預防壓力性損傷、跌倒、導尿管相關尿路感染試題一、單項選擇題1.壓力性損傷形成的主要原因是A.全身營養(yǎng)不良B.年老體弱C.理化刺激D.局部長期受壓答案選D。壓力性損傷是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，局部長期受壓是主要原因。全身營養(yǎng)不良、年老體弱等是其易感因素，理化刺激一般不是主要形成原因。2.下列哪項不是預防患者發(fā)生跌倒的措施A.保持病室地面清潔干燥B.教會患者使用衛(wèi)生間的呼叫鈴C.為使用輪椅的患者系好安全帶D.患者外出檢查不必有人陪同答案選D?；颊咄獬鰴z查無人陪同會增加跌倒風險，應安排專人陪同。保持病室地面清潔干燥可防止患者因滑倒而跌倒；教會患者使用衛(wèi)生間呼叫鈴，在需要幫助時能及時聯(lián)系醫(yī)護人員；為使用輪椅患者系好安全帶可避免在移動過程中患者跌落，這些都是預防跌倒的有效措施。3.預防導尿管相關尿路感染的措施，錯誤的是A.保持尿道口清潔，每日消毒12次B.集尿袋應低于膀胱水平C.長期留置導尿管者，應每周更換導尿管D.鼓勵患者多飲水，每天保證尿量在1000ml以上答案選D。應鼓勵患者多飲水，每天保證尿量在2000ml以上，以達到自然沖洗尿道的目的，減少感染機會。保持尿道口清潔，每日消毒12次可防止細菌滋生；集尿袋低于膀胱水平可避免尿液反流引發(fā)感染；長期留置導尿管者，一般每周更換導尿管可降低感染風險。4.壓力性損傷Ⅰ期的表現(xiàn)是A.全層皮膚缺失B.局部皮膚出現(xiàn)紅斑，受壓后不褪色C.真皮層部分缺損，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍D.深部組織損傷，可伴有疼痛但皮膚表面完整答案選B。壓力性損傷Ⅰ期為淤血紅潤期，表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)紅斑，且受壓后不褪色。全層皮膚缺失是Ⅳ期表現(xiàn)；真皮層部分缺損、淺表開放性潰瘍是Ⅱ期表現(xiàn)；深部組織損傷、皮膚表面完整是不可分期壓力性損傷或深部組織損傷的表現(xiàn)。5.評估患者跌倒風險時，下列哪項不是常用的評估工具A.Morse跌倒評估量表B.Braden量表C.HendrichⅡ跌倒風險模型D.STRATIFY量表答案選B。Braden量表是用于評估壓力性損傷發(fā)生風險的工具，不是評估跌倒風險的。Morse跌倒評估量表、HendrichⅡ跌倒風險模型、STRATIFY量表均是常用的跌倒風險評估工具。二、多項選擇題1.預防壓力性損傷的措施包括A.定期翻身，減少局部組織受壓時間B.保持皮膚清潔干燥C.加強營養(yǎng)支持D.使用減壓床墊ABCD都正確。定期翻身可改變身體著力點，減少局部組織受壓時間；保持皮膚清潔干燥能防止因汗液、尿液等刺激皮膚而增加壓力性損傷風險；加強營養(yǎng)支持可提高患者皮膚的抵抗力和修復能力；使用減壓床墊可分散壓力，降低局部組織所承受的壓力。2.預防患者跌倒的護理措施有A.改善病房環(huán)境，去除障礙物B.對患者及家屬進行跌倒預防知識教育C.為術后虛弱患者提供協(xié)助上下床服務D.合理安排護理人員，保證足夠的人力支持ABCD均正確。改善病房環(huán)境，去除障礙物可減少患者行走時絆倒的機會；對患者及家屬進行跌倒預防知識教育，可提高他們的防范意識；為術后虛弱患者提供協(xié)助上下床服務，能避免患者因身體虛弱而跌倒；合理安排護理人員，保證足夠人力支持，可及時滿足患者需求，減少患者因無人協(xié)助而發(fā)生跌倒。3.導尿管相關尿路感染的危險因素有A.導尿管留置時間過長B.尿道口清潔不及時C.集尿袋更換不勤D.患者自身免疫力低下ABCD都正確。導尿管留置時間過長，細菌在導尿管周圍滋生繁殖的機會增加；尿道口清潔不及時，細菌易從尿道口逆行進入泌尿系統(tǒng)；集尿袋更換不勤，尿液中細菌易生長繁殖并逆行感染；患者自身免疫力低下，對細菌的抵抗力減弱，更易發(fā)生感染。4.壓力性損傷高危人群包括A.老年人B.肥胖者C.昏迷患者D.長期使用鎮(zhèn)靜劑者ABCD都屬于壓力性損傷高危人群。老年人皮膚彈性減退、感覺遲鈍，對壓力和剪切力的耐受性降低；肥胖者身體重量大，局部組織承受的壓力也大；昏迷患者自主活動能力喪失，長期臥床易致局部組織受壓；長期使用鎮(zhèn)靜劑者活動減少，感覺和反應能力下降，也容易發(fā)生壓力性損傷。5.為預防跌倒，對患者進行健康教育的內(nèi)容包括A.起床三部曲，即醒后躺30秒、坐起30秒、站立30秒再行走B.告知患者改變體位時動作要緩慢C.指導患者正確使用輔助器具，如拐杖等D.提醒患者在感到頭暈時應立即坐下或躺下ABCD均是對患者進行預防跌倒健康教育的內(nèi)容。起床三部曲可避免因體位突然改變導致體位性低血壓而引起跌倒；告知患者改變體位時動作緩慢也可防止此類情況發(fā)生；正確使用輔助器具能增強患者活動時的穩(wěn)定性；提醒患者頭暈時立即坐下或躺下可避免摔倒受傷。三、判斷題1.只要患者有足夠的營養(yǎng)攝入，就不會發(fā)生壓力性損傷。答案：錯誤。雖然營養(yǎng)是影響壓力性損傷發(fā)生的一個重要因素，但壓力性損傷主要是由局部長期受壓導致，即使患者營養(yǎng)攝入充足，如果局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，仍可能發(fā)生壓力性損傷。2.患者使用導尿管期間，為了減少感染機會，應盡量少飲水。答案：錯誤。鼓勵患者多飲水，每天保證足夠的尿量（如2000ml以上），可以通過尿液的沖刷作用，減少細菌在尿道內(nèi)停留和繁殖的機會，從而降低導尿管相關尿路感染的風險，而不是少飲水。3.評估患者跌倒風險，只需在患者入院時進行一次評估即可。答案：錯誤?；颊叩牟∏?、身體狀況等在住院期間可能會發(fā)生變化，因此跌倒風險評估應是動態(tài)的過程，不僅要在患者入院時進行，還應在病情變化、服用可能影響平衡或意識的藥物、進行特殊檢查或治療后等情況下及時重新評估。4.壓力性損傷Ⅱ期如水皰已破潰，應盡量保持局部干燥，避免覆蓋敷料。答案：錯誤。壓力性損傷Ⅱ期水皰破潰后，應進行清潔和消毒，然后根據(jù)情況選擇合適的敷料覆蓋，以保護創(chuàng)面、防止感染、促進愈合，而不是不覆蓋敷料。5.預防跌倒的措施主要針對老年人，年輕人不需要進行跌倒預防。答案：錯誤。雖然老年人是跌倒的高危人群，但跌倒可發(fā)生于任何年齡段，年輕人在一些特定情況下，如醉酒、受傷、使用某些影響平衡的藥物等，也可能發(fā)生跌倒，因此也需要進行適當?shù)牡诡A防。四、簡答題1.簡述預防壓力性損傷的關鍵要點。預防壓力性損傷的關鍵要點包括：避免局部組織長期受壓：定期翻身，根據(jù)患者情況制定翻身時間表，一般每2小時翻身一次，必要時縮短翻身間隔時間；使用減壓設備，如減壓床墊、減壓坐墊等，分散壓力；正確擺放體位，避免身體局部承受過大壓力。保持皮膚清潔干燥：及時清理患者的排泄物和分泌物，如尿液、糞便等；使用溫和的清潔劑，避免過度清潔損傷皮膚；多汗患者可使用爽身粉等保持皮膚干爽。加強營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的病情和身體狀況，提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時可補充營養(yǎng)制劑，以增強皮膚的抵抗力和修復能力。健康教育：向患者及家屬講解壓力性損傷的發(fā)生原因、危害和預防方法，提高他們的防范意識和自我護理能力。2.列舉預防患者跌倒的具體措施。預防患者跌倒的具體措施如下：環(huán)境管理：保持病房地面清潔干燥，有積水時及時清理并設置防滑標識；病房內(nèi)光線充足，通道無障礙物；衛(wèi)生間、樓梯等地方安裝扶手，方便患者抓扶?；颊咴u估與管理：對患者進行跌倒風險評估，確定高?；颊卟⒉扇∠鄳姆婪洞胧?；對行動不便、虛弱的患者提供必要的協(xié)助，如協(xié)助上下床、行走等；為需要使用輔助器具（如拐杖、輪椅）的患者選擇合適的器具，并指導其正確使用。健康教育：向患者及家屬宣傳跌倒的危害和預防方法，告知患者起床時遵循“起床三部曲”，改變體位時動作要緩慢；提醒患者在感到頭暈、乏力等不適時及時告知醫(yī)護人員。護理人員管理：合理安排護理人員，保證足夠的人力支持，及時滿足患者的需求；加強對患者的巡視，尤其是對高?；颊吆鸵归g時段的巡視。3.說明預防導尿管相關尿路感染的主要護理措施。預防導尿管相關尿路感染的主要護理措施有：嚴格遵守無菌操作原則：在導尿操作過程中，要嚴格執(zhí)行無菌技術，防止細菌感染。使用合格的導尿器材，確保尿道口及周圍皮膚消毒徹底。保持導尿管通暢：避免導尿管扭曲、受壓、打折，防止尿液引流不暢。定期檢查導尿管的位置和通暢情況，及時處理堵塞或引流不暢的問題。保持尿道口清潔：每日用消毒棉球擦拭尿道口12次，排便后及時清潔會陰部，防止糞便污染尿道口。集尿袋管理：集尿袋應低于膀胱水平，防止尿液反流；定期更換集尿袋，一般每周更換12次。鼓勵患者多飲水：保證患者每天尿量在2000ml以上，通過尿液的沖刷作用減少細菌在尿道內(nèi)停留和繁殖的機會。盡早拔除導尿管：在病情允許的情況下，盡早拔除導尿管，以縮短導尿管留置時間，降低感染風險。4.簡述壓力性損傷的分期及各期表現(xiàn)。壓力性損傷分為以下幾期：Ⅰ期：淤血紅潤期。表現(xiàn)為局部皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，且受壓后不褪色。與周圍組織相比，該部位皮膚可能有溫度、硬度的改變，如局部皮溫升高或降低，皮膚變硬。Ⅱ期：炎性浸潤期。真皮層部分缺損，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整或破潰的水皰。Ⅲ期：淺度潰瘍期。全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可見皮下脂肪組織，有腐肉存在，但未涉及深部組織，可能伴有潛行和竇道。Ⅳ期：深度潰瘍期。全層皮膚缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有腐肉和焦痂，可伴有潛行和竇道，嚴重時可累及關節(jié)和骨髓。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，創(chuàng)面被腐肉（黃色、褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂（黑色、褐色或棕色）覆蓋，無法確定其實際深度。深部組織損傷：局部皮膚完整，但顏色改變?nèi)缱仙蚶跎?，或形成充血的水皰，與周圍組織相比，該區(qū)域組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。5.如何對患者進行預防跌倒的健康教育？對患者進行預防跌倒的健康教育可從以下方面進行：知識講解：向患者及家屬介紹跌倒的原因和危害，讓他們了解跌倒不僅會導致身體受傷，如骨折、顱腦損傷等，還可能延長住院時間，增加醫(yī)療費用和康復難度。環(huán)境適應：告知患者病房的環(huán)境布局，如衛(wèi)生間、呼叫鈴、扶手等設施的位置和使用方法，讓患者熟悉周圍環(huán)境，減少因不熟悉環(huán)境而導致的跌倒。體位改變：教導患者起床時遵循“起床三部曲”，即醒后先躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒后再行走；改變體位時動作要緩慢，避免突然站起或坐下，防止體位性低血壓引起頭暈和跌倒?；顒幼⒁猓禾嵝鸦颊咴谛凶邥r要穿合適的鞋子，如防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；使用合適的輔助器具，如拐杖、輪椅等，并指導患者正確使用；避免在病房內(nèi)奔跑、追逐，行走時要注意周圍有無障礙物。自我觀察：告知患者如果感到頭暈、乏力、視力模糊等不適，應立即坐下或躺下，并及時呼叫醫(yī)護人員；不要自行強行行走，以免發(fā)生跌倒。生活習慣：鼓勵患者保持良好的生活習慣，如充足的睡眠、合理的飲食，以維持身體的健康狀態(tài)和平衡能力。五、案例分析題患者李大爺，78歲，因腦梗塞后遺癥入住神經(jīng)內(nèi)科，右側肢體偏癱，長期臥床，生活不能自理，留置導尿管。近日發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有一紅斑，受壓后不褪色。1.請問李大爺骶尾部皮膚情況處于壓力性損傷的哪一期？李大爺骶尾部皮膚情況處于壓力性損傷Ⅰ期（淤血紅潤期）。該期的特征為局部皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，且受壓后不褪色，與案例中李大爺?shù)谋憩F(xiàn)相符。2.針對李大爺?shù)那闆r，應采取哪些預防壓力性損傷進一步發(fā)展的措施？避免局部繼續(xù)受壓：定時為李大爺翻身，每2小時翻身一次，可使用軟枕或減壓墊墊于身體空隙處，如骶尾部、足跟等部位，以減輕壓力；保持正確的體位，避免骶尾部持續(xù)受壓。皮膚護理：保持骶尾部皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚；避免皮膚受到摩擦和刺激，如在更換床單、衣服時動作要輕柔。加強營養(yǎng)支持：根據(jù)李大爺?shù)牟∏楹蜕眢w狀況，提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時可通過鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)，以增強皮膚的抵抗力和修復能力。觀察與評估：密切觀察骶尾部皮膚的變化，如紅斑顏色、范圍、有無水皰等，定期進行壓力性損傷風險評估，根據(jù)評估結果調整護理措施。3.為預防李大爺發(fā)生跌倒和導尿管相關尿路感染，應采取哪些護理措施？預防跌倒的護理措施環(huán)境管理：保持病房地面干燥、清潔，無障礙物；病房光線充足，尤其是夜間；在衛(wèi)生間、走廊等地方安裝扶手?；颊邊f(xié)助：為李大爺提供必要的協(xié)助，如協(xié)助其床上翻身、坐起、移動等；指導其正確使用輪椅、拐杖等輔助器具。健康教育：向李大爺及家屬講解跌倒的危害和預防方法，告知其起床時要遵循“起床三部曲”，改變體位時動作要緩慢。護理觀察：加強對李大爺?shù)难惨?，尤其是在他需要起身活動時，及時給予幫助和監(jiān)護。預防導尿管相關尿路感染的護理措施嚴格無菌