2025年主管護(hù)師考試疑難解答試題與答案一、患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重伴呼吸困難2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍、氨氯地平。入院時(shí)BP85/50mmHg，HR128次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能的診斷是急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克。需鑒別的疾病包括：①主動(dòng)脈夾層（胸痛劇烈呈撕裂樣，雙上肢血壓差＞20mmHg，無ST段抬高）；②急性肺栓塞（突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體升高，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ改變）；③張力性氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸部X線可確診）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高）。解析：患者有胸痛病史，本次加重伴低血壓、呼吸困難，心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白顯著升高，符合STEMI診斷。心源性休克由大面積心肌壞死導(dǎo)致泵功能衰竭引起，表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg或需血管活性藥物維持血壓，伴組織低灌注（如少尿、意識(shí)改變）。問題2：急診處理的關(guān)鍵措施有哪些？需監(jiān)測哪些指標(biāo)？答案：關(guān)鍵措施包括：①立即給予高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%；②建立靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水或林格液），但需注意心功能狀態(tài)，避免肺水腫加重；③抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；④抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)1000U/h維持（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；⑤血管活性藥物：若補(bǔ)液后血壓仍低，予去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min靜脈泵入，維持收縮壓≥90mmHg；⑥緊急聯(lián)系導(dǎo)管室，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），開通梗死相關(guān)動(dòng)脈。需監(jiān)測的指標(biāo)：①生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）；②心電圖（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段演變）；③血流動(dòng)力學(xué)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓）；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肌鈣蛋白、BNP、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、肝腎功能）；⑤尿量（留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時(shí)尿量，目標(biāo)≥0.5mL/kg/h）；⑥意識(shí)狀態(tài)（評(píng)估腦灌注）。二、某三甲醫(yī)院ICU，護(hù)士小張?jiān)跒闅夤懿骞芑颊哌M(jìn)行經(jīng)口吸痰時(shí)，發(fā)現(xiàn)痰液黏稠不易吸出，患者出現(xiàn)嗆咳、SpO?下降至88%。問題3：分析痰液黏稠的可能原因及處理措施？答案：可能原因：①氣道濕化不足（濕化器溫度＜32℃或濕度＜70%）；②患者脫水（血容量不足，痰液濃縮）；③感染未控制（細(xì)菌、真菌等病原體導(dǎo)致痰液性質(zhì)改變）；④氣管插管位置過深（刺激隆突，引起反射性分泌物增多）；⑤患者自身因素（如慢性支氣管炎、長期吸煙史）。處理措施：①加強(qiáng)氣道濕化：調(diào)整濕化器溫度至34-37℃，濕度80-90%；若仍黏稠，可予0.9%氯化鈉注射液3-5mL氣道內(nèi)滴注（每次不超過5mL，間隔＞30分鐘）；②評(píng)估患者液體平衡：檢查尿量、中心靜脈壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液；③留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；④確認(rèn)氣管插管深度（經(jīng)口插管深度距門齒22±2cm），必要時(shí)行床旁胸片定位；⑤吸痰前予純氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間＜15秒，避免低氧血癥；⑥若反復(fù)黏稠，可考慮霧化吸入乙酰半胱氨酸（10%溶液3mL，每日2次）稀釋痰液。解析：氣道濕化是保持痰液稀釋的關(guān)鍵，溫度過低會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜干燥，溫度過高可能燙傷黏膜。吸痰時(shí)低氧血癥多因吸痰時(shí)間過長或未充分預(yù)氧合，需嚴(yán)格遵循操作規(guī)范。三、社區(qū)護(hù)士小李在對轄區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行健康管理時(shí)，發(fā)現(xiàn)72歲的王奶奶（高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg）近3個(gè)月出現(xiàn)記憶力減退，常忘記關(guān)煤氣，出門后找不到回家的路，情緒易激動(dòng)。問題4：王奶奶可能存在哪些健康問題？需進(jìn)一步做哪些評(píng)估？答案：可能存在的健康問題：①阿爾茨海默?。ˋD）（記憶力減退、定向力障礙、情緒異常）；②高血壓腦?。ㄩL期高血壓可能導(dǎo)致腦小血管病變，引起認(rèn)知功能下降）；③甲狀腺功能減退（甲減可表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍）；④維生素B12缺乏（長期素食可能導(dǎo)致，引起神經(jīng)精神癥狀）。需進(jìn)一步評(píng)估：①認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），評(píng)分＜24分提示認(rèn)知障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對輕度認(rèn)知障礙更敏感；②日常生活能力評(píng)估：巴氏指數(shù)（BI）評(píng)估穿衣、進(jìn)食等能力；③實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、維生素B12、葉酸、肝腎功能、血糖、血脂；④影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI（觀察腦萎縮、白質(zhì)病變情況）；⑤神經(jīng)心理評(píng)估：韋氏記憶量表（WMS）評(píng)估記憶功能；⑥社會(huì)心理評(píng)估：了解家庭支持情況、是否有抑郁癥狀（老年抑郁量表GDS）。解析：老年高血壓患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降需警惕血管性癡呆（由腦缺血或出血引起）與AD的鑒別。AD早期以近記憶減退為主（如忘記近期事件），血管性癡呆多有卒中病史，認(rèn)知障礙呈階梯式進(jìn)展。四、某兒科病房，8個(gè)月男嬰因“發(fā)熱3天，皮疹1天”入院。體溫最高39.5℃，熱退疹出，皮疹為紅色斑丘疹，壓之褪色，先見于頸部，后蔓延至軀干、四肢，無脫屑及色素沉著。查體：耳后及枕部淋巴結(jié)腫大，咽充血，口腔黏膜光滑無柯氏斑。問題5：該患兒最可能的診斷是什么？需與哪些出疹性疾病鑒別？答案：最可能的診斷是幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）。需鑒別的疾病包括：①麻疹（發(fā)熱3-4天出疹，出疹時(shí)體溫更高，口腔有柯氏斑，皮疹從耳后開始，融合成片）；②風(fēng)疹（發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為淡紅色斑丘疹，耳后淋巴結(jié)腫大明顯，孕婦感染可致胎兒畸形）；③猩紅熱（發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫充血性針尖大小丘疹，有口周蒼白圈、草莓舌，退疹后脫皮）；④藥物疹（有服藥史，皮疹形態(tài)多樣，伴瘙癢，無熱退疹出特點(diǎn)）。解析：幼兒急疹多見于6-18個(gè)月嬰兒，典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，皮疹無特異性，需結(jié)合病程特點(diǎn)診斷。本病為自限性，無需特殊治療，主要是對癥處理（退熱、補(bǔ)液）。五、某外科術(shù)后病房，患者女性，50歲，因“腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3天”主訴右上腹持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱（T38.9℃），惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：右上腹壓痛（+），反跳痛（±），墨菲征（+），腹腔引流管引出黃色渾濁液體約150mL/d。問題6：分析可能的并發(fā)癥及處理原則？答案：可能的并發(fā)癥：①膽漏（腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見，因膽囊管殘端結(jié)扎不牢、肝床毛細(xì)膽管損傷或副肝管損傷引起）；②腹腔感染（膽漏繼發(fā)細(xì)菌感染，形成腹腔膿腫）；③殘余結(jié)石（術(shù)中結(jié)石掉入腹腔或膽管殘留結(jié)石）。處理原則：①保持腹腔引流管通暢，記錄引流液量、顏色、性狀（膽汁樣液體膽紅素含量＞血清膽紅素2倍可確診膽漏）；②完善檢查：腹部超聲或CT（明確腹腔積液位置、量），MRCP（磁共振胰膽管成像）評(píng)估膽道結(jié)構(gòu)；③抗感染治療：選擇針對革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；④營養(yǎng)支持：禁食、胃腸減壓，予全腸外營養(yǎng)（TPN）或空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；⑤內(nèi)鏡治療：若膽漏量＞200mL/d，可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流（ENBD）或放置膽管支架；⑥手術(shù)治療：經(jīng)保守治療無效、腹腔膿腫較大或合并嚴(yán)重感染時(shí)，需開腹或腹腔鏡下清創(chuàng)、修補(bǔ)漏口。解析：腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏發(fā)生率約0.3-2%，早期識(shí)別關(guān)鍵在于觀察引流液性狀及患者癥狀。若引流液為膽汁樣且量持續(xù)增多，需立即處理，避免膽汁性腹膜炎及感染性休克。六、某產(chǎn)科病房，初產(chǎn)婦28歲，孕39??周，規(guī)律宮縮12小時(shí)入院。肛查：宮口開5cm，先露S?1，胎膜未破。胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線145次/分，變異正常，宮縮間歇期出現(xiàn)晚期減速，持續(xù)時(shí)間30秒，恢復(fù)至基線需60秒，重復(fù)出現(xiàn)3次。問題7：如何判斷胎心監(jiān)護(hù)異常？需采取哪些緊急措施？答案：胎心監(jiān)護(hù)異常判斷：晚期減速是指胎心減速的波谷落后于宮縮的波峰，減速開始至最低點(diǎn)＞30秒，恢復(fù)時(shí)間長，提示胎盤功能不良、胎兒缺氧。該患者晚期減速重復(fù)出現(xiàn)（≥3次/10分鐘），屬于Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)（異常），需立即處理。緊急措施：①改變體位（左側(cè)臥位，避免仰臥位低血壓綜合征）；②面罩吸氧（10L/min，提高母體血氧含量）；③靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500mL快速滴注，改善胎盤灌注）；④停用縮宮素（若有使用）；⑤評(píng)估宮縮頻率（正常5-10分鐘內(nèi)≤5次），若宮縮過頻（＞5次/10分鐘），予特布他林0.25mg皮下注射抑制宮縮；⑥行陰道檢查評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展（宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦＜0.5cm/h為異常）；⑦若短時(shí)間內(nèi)無法陰道分娩（如宮口未開全、胎頭位置高），立即準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)；⑧術(shù)前予地塞米松10mg靜脈推注（若孕周＜34周，促進(jìn)胎肺成熟）；⑨通知新生兒科醫(yī)生到場，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備。解析：晚期減速是胎兒缺氧的重要信號(hào)，提示子宮胎盤灌注不足，需快速識(shí)別并糾正可逆因素（如宮縮過強(qiáng)、母體低血壓），若無法改善，需緊急終止妊娠以避免胎兒窘迫加重。七、某精神科病房，35歲女性患者診斷為“抑郁癥”，服用舍曲林50mgqd治療2周，家屬主訴患者近3天出現(xiàn)失眠、煩躁、易激惹，今日晨起突然說“活著沒意思，要跳樓”。問題8：分析病情變化的可能原因及護(hù)理干預(yù)措施？答案：可能原因：①抗抑郁藥起效延遲（SSRIs類藥物通常2-4周起效，早期可能因5-HT能增強(qiáng)導(dǎo)致焦慮癥狀加重）；②治療劑量不足（舍曲林治療抑郁癥初始劑量50mg，有效劑量50-200mg，需評(píng)估是否需加量）；③共病焦慮障礙（抑郁癥常合并焦慮，未針對性治療）；④自殺風(fēng)險(xiǎn)升高（患者出現(xiàn)自殺意念，屬高風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理干預(yù)措施：①立即進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（使用哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度量表CSSRS），確定為極高危（當(dāng)前有自殺計(jì)劃和行為能力）；②24小時(shí)專人陪護(hù)，避免單獨(dú)活動(dòng)，移除病房內(nèi)危險(xiǎn)物品（刀、繩、玻璃制品）；③密切觀察情緒變化（記錄言語、行為、睡眠、飲食）；④與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案（可加用苯二氮?類藥物如阿普唑侖0.4mgqn改善睡眠，或增加舍曲林劑量至100mgqd）；⑤心理干預(yù)：支持性心理治療，鼓勵(lì)表達(dá)內(nèi)心感受，引導(dǎo)關(guān)注積極事件；⑥家屬教育：告知自殺風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（如突然情緒好轉(zhuǎn)可能為“情緒緩解假象”），避免指責(zé)患者，給予情感支持；⑦安全環(huán)境管理：病房門窗加鎖，使用防墜床欄，避免患者接觸銳器。解析：抗抑郁藥治療早期（2周內(nèi)）可能因5-HT能神經(jīng)傳遞增強(qiáng)而加重焦慮或激越，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，尤其是青少年及年輕成人。護(hù)理重點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)識(shí)別自殺先兆（如整理物品、交代后事），并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作調(diào)整治療。八、某老年病科，78歲男性患者因“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重”入院，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。問題9：該患者的酸堿失衡類型是什么？如何判斷？氧療原則是什么？答案：酸堿失衡類型：Ⅱ型呼吸衰竭合并失代償性呼吸性酸中毒。判斷依據(jù)：pH＜7.35（酸中毒），PaCO?＞45mmHg（呼吸性因素），HCO??升高（32mmol/L，正常22-27mmol/L）為腎臟代償結(jié)果，但pH未恢復(fù)正常（代償范圍：急性呼酸時(shí)HCO??升高≤3-4mmol/L，慢性呼酸時(shí)HCO??可升高至42mmol/L），故為失代償性。氧療原則：低流量、低濃度持續(xù)吸氧（1-2L/min，氧濃度25-29%），維持SpO?在88-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重CO?潴留）。解析：COPD患者因長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?的敏感性降低，主要依賴低氧刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸。高濃度吸氧會(huì)消除低氧驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸抑制，PaCO?進(jìn)一步升高，誘發(fā)肺性腦病。九、某手術(shù)室，護(hù)士在為患者進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者姓名與手術(shù)同意書不符（患者自述“可能是登記錯(cuò)誤”）。問題10：此時(shí)應(yīng)采取哪些措施？依據(jù)的核心制度是什么？答案：措施：①立即暫停手術(shù)準(zhǔn)備，聯(lián)系主管醫(yī)生核對患者身份（使用至少兩種標(biāo)識(shí)：姓名、出生日期/住院號(hào)）；②查看患者病歷、身份證、腕帶信息，確認(rèn)正確姓名；③若為登記錯(cuò)誤，需重新簽署手術(shù)同意書（患者或法定代理人簽字）；④與手術(shù)室團(tuán)隊(duì)（麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生）共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式（執(zhí)行“手術(shù)安全核查”）；⑤記錄事件經(jīng)過及處理結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。依據(jù)的核心制度：患者身份識(shí)別制度、手術(shù)安全核查制度。解析：手術(shù)安全核查是確保患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查，內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、知情同意、設(shè)備藥品等。身份錯(cuò)誤是手術(shù)安全的重大隱患，必須嚴(yán)格核對。十、某新生兒科，早產(chǎn)兒（32周）出生體重1500g，生后6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼氣性呻吟，三凹征（+），雙肺呼吸音減弱，胸片示“雙肺透亮度降低，可見支氣管充氣征”