醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門病歷的書寫、管理、質(zhì)控等工作。（三）定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。二、病歷書寫基本要求（一）時(shí)效性要求1.門（急）診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫門（急）診病歷。對(duì)急、危、重患者，應(yīng)在處置結(jié)束后及時(shí)完成病歷記錄。2.住院病歷住院病歷、入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，每周至少2次。搶救記錄：搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）內(nèi)容準(zhǔn)確性要求1.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（三）格式規(guī)范性要求1.門（急）診病歷封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。2.住院病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄等。三、病歷質(zhì)量控制組織與職責(zé)（一）醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科等職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任。2.職責(zé)制定醫(yī)院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、規(guī)劃和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。定期組織召開(kāi)病歷質(zhì)量管理會(huì)議，分析、研究病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行年度總結(jié)和評(píng)估，表彰獎(jiǎng)勵(lì)病歷質(zhì)量管理先進(jìn)科室和個(gè)人。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的日常工作，制定病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃并組織實(shí)施。定期對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，督促科室進(jìn)行整改。協(xié)調(diào)解決病歷質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)嚴(yán)重違反病歷書寫規(guī)范的行為進(jìn)行調(diào)查處理。收集、整理、分析病歷質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院病歷質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（三）科室病歷質(zhì)量管理小組1.組成：由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量管理工作，制定本科室病歷質(zhì)量管理制度和具體措施。定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。每月對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自評(píng)，將自評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科。四、病歷質(zhì)量控制流程（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制1.醫(yī)師自我質(zhì)控：醫(yī)師在病歷書寫過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行自我檢查，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。在完成每份病歷后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改。2.上級(jí)醫(yī)師審核：上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的時(shí)效性、診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性、病情分析的科學(xué)性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改。3.科室質(zhì)控小組監(jiān)控：科室病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查，對(duì)病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，督促其整改。對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷，應(yīng)組織科室人員進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施。（二）終末質(zhì)量控制1.科室自評(píng)：患者出院后，科室病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行全面檢查，按照病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，填寫病歷質(zhì)量自評(píng)表。2.醫(yī)院抽查：醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各科室出院病歷進(jìn)行抽查，抽查比例不低于出院病歷總數(shù)的10%。檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及醫(yī)療行為的合理性等。3.反饋與整改：醫(yī)務(wù)科將病歷檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室，科室應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施并限期整改。醫(yī)務(wù)科對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。五、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)分方法采用百分制評(píng)分方法，根據(jù)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求，將病歷質(zhì)量分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)三個(gè)等級(jí)。90分以上（含90分）為甲級(jí)病歷，7089分為乙級(jí)病歷，69分以下為丙級(jí)病歷。（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.住院病歷首頁(yè)：主要診斷選擇準(zhǔn)確，其他診斷填寫完整，手術(shù)、操作名稱規(guī)范，各項(xiàng)基本信息填寫齊全、準(zhǔn)確。2.入院記錄：一般項(xiàng)目填寫完整，主訴簡(jiǎn)明扼要，現(xiàn)病史詳細(xì)準(zhǔn)確，既往史、個(gè)人史、家族史等記錄全面，體格檢查系統(tǒng)規(guī)范，診斷明確，初步診斷與入院診斷一致。3.病程記錄：首次病程記錄內(nèi)容完整，診斷依據(jù)充分，診療計(jì)劃合理；日常病程記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，能反映病情變化、治療效果及下一步診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師查房記錄有針對(duì)性，對(duì)病情分析和診療指導(dǎo)具有指導(dǎo)性。4.知情同意書：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，患者或其代理人簽字清晰。5.醫(yī)囑單：醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、規(guī)范，開(kāi)具時(shí)間、停止時(shí)間明確，醫(yī)囑執(zhí)行記錄完整。6.輔助檢查報(bào)告單：檢查項(xiàng)目齊全，報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確，審核簽字規(guī)范。7.護(hù)理記錄：護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，能反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果。六、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)病歷質(zhì)量長(zhǎng)期保持甲級(jí)病歷率95%以上的科室，醫(yī)院給予年度病歷質(zhì)量管理先進(jìn)科室稱號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高，在病歷質(zhì)量檢查中多次獲得優(yōu)秀的醫(yī)師，醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)在病歷質(zhì)量管理工作中提出合理化建議，為提高病歷質(zhì)量做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人，醫(yī)院給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）處罰1.對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病歷的科室，醫(yī)院扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分，并責(zé)令科室進(jìn)行整改。對(duì)丙級(jí)病歷的責(zé)任醫(yī)師，給予警告處分，扣除當(dāng)月績(jī)效工資。2.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)13個(gè)月，進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。3.對(duì)因病歷質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。七、病歷保管與借閱制度（一）病歷保管1.患者出院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。病案室應(yīng)建立嚴(yán)格的病歷管理制度，確保病歷的安全、完整。2.病歷應(yīng)按照編號(hào)順序妥善存放，便于查找和借閱。對(duì)需要長(zhǎng)期保存的病歷，應(yīng)采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。3.病案室應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行清理和整理，對(duì)超過(guò)保存期限的病歷，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱時(shí)間一般不超過(guò)7天，特殊情況需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位因司法、保險(xiǎn)等需要查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)持單位介紹信及相關(guān)人員有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.借閱病歷人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借、涂改、損毀病歷。歸還病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷完整無(wú)損。八、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)分析醫(yī)務(wù)科定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如柏拉圖、魚骨圖等）找出影響病歷質(zhì)量的主要因素。（二）制定改進(jìn)措施根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、