肺癌肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘膜40歲以上男性腫瘤的首位，男女比例3~5：1病因吸煙每日吸煙40支以上，發(fā)病率高4～10倍工業(yè)部門和礦區(qū)職工城市居民高于農(nóng)村病因(etiologicalfactor)1.長期吸煙2.長期接觸致癌物質(zhì)3.大氣污染4.身體內(nèi)在因素5.癌前病變病因1、吸煙

是公認(rèn)的肺癌危險因素。煙霧中含20種致癌物。煙草中含有3，4—苯并芘，是致癌物質(zhì)；煙草中含有鐳—226,同位素釙—210，有致癌作用。臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙—210。

國內(nèi)資料：吸煙者的肺癌死亡約為不吸煙者的10倍以上.

吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高.長年40支/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。

吸煙者的妻子因丈夫吸煙而患肺癌的危險性增加30％2、職業(yè)

已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等與肺癌有關(guān)石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）.井下工比地面工高23-98倍（全世界最高）。病因病因3、大氣污染

汽車尾氣、煤、石油燃燒廢氣、烹調(diào)油煙4.人體內(nèi)在因素免疫狀態(tài)遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)基因突變5.其他電離輻射:自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線.飲食與營養(yǎng):維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。二、病因病理(pathology)按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：

1、鱗狀細(xì)胞癌

2、腺癌3、小細(xì)胞癌4、大細(xì)胞癌5、混合型肺癌肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）鱗狀細(xì)胞癌1.最多見，約50%+。2.多見于老年人（50±）。3.男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。4.常見于中央型。5.生長速度較緩慢，病程較長。6.對放療化療較敏感。7.手術(shù)切除率高。8.一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。鱗狀細(xì)胞癌

這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到黝黑色。

鱗狀細(xì)胞癌

這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。小細(xì)胞癌1.發(fā)病率僅次于鱗癌。2.年齡較輕，40左右。3.男性多，與吸煙有關(guān)。4.大多為中央型。5.惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。6.對放療、化療較敏感,但預(yù)后最差。腺癌1.發(fā)病率居第三位。2.年齡較小，女性多見。3.多為周邊型。4.早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。5.生長較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。6.對放療、化療敏感性低腺癌大細(xì)胞癌1.甚少見，生長速度較快，常為中央型。2.半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。3.轉(zhuǎn)移早，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。4.預(yù)后很差。病理肺癌分布部位：右肺多于左肺，上葉多于下葉，前段多于后段。中心型肺癌：起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌。周圍型肺癌：起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌。病理按生長部位分為中央型肺癌生長在段以上的支氣管，以鱗癌、小細(xì)胞癌多見周圍型肺癌生長在段支氣管以下，以腺癌多見

中央型肺癌周圍型肺癌轉(zhuǎn)移途徑1.直接擴(kuò)散2.淋巴轉(zhuǎn)移:最常見的轉(zhuǎn)移途徑.3.血行轉(zhuǎn)移:多發(fā)生在肺癌晚期.肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對側(cè)。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺癌的血行轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見的有腦、骨骼、肝、腎上腺。肺癌分期T1

腫塊直徑≤3cm，胸膜無入侵。葉支氣管近端無入侵。T2

腫塊直徑>3cm，臟胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上；T3

任何大小腫塊侵及臟胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突；T4

任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。肺癌分期N1

支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移N3

對側(cè)縱隔、肺門、鎖骨上及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移肺癌分期Ⅰ期

T1N0M0T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0T2N1M0ⅢA期

T1N2M0T2N2M0ⅢB期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期

M1臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征

咳嗽

最常見早期癥狀抗炎無效刺激性干咳臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征血痰占50-60%，痰中帶血點(diǎn)、血絲持續(xù)性或間斷性咯血，大咯血少見

胸悶或胸痛占30%，持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)

原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征發(fā)熱

一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴

腫瘤支氣管狹窄喘鳴時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降消瘦—惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

胸痛

侵犯胸膜、肋骨

聲嘶

腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹劇烈胸痛臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)呼吸困難、氣促

管腔內(nèi)腫瘤

腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹

呼吸困難臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)膈肌麻痹上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難侵犯胸膜、心包膜何納氏征（Horner’sSyndrome）臂叢受壓臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀和體征

轉(zhuǎn)移至：腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——淋巴結(jié)腫大

4.肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征

1)杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于鱗癌

臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2)內(nèi)分泌失調(diào)分泌異位激素(10余種)多見于小細(xì)胞癌

促腎上腺皮質(zhì)樣激素

柯興氏征臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)促性腺樣激素：男性乳房發(fā)育腫大臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)甲狀旁腺樣激素:高鈣、低磷血癥,多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂抗利尿激素:水、鈉潴留,水中毒表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)3)

神經(jīng)—肌肉綜合征

重癥肌無力，小腦性運(yùn)動失調(diào)，眼球震顫及精神異常4)類癌綜合征

5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅

臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)診斷（diagnosis)只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。主要的診斷方法

1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查

3.支氣管鏡檢查

4.CT、MRI（核磁共振）

5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查主要的診斷方法

6.放射性核素肺掃描檢查

7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查

8.轉(zhuǎn)移病灶活檢

9.胸水檢查

10.開胸探查診斷（diagnosis)早期診斷＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌1.刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者2.持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者3.反復(fù)同一部位肺炎診斷

（diagnosis)早期診斷4.單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變5.X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大6.血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀7.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指

X線直接征象中央型肺癌肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或縱隔腫大淋巴結(jié))周圍型肺癌肺周圍圓形或橢圓型塊影、密度高、邊緣模糊、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細(xì)毛刺,可出現(xiàn)癌性空洞(厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平)中央型肺癌周圍型肺癌毛刺征分葉狀X線間接征象阻塞征

肺不張（葉、段）肺門腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎轉(zhuǎn)移性胸腔積液、心包積液、肺門、縱膈增寬(肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大)CT掃描

清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程度。周圍型肺癌1cm以內(nèi)也能顯示。及時發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處病變。了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。纖維支氣管鏡特點(diǎn)1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽性率高纖維支氣管鏡中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢支氣管鏡檢查中央型肺癌纖支鏡下改變痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

陽性率70%-90%

深部咳出的新鮮痰液，立即送檢，反復(fù)多次送檢病理細(xì)胞學(xué)檢查

轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查——淋巴結(jié)活檢肺活檢——經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導(dǎo)或B超，CT定位）其他

放射性核素掃描

枸櫞酸67鎵

18－氧－2－脫氧D－葡萄糖（FDG）（在腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚）剖胸探查

無法確診而肺癌高度可疑者治療(therapy)1.手術(shù)治療（最重要和最有效的治療手段）2.放射線治療（放療）3.化學(xué)藥物治療（化療）4.免疫治療5.中醫(yī)中藥治療

手術(shù)治療1.80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī)會。2.但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.目前我國手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。手術(shù)目的（１）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（２）盡可能保留健康肺組織。治療(therapy)手術(shù)類型１.肺葉切除（袖狀切除）２.全肺切除３.楔型切除

肺葉切除（袖狀切除）全肺切除楔型切除手術(shù)禁忌癥1.胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。放療小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。鈷60治療：直線加速器，殺滅局部癌細(xì)胞，對小細(xì)胞敏感，鱗癌次之，腺癌及肺泡癌最差；療程4-6周，單純放療３年生存率１０％綜合治療：術(shù)前提高生存率，術(shù)后提高療效，銀夾定位，術(shù)后一月開始。減狀放療：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不張,晚期肺癌伴有上腔靜脈綜合癥,骨轉(zhuǎn)移劇烈疼痛,癌腫復(fù)發(fā)者，姑息放療，減輕癥狀。藥物治療化療中醫(yī)中藥化療

化療對分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好.化療采用聯(lián)合用藥，間歇用藥，以提高療效，減少副作用。單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。?小細(xì)胞肺癌---------CE方案?非小細(xì)胞肺癌-------MVP方案介入治療：主要用于局部治療股動脈插管進(jìn)支氣管動脈，在x線造影中定位，一次性用藥。中醫(yī)中藥改善癥狀提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長生命免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療.食管癌

概述[解剖生理]食管的解剖分段1.頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。2.胸段食管有分為三段：

(1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。

概述[解剖生理]

(2)中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm(3)下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。食管癌50％發(fā)生于中段，30％發(fā)生于下段，上段食管癌少見，頸段食管癌更少。

概

述[解剖生理]

食管有三處生理性狹窄,第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面,即食管入口處;第二處在主動脈弓水平位,最后一處在食管下端。三處生理性狹窄是瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，無漿膜層，血供不豐富，術(shù)后愈合能力差，易發(fā)生吻合口瘺。[流行病學(xué)]

食管癌是常見惡性腫瘤，每年全世界大約有20余萬人死于食管癌，其中我國有約15萬人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。食管癌的發(fā)病有明顯的地域差，發(fā)病率可相差100-200倍以上，國外以中亞一帶、非洲、法國北部和中南美為高發(fā)，發(fā)病率可達(dá)150／10萬以上，如伊朗的貢巴德地區(qū)為515.6／10萬，歐洲、北美及大洋州為低發(fā)區(qū)，發(fā)病率大多在5／10萬以下。我國食管癌發(fā)病率亦有明顯的地域差，高發(fā)區(qū)分布于太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東地區(qū)。其中年死亡率在100／10萬以上的縣市有19個。

[流行病學(xué)]

上世紀(jì)八十年代以前，食管癌是我國男性第二位的惡性腫瘤，女性為第三位。死亡率為惡性腫瘤的第二位。近年來其發(fā)病率呈下降趨勢，特別是肺癌死亡率的急劇上升，使食管癌在惡性腫瘤中死亡率的位置發(fā)生了變化，1997年的資料顯示，中國食管癌死亡率為20.4／10萬，居各種惡性腫瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率為27.2／10萬，為第四位，女性為13.6／10萬，位于胃癌之后為第二位。另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。

上海男性前五位腫瘤發(fā)病率(1/10萬)肺食管肝大腸胃71.535.559.227.115.7乳腺胃肺大腸肝35.028.232.126.814.8上海女性前五位腫瘤發(fā)病率(1/10萬)中國試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡（1988-1992）[病因]

食管癌的病因尚未完全明了，一般認(rèn)為它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。

1．亞硝胺類化合物：具有強(qiáng)烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)展為癌。

2．真菌和病毒：在我國食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對食物的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。

3．遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽性家族史為60％。4．營養(yǎng)因素及微量元素的缺乏：在動物蛋白和維生素缺乏的貧窮階層，食管癌的發(fā)病率明顯增高，提示營養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)。

微量元素鉬、硒、鐵、鋅、錳等的缺乏與食管癌有關(guān)。特別是鉬的缺乏受到更多重視，調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南林縣的飲用水中缺少鉬。

5．飲食習(xí)慣：進(jìn)食過熱、過快，進(jìn)粗食可導(dǎo)致食管上皮損傷，增加癌的易感性。吸煙、飲酒亦與食管癌的發(fā)生有關(guān)。6．其它因素：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。[病理]

食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期。

1．髓質(zhì)型：70％，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤食管全周。對放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。

2．蕈傘型：10％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)生長，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面長形成潰瘍，外侵少，切除率高。預(yù)后較好。3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周圍組織，梗阻癥狀輕。預(yù)后不佳。4．縮窄型：10％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。(四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移有三種途徑：

1．直接浸潤：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動脈、喉返神經(jīng)等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴引流主要的縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍，所以食管癌的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移。首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。頸段癌主要→頸深淋巴轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移.上段癌主要沿食管旁轉(zhuǎn)移→頸部淋巴轉(zhuǎn)移中段既向上→氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、頸深淋巴轉(zhuǎn)移，也向下→賁門旁淋巴轉(zhuǎn)移、胃左動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移下段癌亦上下方向轉(zhuǎn)移，以下行轉(zhuǎn)移多見。

3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見于肝、肺、骨。臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀

90％有癥狀，10％無癥狀。

1．進(jìn)粗硬食時有哽噎感：

2．吞咽時食管內(nèi)疼痛：

3．吞咽時胸骨后悶脹、隱痛；

4．食管內(nèi)異物感（二）中晚期癥狀

1．進(jìn)行性吞咽困難：最典型及最突出的癥狀，與病理類型有一定的關(guān)系?？s窄型→最重；髓質(zhì)型和蕈傘型→重；潰瘍型→輕

2．嘔吐：常見癥狀

3．持續(xù)性背痛：常是腫瘤外侵的表現(xiàn)。(提示手術(shù)切除困難)4．侵犯及轉(zhuǎn)移癥狀：

喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Honer綜合癥；

氣管及支氣管→氣管食管瘺；

膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困

難及膈肌反常運(yùn)動

肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水

鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊[診斷]

中晚期病例癥狀多典型，診斷無困難。早期病例癥狀輕，給診斷造成困難。主要檢查手段為影象學(xué)檢查。內(nèi)窺鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。1．X線檢查：早期表現(xiàn)為：①食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。②小的充盈缺損。③食管壁僵硬，蠕動差。④小龕影。

中晚期表現(xiàn)為：明顯的充盈缺損，粘摸破壞，