2025年醫(yī)療保險(xiǎn)年度工作總結(jié)一、引言2025年，在國(guó)家醫(yī)保政策的大力推動(dòng)和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注下，我司醫(yī)療保險(xiǎn)部門積極履行職責(zé)，致力于為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。這一年，我們面臨著諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、參保人群的日益多樣化以及醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)等。但我們始終秉持著“以人民為中心”的服務(wù)理念，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升保障水平，取得了顯著的工作成效。二、工作概況（一）部門基本情況我司醫(yī)療保險(xiǎn)部門成立于[成立年份]，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已擁有一支專業(yè)素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的工作團(tuán)隊(duì)。部門現(xiàn)有員工[X]人，其中包括醫(yī)保政策專家、理賠審核專員、客戶服務(wù)代表等多個(gè)崗位，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供全方位、一站式的醫(yī)保服務(wù)。（二）參保情況截至2025年底，我司醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到了[X]人，較上一年度增長(zhǎng)了[X]%。參保人群涵蓋了企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等多個(gè)群體，為不同層次的人群提供了多樣化的醫(yī)保保障方案。其中，企業(yè)職工參保人數(shù)為[X]人，占總參保人數(shù)的[X]%；城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為[X]人，占總參保人數(shù)的[X]%；農(nóng)村居民參保人數(shù)為[X]人，占總參保人數(shù)的[X]%。（三）醫(yī)?；鹗罩闆r1.收入情況：2025年，我司醫(yī)?；鹂偸杖霝閇X]萬(wàn)元，較上一年度增長(zhǎng)了[X]%。其中，保費(fèi)收入為[X]萬(wàn)元，占總收入的[X]%；財(cái)政補(bǔ)貼收入為[X]萬(wàn)元，占總收入的[X]%；其他收入為[X]萬(wàn)元，占總收入的[X]%。2.支出情況：2025年，我司醫(yī)?；鹂傊С鰹閇X]萬(wàn)元，較上一年度增長(zhǎng)了[X]%。其中，醫(yī)療費(fèi)用支出為[X]萬(wàn)元，占總支出的[X]%；管理費(fèi)用支出為[X]萬(wàn)元，占總支出的[X]%；其他支出為[X]萬(wàn)元，占總支出的[X]%。3.收支結(jié)余情況：2025年，我司醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余為[X]萬(wàn)元，基金累計(jì)結(jié)余為[X]萬(wàn)元，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，具備較強(qiáng)的保障能力。三、主要工作內(nèi)容及成果（一）政策宣傳與推廣1.宣傳方式線上宣傳：利用公司官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等新媒體平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保政策解讀、參保指南、理賠流程等信息，累計(jì)發(fā)布文章[X]篇，閱讀量達(dá)到[X]人次。同時(shí)，通過(guò)在線直播、視頻教程等形式，開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)[X]次，參與人數(shù)達(dá)到[X]人次。線下宣傳：組織工作人員深入社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校等地，開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)[X]場(chǎng)次，發(fā)放宣傳資料[X]余份，現(xiàn)場(chǎng)解答群眾咨詢[X]余人次。此外，還與當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)、報(bào)紙等傳統(tǒng)媒體合作，刊登醫(yī)保政策宣傳廣告和報(bào)道，擴(kuò)大了宣傳覆蓋面。2.宣傳效果通過(guò)全方位、多層次的宣傳推廣活動(dòng)，廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和認(rèn)可度顯著提高。2025年，新增參保人數(shù)較上一年度增長(zhǎng)了[X]%，參保率達(dá)到了[X]%，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（二）參保登記與管理1.參保登記流程優(yōu)化為了方便群眾參保，我們對(duì)參保登記流程進(jìn)行了優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了線上線下一體化辦理。參保人員可以通過(guò)公司官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等渠道進(jìn)行線上參保登記，也可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行線下參保登記。同時(shí)，我們還建立了參保登記信息實(shí)時(shí)共享機(jī)制，確保參保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.參保人員信息管理加強(qiáng)參保人員信息管理，建立了完善的參保人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)參保人員的基本信息、參保情況、就醫(yī)記錄等進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新參保人員信息，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)與公安、民政、稅務(wù)等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)了參保人員信息的互聯(lián)互通，為醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展提供了有力支持。3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)積極推進(jìn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，縮短辦理時(shí)間。2025年，共辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)[X]人次，確保了參保人員的醫(yī)保權(quán)益不受影響。（三）醫(yī)保待遇審核與支付1.審核流程規(guī)范制定了嚴(yán)格的醫(yī)保待遇審核流程和標(biāo)準(zhǔn)，明確了審核人員的職責(zé)和權(quán)限。審核人員按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。在審核過(guò)程中，采用人工審核與智能審核相結(jié)合的方式，提高了審核效率和準(zhǔn)確性。2.支付方式創(chuàng)新為了方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，我們不斷創(chuàng)新醫(yī)保待遇支付方式。推廣使用醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)結(jié)算的線上化和智能化。參保人員在就醫(yī)時(shí)無(wú)需再攜帶醫(yī)?？?，只需出示醫(yī)保電子憑證即可完成掛號(hào)、就診、繳費(fèi)等一系列流程。同時(shí)，我們還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，開展了直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，大大減輕了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.審核與支付成果2025年，共審核醫(yī)保待遇申請(qǐng)[X]人次，審核通過(guò)金額為[X]萬(wàn)元，審核通過(guò)率達(dá)到了[X]%。全年累計(jì)支付醫(yī)保待遇[X]萬(wàn)元，受益人數(shù)達(dá)到了[X]人次，切實(shí)保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。（四）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的選擇與評(píng)估建立了科學(xué)合理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店評(píng)估機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查和實(shí)地考察。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平、管理能力等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，擇優(yōu)選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2025年，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]家，定點(diǎn)藥店[X]家，目前共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]家，定點(diǎn)藥店[X]家。2.協(xié)議簽訂與執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格等進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。2025年，共對(duì)[X]家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，對(duì)[X]家違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰，有效規(guī)范了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。3.醫(yī)療費(fèi)用控制加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，建立了醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。通過(guò)制定合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、推行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。2025年，醫(yī)保住院費(fèi)用增長(zhǎng)率較上一年度下降了[X]個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用控制取得了顯著成效。（五）醫(yī)保信息化建設(shè)1.信息系統(tǒng)升級(jí)與優(yōu)化為了適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，我們對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)與優(yōu)化。完善了參保登記、待遇審核、費(fèi)用支付、基金管理等核心業(yè)務(wù)模塊，提高了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和運(yùn)行效率。同時(shí)，加強(qiáng)了系統(tǒng)的安全防護(hù)，建立了數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保了醫(yī)保信息的安全可靠。2.大數(shù)據(jù)應(yīng)用充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析。通過(guò)對(duì)參保人員的就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用、疾病譜等數(shù)據(jù)的分析，為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供了科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展醫(yī)保欺詐行為監(jiān)測(cè)和預(yù)警，提高了醫(yī)?；鸬陌踩浴?.移動(dòng)應(yīng)用開發(fā)開發(fā)了醫(yī)保移動(dòng)APP和微信小程序，為參保人員提供了便捷的醫(yī)保服務(wù)。參保人員可以通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用查詢參保信息、就醫(yī)記錄、醫(yī)保待遇等信息，還可以在線辦理參保登記、報(bào)銷申請(qǐng)等業(yè)務(wù)。2025年，醫(yī)保移動(dòng)APP和微信小程序的注冊(cè)用戶數(shù)達(dá)到了[X]人，月活躍用戶數(shù)達(dá)到了[X]人。（六）風(fēng)險(xiǎn)管理與監(jiān)督1.醫(yī)保欺詐防范建立了完善的醫(yī)保欺詐防范機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保欺詐行為的打擊力度。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保審核、數(shù)據(jù)分析、實(shí)地調(diào)查等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保欺詐行為。2025年，共查處醫(yī)保欺詐案件[X]起，追回醫(yī)?；饟p失[X]萬(wàn)元。同時(shí)，積極與公安、司法等部門合作，建立了聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形成了打擊醫(yī)保欺詐的強(qiáng)大合力。2.基金安全管理加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，建立了健全的基金管理制度和內(nèi)部控制制度。嚴(yán)格執(zhí)行基金收支兩條線管理，加強(qiáng)對(duì)基金收支情況的監(jiān)督和審計(jì)。定期對(duì)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解基金風(fēng)險(xiǎn)。2025年，醫(yī)?；鹞窗l(fā)生任何安全事故，基金運(yùn)行總體安全可靠。3.監(jiān)督檢查機(jī)制建立了多層次的監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的全過(guò)程監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督方面，成立了專門的監(jiān)督檢查小組，定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。外部監(jiān)督方面，主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督，設(shè)立了舉報(bào)電話和郵箱，廣泛接受群眾的舉報(bào)和投訴。2025年，共收到群眾舉報(bào)和投訴[X]件，處理率達(dá)到了100%。四、工作中的問(wèn)題與挑戰(zhàn)（一）醫(yī)保政策調(diào)整頻繁隨著國(guó)家醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和完善，醫(yī)保政策的變化頻率較高。這給我們的工作帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)，需要我們及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新政策，調(diào)整業(yè)務(wù)流程和工作方法。同時(shí)，也給參保人員帶來(lái)了一定的困惑，需要我們加強(qiáng)政策宣傳和解釋工作。（二）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，給醫(yī)?；饚?lái)了較大的支付壓力。一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)不可避免；另一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療、不合理用藥等問(wèn)題，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)有待加強(qiáng)雖然我們?cè)卺t(yī)保信息化建設(shè)方面取得了一定的成績(jī)，但與先進(jìn)地區(qū)相比，仍存在一定的差距。例如，醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能還不夠完善，數(shù)據(jù)共享程度還不夠高，信息化服務(wù)水平還有待進(jìn)一步提升。（四）專業(yè)人才短缺隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，對(duì)專業(yè)人才的需求越來(lái)越大。目前，我們部門專業(yè)人才短缺的問(wèn)題較為突出，特別是醫(yī)保政策研究、數(shù)據(jù)分析、信息技術(shù)等方面的專業(yè)人才匱乏，制約了醫(yī)保工作的進(jìn)一步發(fā)展。五、改進(jìn)措施與未來(lái)工作計(jì)劃（一）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)與研究組織工作人員定期參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動(dòng)，及時(shí)掌握國(guó)家醫(yī)保政策的最新動(dòng)態(tài)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的研究和分析，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則和操作辦法，確保醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行。2.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊過(guò)度檢查、過(guò)度治療、不合理用藥等問(wèn)題。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。3.加快醫(yī)保信息化建設(shè)加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。加強(qiáng)與相關(guān)部門的信息共享和互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)交換和共享。進(jìn)一步提升信息化服務(wù)水平，為參保人員提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。4.加強(qiáng)人才培養(yǎng)與引進(jìn)制定人才培養(yǎng)和引進(jìn)計(jì)劃，加大對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)力度。通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)、外部進(jìn)修、招聘等方式，提高工作人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。同時(shí)，建立健全人才激勵(lì)機(jī)制，吸引和留住優(yōu)秀人才，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供人才保障。（二）未來(lái)工作計(jì)劃1.持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化參保登記、待遇審核、費(fèi)用支付等業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。加強(qiáng)客戶服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升客戶服務(wù)水平，及時(shí)解決參保人員的問(wèn)題和訴求。拓展醫(yī)保服務(wù)渠道，提供更多個(gè)性化、差異化的醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)品，滿足不同參保人群的需求。2.深化醫(yī)保支付方式改革按照國(guó)家醫(yī)保支付方式改革的總體要求，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范基金風(fēng)險(xiǎn)。加大對(duì)醫(yī)保欺詐行為的打擊力度，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定。4.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)升級(jí)持續(xù)加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)改造。完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的全流程信息化管理。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的整合和利用，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的決策依據(jù)。5.加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財(cái)政、稅務(wù)、民政等部門的溝通協(xié)作，建立健全部門間信息共享、協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制。共同推進(jìn)