學(xué)校心理咨詢知情同意書第一章總則1.1制定依據(jù)本知情同意書依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《中華人民共和國未成年人保護法》《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要（2021年修訂版）》《個人信息保護法》《數(shù)據(jù)安全法》及《××市教育局第18號會議紀要》制定，適用于××市××學(xué)校（含小學(xué)部、初中部、高中部）在校內(nèi)開展的全部心理咨詢與心理危機干預(yù)活動。1.2適用對象凡在××學(xué)校接受全日制教育的在校學(xué)生（含借讀生、國際課程班學(xué)生），其監(jiān)護人及學(xué)生本人均為本同意書約束對象。1.3生效與更新本同意書每年6月由學(xué)校心理健康教育中心（以下簡稱“心理中心”）組織法律顧問、校醫(yī)、德育處、年級組長、家委會代表共同評審；修訂后的版本于當年9月1日零時自動生效，舊版本同時廢止。修訂內(nèi)容通過校園網(wǎng)、企業(yè)微信、紙質(zhì)《家長手冊》三種渠道同步發(fā)布，不單獨另行通知。第二章服務(wù)內(nèi)容與形式2.1服務(wù)范圍（1）發(fā)展性咨詢：學(xué)習策略、同伴關(guān)系、親子關(guān)系、生涯規(guī)劃、情緒調(diào)節(jié)。（2）預(yù)防性干預(yù)：心理測評后高風險預(yù)警、新生入學(xué)適應(yīng)、中高考考前減壓。（3）危機干預(yù)：自傷自殺意念或行為、突發(fā)喪親、校園暴力、性侵、自然災(zāi)害。（4）轉(zhuǎn)介醫(yī)療：疑似抑郁障礙、焦慮障礙、注意缺陷多動障礙、進食障礙、精神病性障礙。2.2服務(wù)形式①個體面談：每次45分鐘，每周1次，最多連續(xù)8次為一個短程單元；超過8次須重新評估并簽署《續(xù)程同意書》。②團體輔導(dǎo)：每團6—12人，連續(xù)6周，每周1次，每次90分鐘；主題包括“情緒管理訓(xùn)練營”“考前減壓工作坊”等。③家庭訪談：由心理教師、班主任、家長、學(xué)生四方參與，時間90分鐘，須提前3個工作日預(yù)約。④線上文字/語音：僅用于危機干預(yù)的初始接觸或后續(xù)跟蹤，每次不超過20分鐘，且必須在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)為線下面談或醫(yī)療轉(zhuǎn)介。⑤心理測評：使用SCL90、SDS、SAS、MHT、青少年生活事件量表（ASLEC）等，測評結(jié)果僅由心理中心持有，不向?qū)W科教師公開。第三章權(quán)利與義務(wù)3.1學(xué)生權(quán)利（1）自愿權(quán)：有權(quán)隨時終止咨詢，無需說明理由；終止后再次預(yù)約不受歧視。（2）知情權(quán)：有權(quán)提前獲知咨詢師姓名、資質(zhì)、受訓(xùn)背景、督導(dǎo)安排。（3）隱私權(quán)：未經(jīng)學(xué)生本人及監(jiān)護人書面同意，咨詢內(nèi)容不得透露給第三方，但法律另有規(guī)定或?qū)W生出現(xiàn)危及自身或他人生命安全的情形除外。（4）查閱權(quán)：學(xué)生滿16周歲后，可憑身份證或校園卡預(yù)約查閱本人紙質(zhì)咨詢記錄，心理中心應(yīng)在5個工作日內(nèi)提供，查閱過程全程錄像留痕。3.2學(xué)生義務(wù)（1）如實陳述：不得故意隱瞞自殺計劃、嚴重暴力傾向、藥物濫用史。（2）守時守約：遲到超過15分鐘視為本次咨詢?nèi)∠嬋胨s次數(shù)；一學(xué)期累計爽約2次，暫停預(yù)約資格30天。（3）遵守安全規(guī)定：禁止攜帶刀具、打火機、酒精進入咨詢室；發(fā)現(xiàn)他人危險物品須立即報告。3.3監(jiān)護人權(quán)利（1）知情同意權(quán)：對涉及醫(yī)學(xué)診斷、藥物治療、住院轉(zhuǎn)介的事項，須獲得監(jiān)護人書面簽字。（2）陪伴權(quán)：小學(xué)生及經(jīng)評估無完全民事行為能力的學(xué)生接受個體咨詢時，監(jiān)護人可在等候區(qū)實時觀看單向玻璃內(nèi)情況，但不得錄音錄像。3.4監(jiān)護人義務(wù)（1）配合評估：接到心理中心電話或企業(yè)微信通知后，須在24小時內(nèi)到校完成《家長補充問卷》。（2）經(jīng)濟責任：因病情需要轉(zhuǎn)介至××市精神衛(wèi)生中心或其他三甲醫(yī)院產(chǎn)生的掛號、檢查、住院、藥物費用，由監(jiān)護人承擔；學(xué)校僅負責協(xié)助掛號及綠色通道對接。3.5學(xué)校權(quán)利（1）臨時保護權(quán)：發(fā)現(xiàn)學(xué)生正在實施自殺行為，可立即啟動《校園心理危機應(yīng)急預(yù)案》，在必要時報110、120并通知監(jiān)護人。（2）記錄保存權(quán)：咨詢原始記錄、錄音、錄像、測評報告由心理中心加密保存，保存期限為學(xué)生畢業(yè)后15年；超期后使用碎紙＋焚毀方式銷毀，全程錄像存檔。3.6學(xué)校義務(wù)（1）資質(zhì)保證：所有個體咨詢均由持有國家二級心理咨詢師或注冊系統(tǒng)助理心理師以上資質(zhì)的教師承擔；危機干預(yù)小組至少包含1名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（2）督導(dǎo)制度：每自然周周二15:00—17:00為固定督導(dǎo)時間，由××市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師×××教授負責，督導(dǎo)過程全程脫敏編碼，確保學(xué)生身份不可追溯。第四章保密制度與例外4.1保密范圍學(xué)生身份信息、測評結(jié)果、咨詢記錄、錄音錄像、家庭背景、醫(yī)療診斷、用藥記錄、危機干預(yù)過程均列為“核心保密信息”。4.2保密措施（1）物理隔離：咨詢室獨立成區(qū)，安裝門禁＋人臉識別；非授權(quán)人員無法進入。（2）技術(shù)加密：電子檔案采用AES256加密，密鑰由心理中心主任與信息中心主任雙重保管；移動存儲設(shè)備須使用FIPS1402認證U盤。（3）紙質(zhì)封存：使用紅色“絕密”專用袋，封口處蓋騎縫章；存入雙人雙鎖保密柜。4.3保密例外出現(xiàn)以下任一情形，學(xué)校可在“最小必要”原則下突破保密，無需征得學(xué)生及監(jiān)護人同意：①自傷或自殺風險達到“中—高”級別（依據(jù)SDS自殺條目≥3或臨床評估量表評分≥14）。②他傷或殺人風險達到“中—高”級別（依據(jù)SVR20暴力條目≥2或明確計劃）。③涉及性侵、虐待、拐賣、毒品交易等刑事犯罪。④司法機關(guān)依法調(diào)取證據(jù)。4.4突破流程（1）評估：由2名咨詢師＋1名精神科醫(yī)師共同評估，填寫《突破保密評估表》。（2）審批：心理中心主任、校法務(wù)、分管副校長三方會簽，全程不超過2小時。（3）通知：突破保密后24小時內(nèi)，由班主任以電話＋書面《保密例外告知書》通知監(jiān)護人；若監(jiān)護人失聯(lián)，則報社區(qū)民警并記錄。（4）記錄：使用“突破保密專用記錄紙”，單獨編號，保存期限30年。第五章測評與干預(yù)流程5.1新生普測流程（9月第2教學(xué)周）步驟1信息中心提前3天在機房安裝測評客戶端，完成本地加密。步驟2心理中心打印帶二維碼的密封測評賬號條，按班級發(fā)放。步驟3學(xué)生在機房登錄，系統(tǒng)強制閱讀《測評知情提示》30秒后方可答題。步驟4答題結(jié)束即時生成風險等級：綠色≤55分、黃色56—64分、紅色≥65分。步驟5紅色學(xué)生當天16:00前由專職心理教師面談復(fù)評；黃色學(xué)生72小時內(nèi)完成團體輔導(dǎo)排班。步驟6復(fù)評后仍紅色，啟動“一生一檔”干預(yù)：①班主任調(diào)整座位至前排靠近出口；②宿舍安裝床簾降低刺激；③家長每周到校一次；④兩周后再次測評。5.2個體咨詢預(yù)約流程（1）入口：企業(yè)微信→工作臺→心理預(yù)約→選擇“個體面談”→閱讀本知情同意書電子全文→勾選“我已知情并同意”→彈出日歷選擇時段。（2）確認：系統(tǒng)發(fā)送6位數(shù)字動態(tài)驗證碼至學(xué)生微信，輸入后預(yù)約成功。（3）爽約：未提前4小時取消視為爽約；爽約2次系統(tǒng)自動拉黑30天。（4）續(xù)約：第8次面談結(jié)束前，咨詢師與學(xué)生共同填寫《續(xù)程評估表》，得分≥80分方可續(xù)約。5.3危機干預(yù)綠色通道①發(fā)現(xiàn)者（任何師生）→一鍵報警柱（位置：教學(xué)樓每層?xùn)|、西樓梯口）→校園110值班室收到聲光報警→同步推送短信給危機干預(yù)小組6名成員。②干預(yù)小組5分鐘到場，使用“自殺風險評估四問法”：A最近兩周是否覺得活著沒意義？B是否想過結(jié)束生命？C是否已有具體計劃？D是否已準備好工具或地點？③若任一答案為“是”，立即啟動“三鎖”措施：鎖人——安排2名人員寸步不離；鎖物——收繳尖銳物品、藥物、腰帶；鎖環(huán)境——關(guān)閉高空通道（通往樓頂、窗臺）門禁。④通知監(jiān)護人，同步聯(lián)系120轉(zhuǎn)介××市精神衛(wèi)生中心“青少年綠色通道”，學(xué)校派校醫(yī)陪同，交通費由學(xué)校墊付，事后憑票向監(jiān)護人收取。⑤24小時內(nèi)完成《危機事件報告》，上傳至市教育局心理危機管理平臺。第六章數(shù)據(jù)管理與信息安全6.1數(shù)據(jù)分級（1）一般數(shù)據(jù)：預(yù)約記錄、考勤記錄，保存3年。（2）重要數(shù)據(jù)：測評原始得分、咨詢記錄，保存15年。（3）核心數(shù)據(jù)：自殺自傷錄音、錄像、醫(yī)療診斷，保存30年。6.2數(shù)據(jù)訪問權(quán)限矩陣角色查看修改下載打印學(xué)生本人√×××班主任△×××學(xué)科教師××××心理教師√√△△心理中心主任√√√√分管副校長√×△△（注：△代表須雙人授權(quán)）6.3數(shù)據(jù)出境禁止任何咨詢原始數(shù)據(jù)不得存儲于境外服務(wù)器；心理中心使用私有云，機房位于學(xué)校圖書館地下一層，配備七氟丙烷氣體滅火系統(tǒng)及24小時UPS。6.4泄露應(yīng)急一旦發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，立即啟動《網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急預(yù)案》：①1小時內(nèi)隔離服務(wù)器；②2小時內(nèi)向市教育局、市公安局網(wǎng)安支隊報告；③24小時內(nèi)通過校園網(wǎng)、公眾號、短信向可能受影響學(xué)生及家長發(fā)布事件通告；④72小時內(nèi)完成溯源報告，對直接責任人處以記過以上處分，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)。第七章轉(zhuǎn)介與復(fù)學(xué)7.1轉(zhuǎn)介標準（1）精神科醫(yī)師首次門診診斷中度以上抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙。（2）門診醫(yī)師建議住院或藥物治療。（3）學(xué)生出現(xiàn)幻覺、妄想、嚴重運動性興奮或木僵。7.2轉(zhuǎn)介流程①心理中心出具《轉(zhuǎn)介單》三聯(lián)：一聯(lián)交監(jiān)護人，二聯(lián)交醫(yī)院，三聯(lián)存檔。②校醫(yī)室協(xié)助電話預(yù)約××市精神衛(wèi)生中心“兒童青少年門診”綠色通道，確保48小時內(nèi)就診。③班主任在教務(wù)系統(tǒng)標記“醫(yī)學(xué)假”，默認準假14天，最長可延至30天。④住院期間，班主任每周一次視頻探視；心理中心每兩周與住院醫(yī)師溝通一次，填寫《醫(yī)教溝通記錄表》。7.3復(fù)學(xué)評估（1）材料：監(jiān)護人提交《出院小結(jié)》《病假條》《復(fù)學(xué)評估表》（由精神科醫(yī)師填寫）。（2）評估小組：心理中心主任＋校醫(yī)＋班主任＋德育處＋家委會代表，五方會議。（3）結(jié)論：A完全復(fù)學(xué)——可正常參加全部課程與考試；B部分復(fù)學(xué)——半天上課、免體育課、免早讀；C延遲復(fù)學(xué)——建議繼續(xù)休假14天，最長累計不超過60天。（4）跟蹤：復(fù)學(xué)后前3個月為“觀察期”，心理中心每兩周一次面談，使用PHQ9、GAD7動態(tài)監(jiān)測；觀察期結(jié)束評分≤4分方可結(jié)案。第八章家長溝通與家校協(xié)同8.1家長課堂每學(xué)期第4、12教學(xué)周周六上午9:00—11:30，由心理中心舉辦“家長心理課堂”，主題示例：①如何與青春期孩子談?wù)撟詺ⅲ虎诩彝デ榫w教練技術(shù)；③考前家庭氛圍營造。出席率納入班級德育考核，低于80%的班級不得參評“文明班級”。8.2家長訪談SOP（1）預(yù)約：班主任提前3天在企業(yè)微信發(fā)起預(yù)約，家長確認時段。（2）場地：心理中心“家庭訪談室”，內(nèi)設(shè)單向玻璃、玩具角、情緒宣泄柱。（3）流程：①破冰（5分鐘）——咨詢師自我介紹，說明保密例外；②信息收集（15分鐘）——家長填寫《家庭功能評估簡表》；③目標協(xié)商（10分鐘）——使用SMART原則制定可量化目標；④技能訓(xùn)練（25分鐘）——現(xiàn)場演練“我信息”溝通法；⑤總結(jié)與作業(yè)（10分鐘）——布置“每日肯定孩子3件事”打卡；⑥反饋：48小時內(nèi)發(fā)送《訪談紀要》至家長郵箱。8.3高風險家庭清單出現(xiàn)以下任一情況，家庭納入“紅色清單”，由德育處、街道辦、社區(qū)社工三方聯(lián)合干預(yù)：①學(xué)生自殺未遂且家庭拒絕醫(yī)學(xué)治療；②監(jiān)護人長期酗酒、吸毒、家暴；③家庭近一年內(nèi)出現(xiàn)非正常死亡事件。干預(yù)頻率：每周一次入戶走訪，持續(xù)3個月；走訪記錄上傳“××市社會心理服務(wù)云平臺”。第九章質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進9.1內(nèi)部質(zhì)量控制（1）案例討論：每兩周一次，使用“difficultcasereview”模板，限時20分鐘/案例。（2）錄音抽查：心理中心主任每月隨機抽取10%咨詢錄音，使用《咨詢質(zhì)量評價量表》打分，低于80分強制接受督導(dǎo)。（3）滿意度調(diào)查：咨詢結(jié)束后學(xué)生掃碼匿名評價，低于4分（5分制）即觸發(fā)回訪。9.2外部審核市教育局每年委托第三方機構(gòu)入校審核，審核指標包括：A制度完備性（權(quán)重20%）；B人員資質(zhì)（20%）；C流程合規(guī)（25%）；D學(xué)生滿意度（15%）；E危機事件處置時效（20%）。審核結(jié)果分A、B、C三檔，C檔學(xué)校校長須在教育局黨組會上作出說明，并限期3個月整改。9.3持續(xù)改進工具使用PDCA循環(huán)：Plan——每年1月基于上年度數(shù)據(jù)設(shè)定新目標；Do——3月修訂制度并培訓(xùn)；Check——6月中期評估；Act——8月更新版本并發(fā)布。所有記錄存放于“質(zhì)量改進共享盤”，權(quán)限全員只讀。第十章責任追究與獎懲10.1責任追究（1）泄露隱私：責任人首次罰款5000元＋全校通報；二次調(diào)離崗位并取消當年評優(yōu)。（2）瞞報危機：造成學(xué)生傷亡的，依法追究刑責；學(xué)校承擔60%賠償，個人承擔40%。（3）違規(guī)用藥：非精神科醫(yī)師擅自建議藥物，移交市衛(wèi)健委吊銷執(zhí)業(yè)資格。10.2獎勵措施①年度“心理工作先進個人”：獎金1萬元＋省級培訓(xùn)名額；②優(yōu)秀案例入選市教育局《青少年心理干預(yù)白皮書》，署名作者獎勵3000元；③家長滿意度≥9