第一章緒論第一節(jié)外科學(xué)的范疇外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體各系統(tǒng)、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識(shí)，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進(jìn)，現(xiàn)代外科學(xué)的范疇已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病。按病因分類，外科疾病大致可分為五類（一）損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等，多需要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。（二）感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞、發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。（三）腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。（五）其他性質(zhì)的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，也常需術(shù)治療予以糾正?，F(xiàn)代外科學(xué)，不但包括上列疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識(shí)和技能，而且還要研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。為此，現(xiàn)代外科學(xué)必然要涉及實(shí)驗(yàn)以及自然科學(xué)基礎(chǔ)。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對(duì)的。如上所述，外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對(duì)象。然而，外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染，在期一般先用藥物治療，形成膿腫時(shí)才需要切開引流。而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)治療。不僅如此，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來(lái)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法治療，例如大部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出。有的原來(lái)不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來(lái)糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他專科更趨于交叉。所以，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇將會(huì)不斷地更新變化。第二節(jié)外科學(xué)的發(fā)展外科學(xué)簡(jiǎn)史外科學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)一樣，是人們長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其進(jìn)展則是由社會(huì)各個(gè)歷史時(shí)期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。我國(guó)醫(yī)學(xué)史上外科開始很早，公元前１４世紀(jì)商代的甲骨文中就有"疥""瘡"等字的記載。在周代（公元前1066～公元前249年），外科已獨(dú)立成為一門，外科醫(yī)師稱為"瘍醫(yī)"。秦漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》已有"疽篇"的外科專章。漢末，杰出的醫(yī)學(xué)家華佗（141～203年）擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（483年）是中國(guó)最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。隋代，巢元方著《諸病源候論》（610年）中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線結(jié)扎血管；對(duì)炭疽的感染途徑已認(rèn)識(shí)到"人先有瘡而乘馬"所得病：并指出單純性甲腺腫的發(fā)生與地區(qū)的水質(zhì)有關(guān)。唐代，孫思邈著《千金要方》（652年）中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的手法相類似。宋代，王懷隱蓍《太平圣惠方》（992年）記載用砒劑治療痔核。金元時(shí)代，危亦林著《世醫(yī)得效方》（1337年）已有正骨經(jīng)驗(yàn)，如在骨折或脫臼的整復(fù)前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉；用懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折。明代是我國(guó)中醫(yī)外科學(xué)的興旺時(shí)代，精通外科的醫(yī)師如薛己、汪機(jī)、王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)急用絲縫合刀口；對(duì)于急性乳房炎（乳癰）和乳癌（乳巖）也有較確切的描述。孫志宏著的《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》中，已載有先天性肛管閉鎖的治療方法。清初設(shè)有專治骨折和脫臼者；《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)的"正骨心法"專篇，總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。清末高文晉著《外科圖說(shuō)》（1856年），是一本以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。以上簡(jiǎn)短的敘述足以說(shuō)明中醫(yī)外科學(xué)是具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國(guó)Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國(guó)Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。傷口"化膿"是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問(wèn)題之一，其時(shí)，截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無(wú)菌術(shù)。1889年德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無(wú)菌術(shù)臻于完善。手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國(guó)Wells介紹止血鉗，1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來(lái)補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國(guó)Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫(kù)的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行。1929年英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國(guó)Domagk倡用百浪多息（磺胺類藥），此后各國(guó)研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。再加以麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血和補(bǔ)液的日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開辟了發(fā)展道路。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來(lái)，各種纖維光束內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，加之影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，生物工程技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對(duì)癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無(wú)疑問(wèn)，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進(jìn)一步分為若干?？?；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對(duì)麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專業(yè)；建立監(jiān)護(hù)病房，也是為了達(dá)到同一目的。我國(guó)外科的發(fā)展和成就現(xiàn)代外科學(xué)傳入我國(guó)雖已有百余年的歷史，而在舊中國(guó)進(jìn)展很慢，一直處于落后狀態(tài)。有的外科設(shè)備的大醫(yī)院都設(shè)在少數(shù)幾個(gè)大城市，稍大的手術(shù)如胃大部切除、膽囊切除或腎切除等也只能在幾個(gè)大城市的幾個(gè)大醫(yī)院中進(jìn)行；外科醫(yī)生很少，外科的各種?？贫辔葱纬?。建國(guó)后，我國(guó)外科學(xué)建立了比較完整的外科體系。全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市都有了醫(yī)學(xué)院校，外科隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大；外科?？迫缏樽砜?、腹部外科、胸心外科、骨科、整復(fù)外科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科以及小兒外科等均已先后建立。外科技術(shù)不但得到普及，并且在普及的基礎(chǔ)上有了顯著的提高。普及方面：全國(guó)的縣醫(yī)院已有外科設(shè)備和外科醫(yī)生，技術(shù)條件不斷改善；而且不少縣以下的基層衛(wèi)生院也開展了外科工作。提高方面：新的外科領(lǐng)域如心血管外科、顯微外科技術(shù)以及器官移植（心移植、腎移植、肝移植等）正在蓬勃開展，并取得了可喜的成績(jī)。另外，重要的外科儀器器械如體外循環(huán)機(jī)、人工腎、心臟起搏器、纖維光束內(nèi)窺鏡、人造血管、人工心臟瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)以及微血管器械、震波碎石裝置等，都能自行設(shè)計(jì)生產(chǎn)。由于各地貫徹了中醫(yī)政策，中西醫(yī)結(jié)合在外科領(lǐng)域里也取得了不少成績(jī)。中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，既縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如內(nèi)痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國(guó)廣大人民歡迎，在國(guó)際上也受到重視。建國(guó)以來(lái)，廣大的外科工作者遵循為人民服務(wù)的方向，對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的疾病和創(chuàng)傷，千方百計(jì)地進(jìn)行搶救，做出了優(yōu)異成績(jī)。自1958年成功地?fù)尵攘艘焕竺娣e深度燒傷工人之后，大面積燒傷的搶救治療水平不斷提高，又有不少例Ⅲ度燒傷面積超過(guò)90％的治愈報(bào)道，進(jìn)入了國(guó)際先進(jìn)行列。1963年，首次成功地為一工人接活了已斷離6小時(shí)的右前臂后，全國(guó)各地陸續(xù)接活了斷指、斷掌、斷肢已達(dá)數(shù)千例。離斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)的肢體、截?cái)嗳?jié)的上肢的再植、同體異肢的移植等均獲得成功，在國(guó)際上也屬于領(lǐng)先地位。多年來(lái)，我國(guó)外科工作者在長(zhǎng)江兩岸從舊社會(huì)遺留下來(lái)的血吸蟲病流行地區(qū)，在農(nóng)村簡(jiǎn)易的手術(shù)室中，給幾萬(wàn)名晚期血吸蟲病人進(jìn)行了巨脾切除術(shù)，使他們恢復(fù)了健康，重新走上生產(chǎn)崗位。腫瘤的防治工作也迅速開展，對(duì)食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等進(jìn)行了數(shù)十萬(wàn)至數(shù)百萬(wàn)人口的普查，不但使這些癌腫得到早期發(fā)現(xiàn)，還在高發(fā)地區(qū)調(diào)查了這些癌腫與各種環(huán)境因素的關(guān)系，提出了許多新的研究課題。必須認(rèn)識(shí)到，世界上的每一項(xiàng)專業(yè)都經(jīng)歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料。外科學(xué)也是一樣，歷史上所有為解除病人疾苦而刻苦鉆研的外科工作者，對(duì)外科學(xué)的充實(shí)和提高都作出了有益的貢獻(xiàn)，都是值得我們繼承和學(xué)習(xí)的。第三節(jié)怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向?qū)W習(xí)外科學(xué)的根本問(wèn)題、首要問(wèn)題，仍是為人的健康服務(wù)的問(wèn)題。要經(jīng)常想到，醫(yī)生是在做人的工作，只有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，才能發(fā)揮醫(yī)術(shù)的作用。如果外科醫(yī)生醫(yī)療思想不端正，工作粗疏，就會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，甚至嚴(yán)重地?fù)p害病人的健康。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)必須正確地處理服務(wù)與學(xué)習(xí)的關(guān)系，要善于在服務(wù)中學(xué)習(xí)，也就是要在全心全意地為病人服務(wù)的思想基礎(chǔ)上學(xué)好本領(lǐng)，再轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)更好地為病人服務(wù)。誠(chéng)然，手術(shù)是外科治療工作中的一個(gè)重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強(qiáng)調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法是不正確的、有害的。如果在疾病的診斷尚未肯定或手術(shù)是否適應(yīng)未確定之前，即貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，就有可能既未能治好疾病，反而給病人帶來(lái)由于手術(shù)而造成不可彌補(bǔ)的損害。即使是一個(gè)成功的手術(shù)，也可能由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后處理的不恰當(dāng)而歸于失敗。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)首先要嚴(yán)格掌握外科疾病的手術(shù)適應(yīng)證，如能以非手術(shù)療法治愈的，即不應(yīng)采用手術(shù)治療；如能以小手術(shù)治愈的，即不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，不但要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)要選用最合適的麻醉，安全而好的麻醉，是手術(shù)成功的先決條件。手術(shù)中要正確執(zhí)行每一個(gè)操作步驟，還要注意如何保護(hù)健康組織。手術(shù)后的處理要細(xì)致，防止發(fā)生任何疏忽或差錯(cuò)。我們一定要糾正單純手術(shù)觀點(diǎn)，反對(duì)為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯(cuò)誤行為。必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則外科學(xué)的每一進(jìn)展，都體現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則。以十二指腸潰瘍的外科治療為例：早年人們?cè)?jīng)施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)。通過(guò)一個(gè)階段的研究，了解到胃酸分泌及其對(duì)潰瘍的影響，乃確立了胃大部分切除術(shù)的原則。然而，胃大部分切除術(shù)雖能避免潰瘍復(fù)發(fā)，卻又帶來(lái)了生理紊亂的各種并發(fā)癥。又經(jīng)過(guò)對(duì)胃生理和潰瘍病病因的深入研究，人們才開始應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)來(lái)治療十二指潰瘍；通過(guò)術(shù)后療效的觀察，由迷走神經(jīng)干切斷術(shù)發(fā)展到選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，繼而進(jìn)一步提高到現(xiàn)在認(rèn)為更符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。學(xué)習(xí)外科學(xué)，一定要自覺地運(yùn)用理論與實(shí)踐相結(jié)合的認(rèn)識(shí)原則。一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的理論知識(shí)，另一方面必須親自參加實(shí)踐，也就是說(shuō)，書本上的知識(shí)是不能代替實(shí)踐的。學(xué)習(xí)外科學(xué)要仔細(xì)觀察外科病人各系統(tǒng)、各器官的形態(tài)和功能變化；要見習(xí)和參加各種診療操作，包括手術(shù)和麻醉；要密切注意病人對(duì)藥物和手術(shù)治療的反應(yīng)；要認(rèn)真總結(jié)療效和經(jīng)驗(yàn)。為了學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，還要進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?？傊覀円朴诜治鰧?shí)踐中所遇到的各種問(wèn)題，不斷通過(guò)自己的獨(dú)立思考，把感性認(rèn)識(shí)和理性知識(shí)緊密地結(jié)合起來(lái)，從而提高我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。必須重視基本知識(shí)、基本技能和基礎(chǔ)理論基本知識(shí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和其他臨床各學(xué)科的知識(shí)。前者，如要做好腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)，就必須熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖；施行乳癌根治切除術(shù)，就應(yīng)了解乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。后者，如要鑒別阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸，就要掌握肝細(xì)胞性黃疸的臨床特點(diǎn)。又如給糖尿病患者手術(shù)，應(yīng)懂得手術(shù)前后如何糾正糖的代謝紊亂。所以，外科醫(yī)生對(duì)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)要很認(rèn)真，達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤。若認(rèn)為這類知識(shí)較粗淺而無(wú)須用心，結(jié)果會(huì)使自己認(rèn)識(shí)模糊，不但不能處理外科疾病，而且也不能正確地作出診斷和鑒別診斷。在基本技能方面，首先要寫好病史記錄、學(xué)會(huì)體格檢查