胸部損傷泰山醫(yī)學(xué)院附院胸心外科一.胸外傷歷史(historyofchesttrauma)

埃及文稿、古希臘希波克拉底都有記載，20世紀(jì)的戰(zhàn)爭促使

胸外傷的治療全面發(fā)展

第一節(jié)概論1.國外胸外傷流行病學(xué)美國：每年15萬人死于創(chuàng)傷，其中胸傷占25%。其他26個國家：胸傷死亡人數(shù)52人/10萬人二.流行病學(xué)2.我國流行病學(xué)

閉合性胸傷：占胸外傷84%，

其中車禍占58%

開放性胸傷：94%是刀傷，總死率0.03-4.23%三.分類1.閉合性損傷：挫傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷2.開放性損傷：氣胸、血胸及胸內(nèi)臟器損傷3.胸腹聯(lián)合傷四.臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、休克、心包填塞2.體征：壓痛、反常呼吸、皮下氣腫、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失

五.診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、體檢、胸穿、胸片、胸部CT等資料，做出診斷

六.預(yù)防

預(yù)防車禍等七.治療

1.對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等2.對因治療：手術(shù)、抗炎等

下列情況應(yīng)及時開胸探查1.活動性出血2.持續(xù)漏氣3.心臟大血管損傷4.異物5.胸腹聯(lián)合傷第二節(jié)肋骨骨折

（ribfracture）骨折常見部位導(dǎo)致骨折的直接暴力和間接暴力病理性骨折一.肋骨骨折的病理生理1.連枷胸(flailchest)及后果缺氧、CO2潴留，循環(huán)衰竭?，F(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因2.骨折的并發(fā)癥

氣胸、血胸

二.臨床表現(xiàn)癥狀與體征胸廓擠壓試驗胸片：是確診的主要依據(jù)三.治療1.閉合性單處肋骨骨折

重點是鎮(zhèn)痛、固定、防治并發(fā)癥2.閉合性多處肋骨骨折包扎固定法牽引固定法內(nèi)固定法呼吸內(nèi)固定法

3.開放性肋骨骨折

第三節(jié)：氣胸

（Pneumothorax）

胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸一.閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）

肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉少量氣胸：肺壓縮＜30%，密切觀察

中-大量氣胸：胸穿或引流二.開放性氣胸（Openpneumothorax）1.胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可自由進入胸膜腔2.開放性氣胸的病理生理過程是縱膈撲動（Mediastinalflutter）,結(jié)果缺氧、CO2潴留、循環(huán)障礙3.臨床表現(xiàn)

⑴裂口大于氣管內(nèi)徑時，空氣進入量多，裂口處有“嘶嘶”聲，呼吸困難、紫紺、休克⑵胸片：肺壓縮、縱隔移位、血氣胸

4.治療⑴急救處理：封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，同時胸穿或引流⑵進一步處理：吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時開胸手術(shù)三.張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax）較大肺破裂口與胸膜腔相通,裂口形成活瓣，氣體越積越多，形成高壓，使肺壓縮，縱隔移位。高壓氣體向組織間擴散臨床表現(xiàn)

1.顯著呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷2.胸廓飽滿、皮下氣腫、呼吸音消失3.胸片、胸穿協(xié)助診斷治療1.急救處理：插針排氣

2.正規(guī)處理：引流、開胸、VATS手術(shù)

第四節(jié)血胸

（hemothorax）

胸部損傷引起胸膜腔積血，稱為血胸。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸一.血胸來源1.肺組織破裂2.肋間血管損傷破裂3.心臟、大血管破裂4.膈肌破裂并肝脾破裂5.胸椎骨折：T4～6血液的不凝固：去纖維蛋白作用血液的凝固或與不凝固同時存在凝固性和機化性血胸血胸對呼吸的限制二.臨床表現(xiàn)小量血胸：出血量＜0.5L

中量血胸：出血量在0.5-1L

大量血胸：出血量＞1L

中量以上血胸，有臨床癥狀，表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)障礙三.進行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大引流后，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時四.遲發(fā)性血胸

指傷后48小時出現(xiàn)的血胸，出血量一般在500ml以上五.血胸并發(fā)感染1.5-10%的血胸可以并發(fā)膿胸2.發(fā)熱、寒顫、WBC升高3.胸水涂片：RBC:WBC=100：14.胸液培養(yǎng)：可確定致病菌三、治療1.非進行性血胸：方法有觀察、胸穿。強調(diào)早期胸腔閉式引流，盡快排空積血，使肺膨脹，防止形成膿胸2.進行性血胸手術(shù)治療：常規(guī)開胸手術(shù)、

VATS手術(shù)3.凝固性血胸

最好在傷后7日內(nèi)手術(shù)清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術(shù)。機化性血胸應(yīng)在傷后3-4周行纖維組織剝脫術(shù)血胸并發(fā)膿胸按膿胸治療原則處理血氣胸可采用引流、胸穿或手術(shù)第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴(yán)重擠壓損傷所至。由于受傷時胸內(nèi)壓增高、使靜脈血擠回上半身，引起頭、肩、上胸部小血管破裂，出現(xiàn)點狀出血可造成耳、鼻、眼底出血，并出現(xiàn)上述器官乃至神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如昏迷等

治療1.吸氧2.對癥治療第七節(jié)心臟損傷Cardiactrauma一.心肌挫傷(CardiacContusion)

鈍性胸傷造成心外膜或心內(nèi)膜出血、直至大片心肌壞死臨床上可出現(xiàn)竇性心動過速、早搏、心悸、氣短、甚至心衰心臟UCG、EKG和心肌酶學(xué)檢查（CK-MB、LDH、CTn等）異常二、心臟破裂

(cardiacrupture）原因：銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后1-2周繼發(fā)破裂心臟壓塞征:心包腔積血使心臟舒縮功能障礙，終使循環(huán)衰竭Beck三聯(lián)征①靜脈壓升高②動脈壓降低③心音遙遠、脈搏弱治療：立即手術(shù)三.室間隔穿孔

(penetrationofventricularseptun)穿孔部位常在心尖部室間隔，常引起心衰體征：L3-5肋間可聞及響亮的SM雜音，ST（+）傷后2-3月修補常易成功四.瓣膜腱索乳頭肌損傷