目標(biāo)體溫管理（復(fù)蘇后昏迷患者維持3236℃24小時）。電除顫分同步與非同步：同步電復(fù)律用于有脈搏的快速心律失常（如房顫、房撲、室上速，R波明顯時同步放電），能量選擇：房顫100200J（雙相波），房撲50100J；非同步電除顫用于室顫/無脈室速（無需感知R波，直接放電）。操作前確認(rèn)患者無金屬飾品，電極板涂導(dǎo)電糊（或貼一次性除顫貼），位置：胸骨右緣第2肋間（心底）和左腋前線第5肋間（心尖）。充電至所需能量，喊“所有人離開”，確認(rèn)無人接觸患者后放電。注意事項(xiàng)：兒童除顫能量首劑2J/kg，后續(xù)4J/kg；單次除顫后立即恢復(fù)CPR；重復(fù)除顫總次數(shù)＜3次（避免心肌損傷）；洋地黃中毒所致心律失常禁用同步電復(fù)律（易誘發(fā)室顫）。洗胃適用于口服毒物（如有機(jī)磷、鎮(zhèn)靜催眠藥）6小時內(nèi)（但緩釋劑、脂溶性毒物可延長至12小時）。禁忌癥為強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，易致胃穿孔）、食管靜脈曲張、胃潴留未引流。患者取左側(cè)臥位（減少毒物進(jìn)入十二指腸），插入胃管（成人用F2832號），確認(rèn)在胃內(nèi)（抽胃液或注入10ml空氣聽診胃部氣過水聲）。先抽盡胃內(nèi)容物（留取標(biāo)本送檢），然后用溫鹽水（37℃左右）灌洗，每次300500ml，出入量平衡，直至洗出液澄清無味。注意事項(xiàng)：敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉（轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏）；有機(jī)磷中毒洗胃液量需達(dá)1020L；洗胃后予活性炭（12g/kg）經(jīng)胃管注入；并發(fā)癥包括胃穿孔（劇烈腹痛、板狀腹，立即手術(shù)）、吸入性肺炎（洗胃后取頭低位）。創(chuàng)傷處理遵循“先救命后治傷”原則。止血：動脈出血用直接加壓（無菌敷料+繃帶），無效時用止血帶（扎在近心端，距離傷口510cm，標(biāo)記時間，每1小時放松12分鐘）；靜脈出血抬高患肢+加壓包扎。包扎：開放性傷口用無菌敷料覆蓋，骨折端外露不回納（避免污染深部組織）。固定：四肢骨折用夾板（長度超過上下關(guān)節(jié)