《公路工程施工安全技術(shù)與管理》第1講事故致因理論演講人2026年1月23日《公路工程施工安全技術(shù)與管理》教材配套課件，對應(yīng)于教材模塊一單元一模塊單元任務(wù)模塊一，安全生產(chǎn)管理單元一，安全生產(chǎn)管理理論……單元二，安全生產(chǎn)法律法規(guī)……單元三，安全教育培訓(xùn)……單元四，安全生產(chǎn)費用……單元五，安全生產(chǎn)事故報告……模塊二，施工準(zhǔn)備階段安全控制…………模塊三，通用作業(yè)施工安全技術(shù)…………模塊四，專業(yè)工程施工安全技術(shù)…………模塊五，施工安全風(fēng)險評估…………模塊六，勞動保護…………模塊七，應(yīng)急救護與應(yīng)急救援…………目錄01事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展02海因里希事故致因論03軌跡交叉論04能量轉(zhuǎn)移論1事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展上世紀(jì)美國掀起“安全運動”

事件起因

1911年3月25日，紐約三角內(nèi)衣工廠發(fā)生火災(zāi)，造成146名服裝工人被燒死或被迫跳樓致死，是美國紐約史上最大的工業(yè)災(zāi)難。事故誘因

工廠管理人員為了防止工人翹班，將通向樓梯井和出口的門全部上鎖。事件影響

這場火災(zāi)敦促了立法——《工人補償法》，工廠主為了減少賠償花費，紛紛投入資金和精力，改善工作場所的安全狀況。不安全行為不安全狀態(tài)

嚇一跳冒冷汗

未遂事故輕微受傷

輕傷

死亡

重傷⑵“事件”⑶“事故”⑴“危險”致害物啊??…（時空軸）首先，事故是怎么形成的…事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展事故致因理論是人們對事故機理所做的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理等基本因素如何作用而形成事故的隱患以及造成損失的。人物環(huán)境管理事故處理事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展事故致因模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的進(jìn)行定性、定量分析，為事故的預(yù)防及人的安全行為方式，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)方式的發(fā)展，事故發(fā)生的本質(zhì)規(guī)律在不斷變化，人們對事故原因的認(rèn)識也在不斷深入，因此，先后出現(xiàn)了十幾種具有代表性的事故致因理論和事故模型。事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展時期古典事故致因鏈從1919年格林伍德和伍茲提出“事故易發(fā)傾向論”開始；包括：海因里希事故致因論。特點

只關(guān)注事故引發(fā)者的個人特質(zhì)或引發(fā)事故的直接物理原因?qū)用孢M(jìn)行。古典事故致因鏈1事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展時期近代理論始于20世紀(jì)70年代威格斯沃斯的教育模型；包括：能量轉(zhuǎn)移論、軌跡交叉論、瑟利模型等。特點

將管理因素作為事故的根本原因引入了事故致因鏈。古典事故致因鏈近代事故致因鏈12事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展時期

現(xiàn)代理論以加拿大學(xué)者斯圖爾特2000年提出的事故致因鏈理論為代表；包括：行為安全“2-4模型”。特點

將管理因素具體化，能指導(dǎo)事故預(yù)防工作。古典事故致因鏈近代事故致因鏈現(xiàn)代事故致因鏈123事故致因理論的產(chǎn)生與發(fā)展2海因里希事故致因論海因里希事故致因論海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可以預(yù)防的。在可預(yù)防的工傷事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占89.8%，而以設(shè)備的、物質(zhì)的不安全狀態(tài)為主要原因的只占10.2%。海因里希還認(rèn)為，即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的錯誤所致。

若以A0代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根據(jù)多米諾股牌模型，傷亡事故A發(fā)生，必須具備條件A、M、P、H、D五塊骨牌都倒下，即，這五塊骨牌代表的事件都發(fā)生才行（與門），故：A0=A

?M?P?H?D據(jù)此可得：P[A0]=P[A]

?P[M]

?P[P]

?P[H]

?P[D]多米諾骨牌理論的數(shù)學(xué)模型海因里希事故致因論

從骨牌順序中移走某一個中間骨牌。例如，盡一切可能消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)（H），則傷害就不會發(fā)生。A、M、P、H、D這五個事件的概率都是<1的，所以P[A0]<<1，說明傷亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一塊牌（如H），則有：P[A0]=P[M]?P[P]?0?P[D]?P[A]=0

于是A0即為不可能事件，傷亡事故就不會發(fā)生了。海因里希事故致因論課堂練習(xí)一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍樓6層陽臺中間搭設(shè)的毛竹腳手架上澆筑陽臺混凝土，由于沒有專門搭設(shè)卸料平臺，吊運的混凝土只好卸在該腳手架上臨時鋪設(shè)的鋼模板上。8時49分左右，當(dāng)?shù)谌坊炷列对阡撃Ｉ蠒r，這名瓦工上前清理料斗時，腳手架右側(cè)內(nèi)立桿突然斷裂，鋼模板滑落，瓦工隨鋼模板墜落到地面，腦部和內(nèi)臟嚴(yán)重摔傷，經(jīng)搶救無效死亡。

問題：運用海因里希事故模型，分析導(dǎo)致該起事故發(fā)生的原因，并繪制事故原因之間的邏輯關(guān)系。直接原因物的不安全狀態(tài)分析根據(jù)高處作業(yè)分級（GB3608-83)，作業(yè)高度在2米及以上，屬于高處作業(yè)，該案例的作業(yè)高度達(dá)到20m，屬于三級高處作業(yè)。該作業(yè)嚴(yán)重違反了建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（JGJ80-91)，其卸料平臺屬隨意搭建，用毛竹裝修架代替專門的高空作業(yè)設(shè)施，存在重大隱患。人的不安全行為高處作業(yè)屬于特種作業(yè)，應(yīng)該由專門的人員和專門設(shè)施才能進(jìn)行作業(yè)，在20m高的卸料臺上作業(yè)；

將混凝土直接卸在鋼模上。海因里希事故致因理論的不足體現(xiàn)在哪些方面？思考：課后練習(xí)間接原因

安全管理制度不完善，該建筑公司安排1名瓦工和其他3人為了圖省事和減少開支，隨意打折毛竹腳手架就進(jìn)行作業(yè)，可見該公司對安全的重視程度不夠，安全管理機制不健全，安全生產(chǎn)管理制度不完善。

安全監(jiān)督管理不力，該施工單位對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理不力，在此案例中不是由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)施工人員進(jìn)行施工。

它對事故的致因連鎖關(guān)系的描述過于簡單化，絕對化，也過多地考慮了人的因素，但盡管如此，由于其形象化和其在事故致因研究中的先導(dǎo)作用，仍然使其有著重要的歷史地位。海因里希理論的不足3軌跡交叉論軌跡交叉論骨牌理論——海因里希模型有著明顯的時代局限性，將事故連鎖關(guān)系描述的過于簡單化、絕對化，也過多的考慮了人的因素。根據(jù)日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96%的事故與人的不安全行為有關(guān)，91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；這些統(tǒng)計數(shù)字表明，大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。人們逐漸認(rèn)識到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。R.斯奇巴（R.Skiba）指出，生產(chǎn)操作人員與機械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響。他認(rèn)為，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)時，才能發(fā)生事故。實踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。軌跡交叉論美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯誤或不注意。后來，根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結(jié)果車輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。軌跡交叉論軌跡交叉論事故模型軌跡交叉論軌跡交叉論起因物：是指導(dǎo)致事故發(fā)生的物體或物質(zhì)，與不安全的狀態(tài)是同時存在的。致害物：是指直接引起傷害及中毒的物質(zhì)或物體。例如：

1.物體飛濺、落下?lián)糁腥藭r，原來承受飛濺物體的東西、承受的場所或者使物體落下的東西是起因物，飛濺物、落下物是致害物。

2.如吊車的吊物碰傷人時，吊車是起因物，吊物是致害物。課堂練習(xí)

2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動砂輪機進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動砂輪機漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)江某倒在地上不動，手還握著砂輪機，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)報案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。

問題：運用軌跡交叉論模型，分析導(dǎo)致該起事故發(fā)生的原因，繪制事故原因之間的邏輯關(guān)系？

管理缺陷：1.事故單位安全生產(chǎn)管理制度不完善；2.對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力；3.對所租賃的設(shè)備、工具人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。不安全的狀態(tài)：

1.帶電砂輪屬于Ⅰ類手持式工具，未裝漏電保護；2.地面潮濕；

起因物：

未設(shè)置漏電保護

起因物：

手持式電動砂輪

。

不安全的行為：

1.操作人員未佩戴絕緣手套、未穿絕緣鞋穿拖鞋；

2.在陰雨天潮濕的地面上手持砂輪機作業(yè)。

肇事人和受害人為同一人即死者蔣某。

如何利用“軌跡交叉論”指導(dǎo)事故預(yù)防工作？思考：課后練習(xí)4能量轉(zhuǎn)移論1961年由吉布森（Gibson）提出。在1966年由哈登（Hadden）補充。該理論認(rèn)為，事故是一種不正常的，或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害事故的直接原因。能量轉(zhuǎn)移論思考：能量的形式有哪些？電能熱能勢能生物能化學(xué)能機械能能量轉(zhuǎn)移論能量的種類熱能機械能電能化學(xué)能電離輻射能均可導(dǎo)致能量的異常轉(zhuǎn)移事故能量轉(zhuǎn)移論生產(chǎn)過程中經(jīng)常遇到的能量：（1）機械能：勢能和動能

2006年德國9月22日，磁懸浮列車與服務(wù)機車相撞事故，共造成25人死亡、10人受重傷。

（2）熱能：灼燙人體、損壞財物、引起火災(zāi)

一輛油罐車著火燃燒焚毀，共有三百多位民眾需緊急疏散

（3）電能：各種電氣事故，漏電、引燃易燃易爆物發(fā)生火災(zāi)、爆炸事故，灼傷人體

2005年8月11日，上海某裝潢設(shè)計工程有限公司一職工在電氣線路改造調(diào)試時，不慎觸電死亡。

（4）化學(xué)能：使人員中毒，化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芎蜋C械能造成傷害

2006年江蘇鹽城氟源化工有限公司7·28爆炸事故

（5）電離及非電離輻射：α射線、β射線等

（6）聲能

能量轉(zhuǎn)移論第一類傷害由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的（例如觸電）。第二類傷害是由于影響局部或全身性能量交換引起的（例如溺水、一氧化碳中毒等）。能量轉(zhuǎn)移論能量是否產(chǎn)生傷害，造成人員傷害事故取決于：（1）人接觸能量的大??；（2）接觸時間和頻率；（3）力的集中程度；

（4）障礙設(shè)置的早晚，越早越好。能量轉(zhuǎn)移論防護能量逆流于人體的典型類型（1）限制能量：即限制能量的大小和速度，規(guī)定安全極限量，在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或裝備。如限制行車速度，規(guī)定礦井照明用低壓電等。（2）用較安全的能源取代危險性大的能源：有時被利用的能源的危險性較高，這時可考慮用較安全的能源代替。如用水力采煤取代爆破，應(yīng)用碳滅火劑代替四氯化碳等。（3）防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體的濃度。限速（4）控制能量釋放：建立防護