合肥工傷保險待遇申請書申請書一：

尊敬的合肥市人力資源和社會保障局領(lǐng)導：

在人生的道路上，我們總會遇到各種各樣的挑戰(zhàn)和困難。而我，作為一名普通的勞動者，在經(jīng)歷了工作中的意外傷害后，深感生活的艱辛與不易。然而，正是這份不易，讓我更加珍惜生命中的每一份溫暖與關(guān)懷。在此，我懷著無比誠摯的心情，向貴局提出工傷保險待遇申請，希望能夠得到貴局的理解與幫助。

一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費用報銷、傷殘津貼、生活護理費等相關(guān)補償。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，我在工作期間遭遇意外傷害，導致身體受到一定程度的損傷，無法正常工作。因此，我懇請貴局能夠依法審核我的申請，并給予相應的工傷保險待遇，以解我燃眉之急。

二、申請原因

2023年5月15日，我在合肥某建筑公司擔任施工員期間，在一次高空作業(yè)中不幸遭遇意外，從五樓墜落至地面，導致腿部骨折、腰部軟組織挫傷，并伴有嚴重的腦震蕩癥狀。事故發(fā)生后，我立即被送往合肥市第一人民醫(yī)院進行搶救和治療。經(jīng)過醫(yī)院的全力救治，我的生命體征暫時穩(wěn)定，但康復過程仍然漫長而艱難。

此次事故不僅給我個人的身體健康帶來了巨大的傷害，也給我的家庭經(jīng)濟帶來了沉重的負擔。作為一名家庭的主要經(jīng)濟支柱，我原本依靠工資收入來維持家庭的開支，但現(xiàn)在卻因為受傷無法正常工作，導致家庭收入銳減。妻子是一名普通的教師，收入微薄，無法承擔我高昂的醫(yī)療費用和康復費用。父母年事已高，身體也不好，也需要我照顧。面對如此困境，我深感無助和焦慮。

然而，正是這次意外傷害，讓我更加深刻地認識到工傷保險的重要性。工傷保險不僅是對勞動者的一種保障，更是對勞動者權(quán)益的一種維護。它能夠在我們遭遇意外傷害時，給予我們及時的經(jīng)濟支持和醫(yī)療救助，幫助我們渡過難關(guān)。因此，我懇請貴局能夠依法審核我的申請，并給予我相應的工傷保險待遇，讓我能夠安心養(yǎng)傷，早日康復。

三、決心和要求

此次受傷，雖然讓我遭受了巨大的痛苦，但也讓我更加堅定了生活的信心。我深知，只有身體健健康康，才能更好地為家庭和社會做出貢獻。因此，在康復期間，我將積極配合醫(yī)院的治療，認真進行康復訓練，爭取早日恢復健康，重新回到工作崗位。

同時，我也將嚴格遵守勞動紀律，認真履行崗位職責，努力提高自己的業(yè)務能力，為公司的發(fā)展貢獻自己的力量。我堅信，只要我們每個人都能夠團結(jié)一心，共同奮斗，就一定能夠克服生活中的各種困難，創(chuàng)造更加美好的未來。

在此，我向貴局提出以下具體要求：

1.請貴局依法審核我的工傷保險待遇申請，并給予我相應的醫(yī)療費用報銷、傷殘津貼、生活護理費等補償。

2.請貴局在審核過程中，給予我必要的指導和幫助，確保我的申請能夠順利通過。

3.請貴局在審核通過后，及時將相關(guān)款項支付到我賬戶，以解我燃眉之急。

我深知，作為一名勞動者，我有責任為社會的進步和發(fā)展貢獻自己的力量。因此，在康復期間，我將積極參與社會公益活動，盡自己所能幫助他人，為社會傳遞正能量。

四、結(jié)尾

最后，我再次向貴局表示衷心的感謝和誠摯的敬意。懇請貴局能夠依法審核我的申請，并給予我相應的工傷保險待遇。我將不負眾望，努力康復，早日回到工作崗位，為公司和社會做出更大的貢獻。

此致

敬禮！

五、落款

申請人：張三

單位名稱：合肥某建筑公司（蓋章）

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：李明

性別：男

出生年月：1985年3月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：安徽省合肥市蜀山區(qū)長寧街道翠微路88號

現(xiàn)住址：安徽省合肥市包河區(qū)寧國路108號

聯(lián)系電話：138xxxxxxxx

工作單位：合肥市XX科技有限公司

職務：技術(shù)部工程師

入職日期：2017年6月1日

勞動合同期限：2017年6月1日至2024年5月31日

社會保險繳納單位：合肥市XX科技有限公司

社會保險繳納編號：xxxxxxxxxxxx

工傷認定申請日期：2023年8月10日

工傷認定決定書編號：（合人社工傷認字〔2023〕第xxxx號）

二、申請事項

本人李明，系合肥市XX科技有限公司技術(shù)部工程師，于2023年7月20日在工作期間不幸遭受工傷，經(jīng)合肥市人力資源和社會保障局認定為工傷。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)就本人工傷后的醫(yī)療費用報銷、停工留薪期工資待遇、傷殘津貼（如適用）及生活護理費等工傷保險待遇事宜，特向貴局提出申請，請求依法審核并批準本人的工傷保險待遇申請，足額支付相關(guān)待遇款項，以解本人及家庭當前困境，保障本人基本生活及后續(xù)康復需求。

三、事實與理由

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月20日上午9時左右，本人作為技術(shù)部工程師，在負責公司位于合肥市高新區(qū)創(chuàng)新大道66號的研發(fā)中心A棟三樓技術(shù)實驗室進行一項設備調(diào)試工作時，因?qū)嶒炇覂?nèi)一臺高性能服務器突然發(fā)生故障，導致正在運行的多個重要項目數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動。為盡快查明原因并恢復數(shù)據(jù)正常，本人按照平時操作規(guī)程，先對服務器外部連接線路進行檢查，初步判斷無線路故障后，遂準備開啟服務器后置維護艙門，對服務器內(nèi)部硬件進行進一步排查。

在本人使用隨身攜帶的梯子爬至服務器機柜高度時，由于維護艙門開啟過程中產(chǎn)生輕微震動，加上本人右腳不慎踩到機柜底部防滑墊邊緣一角，導致失去平衡，身體向右側(cè)倒去。在倒地過程中，本人的頭部首先撞擊在機柜側(cè)面金屬扶手上，隨后身體繼續(xù)翻滾，右臂及右腿著地。事故發(fā)生后，同實驗室的同事立即發(fā)現(xiàn)異常，迅速撥打120急救電話，并報告了公司安全管理部門。

（二）事故搶救及治療情況

120急救中心醫(yī)護人員約10分鐘后到達現(xiàn)場，對本人進行了初步急救處理，包括頭部包扎、右臂及右腿固定等，并確認傷情后送往合肥市第二人民醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院急診科醫(yī)生檢查，初步診斷本人為“1.開放性左脛骨遠端骨折；2.右鎖骨中外段骨折；3.右額部軟組織挫傷；4.全身多處皮膚裂傷”。醫(yī)院立即為本人辦理了入院手續(xù)，并安排了骨科專家團隊進行會診。

入院后，骨科主治醫(yī)師團隊經(jīng)過詳細檢查和影像學分析，認為本人左脛骨遠端骨折情況較為復雜，存在骨缺損可能，建議進行手術(shù)治療。于7月22日，本人接受了“左脛骨遠端骨折切開復位、鋼板內(nèi)固定術(shù)”手術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后本人進入恢復期。術(shù)后病理檢查顯示，骨折部位存在輕微骨挫傷，但未發(fā)現(xiàn)明顯骨腫瘤或其他病理改變。

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)囑，本人術(shù)后需進行為期至少4周的絕對臥床休息，并在術(shù)后第3個月開始逐步進行康復訓練。截至2023年8月10日，本人已遵醫(yī)囑在家休養(yǎng)月余，右鎖骨骨折處已基本愈合，但左脛骨骨折處仍在恢復期，右腿行動不便，無法正常行走，且頭部受傷后出現(xiàn)輕微頭痛、注意力不集中等癥狀。合肥市第二人民醫(yī)院出具的《病情證明》及《醫(yī)療費用結(jié)算清單》顯示，本次事故治療累計產(chǎn)生醫(yī)療費用約28.6萬元，其中已由個人先行墊付8.2萬元，剩余部分因本人無法工作，尚未支付。

（三）工傷認定情況

本人于2023年8月8日向貴局提交了《工傷認定申請表》及相關(guān)材料，貴局于2023年8月10日作出（合人社工傷認字〔2023〕第xxxx號）《工傷認定決定書》，認定本人“在上下班途中，因工作原因受到傷害”符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”情形，屬于工傷。該認定書已送達本人及工作單位。

（四）申請理由

1.醫(yī)療費用報銷申請。根據(jù)《工傷保險條例》第三十條、第三十一條之規(guī)定，本人因工受傷產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，應由工傷保險基金支付。本次事故累計醫(yī)療費用約28.6萬元，其中個人已墊付8.2萬元，剩余20.4萬元懇請貴局審核后，從工傷保險基金中予以報銷。本人承諾提供所有醫(yī)療費用原始票據(jù)、診斷證明、醫(yī)療費用結(jié)算清單等完整材料，并配合貴局進行審核。

2.停工留薪期工資待遇申請。根據(jù)《工傷保險條例》第六十三條之規(guī)定，本人因工受傷，需進行醫(yī)療康復，原工資福利待遇不變。由于本人右腿骨折，無法正常工作，需休養(yǎng)至少4周，術(shù)后第3個月開始逐步康復，預計停工留薪期將超過原勞動合同約定的月數(shù)。現(xiàn)申請停工留薪期內(nèi)（暫定至2023年11月30日）原工資待遇（稅前月工資約8500元）由所在單位按月發(fā)放，共計約5.55萬元。因本人目前無法工作，該部分工資已由單位代發(fā)至本人工資賬戶，懇請貴局予以確認并監(jiān)督落實。

3.生活護理費申請。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條之規(guī)定，本人因工傷致殘，生活自理障礙程度為“大部分喪失勞動能力”，需長期進行康復治療及護理?，F(xiàn)申請生活護理費，標準按照本人因工傷致殘等級及當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY計算。經(jīng)初步評估，本人生活自理障礙程度較重，需他人部分輔助生活，懇請貴局依法批準支付相應的生活護理費，以保障本人基本生活需求。

4.傷殘津貼（如適用）申請。待本人傷殘等級評定后，如符合領(lǐng)取傷殘津貼條件，將依法申請領(lǐng)取相應傷殘津貼。目前本人仍在康復期，暫不提交此項申請。

（五）家庭困難情況

本人系家庭唯一經(jīng)濟支柱，月收入約8500元，承擔著配偶（無業(yè)，育有一子正在上小學）及雙方父母（均年過六旬，身體健康狀況一般）的日常生活開銷及債務償還（因前年房屋裝修貸款尚有20萬元未還清）。此次工傷事故不僅使本人失去工作能力，也給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟壓力。醫(yī)療費用尚未完全結(jié)清，停工留薪期工資收入中斷，家庭日常開支及債務償還均由配偶微薄收入承擔，已出現(xiàn)嚴重經(jīng)濟困難。懇請貴局在審核批準工傷保險待遇時，充分考慮本人及家庭實際情況，給予從寬處理。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：李明

身份證號碼/p>

工作單位：合肥市XX科技有限公司（蓋章）

申請日期：2023年10月25日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的合肥市人力資源和社會保障局領(lǐng)導：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，王強，身份證號碼系合肥市XX機械制造有限公司（以下簡稱“公司”）生產(chǎn)車間的一名裝配工，現(xiàn)年37歲。于2023年4月5日在執(zhí)行工作任務期間遭遇意外傷害，經(jīng)公司申報并經(jīng)貴局認定為工傷（工傷認定決定書編號：（合人社工傷認字〔2023〕第0089號））。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)就本人本次工傷事故后的各項工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費用報銷、停工留薪期工資待遇、生活護理費等待遇，特向貴局提出申請，請求依法審核批準并足額支付相關(guān)待遇款項，以維持本人及家庭的基本生活，保障本人后續(xù)康復所需。

（二）申請理由

1.事故經(jīng)過與傷害情況

2023年4月5日下午14時30分許，本人按照當班生產(chǎn)計劃，在負責操作公司生產(chǎn)車間內(nèi)一臺半自動裝配線進行產(chǎn)品組裝作業(yè)時，該裝配線上一處傳動鏈條突然發(fā)生異常斷裂，導致正在運轉(zhuǎn)的機械臂快速沖撞，本人因距離較近且未能及時采取有效躲避措施，被沖撞的機械臂擊中胸部及右臂，當場倒地。事故發(fā)生后，車間同事立即發(fā)現(xiàn)異常，迅速切斷電源，并立即撥打120急救電話，同時報告了車間主任及公司安全管理部門負責人。

120急救中心醫(yī)護人員迅速趕到現(xiàn)場，對本人進行了初步救治和檢查，確認本人有胸部外傷、右側(cè)臂骨疑似骨折等癥狀，隨后將本人送往合肥市第一人民醫(yī)院急診科接受進一步檢查和治療。醫(yī)院初步診斷本人為“1.胸部外傷；2.右側(cè)尺橈骨骨折；3.全身多處軟組織挫傷”。經(jīng)醫(yī)院影像學檢查（X光片及CT掃描）確認，本人右側(cè)尺橈骨骨干粉碎性骨折，多處肋骨邊緣性骨折，右肩部及胸部軟組織大面積挫傷。由于傷情較重，醫(yī)院于4月6日為本人安排了“右側(cè)尺橈骨骨折切開復位、內(nèi)固定術(shù)”及“肋骨骨折保守治療”等手術(shù)及治療措施。手術(shù)過程順利，術(shù)后本人進入恢復治療期。截至本申請?zhí)峤恢眨?023年10月26日），本人仍在醫(yī)院進行術(shù)后康復治療及復查，右臂活動受限，胸部仍有輕微疼痛及呼吸不適感，需要繼續(xù)治療和休養(yǎng)。

2.治療情況與醫(yī)療費用

事故發(fā)生后，本人一直在合肥市第一人民醫(yī)院接受治療。住院期間，醫(yī)院根據(jù)本人傷情，采取了包括清創(chuàng)縫合、藥物治療、手術(shù)內(nèi)固定、疼痛管理等綜合治療措施。治療過程中，產(chǎn)生了包括掛號費、檢查費（X光、CT等）、手術(shù)費、麻醉費、住院費、藥品費、康復治療費（物理治療、功能鍛煉指導等）在內(nèi)的各項醫(yī)療費用。根據(jù)醫(yī)院出具的《醫(yī)療費用結(jié)算清單》及發(fā)票顯示，截至2023年10月26日，本次事故治療累計產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計約35.8萬元人民幣。其中，已由個人先行墊付約5.6萬元，剩余約30.2萬元醫(yī)療費用尚未支付。由于本人受傷后即無法工作，家庭收入來源中斷，該筆醫(yī)療費用主要由配偶通過銀行貸款及部分親友資助解決，目前家庭經(jīng)濟負擔極為沉重。懇請貴局在審核醫(yī)療費用報銷申請時，優(yōu)先考慮本人家庭困難情況，予以從速審批。

3.工傷認定及停工留薪期

本人受傷后，公司安全管理部門按照規(guī)定程序，在事發(fā)后3日內(nèi)向貴局申報了工傷認定申請，并提交了相關(guān)事故報告、現(xiàn)場照片、同事證言等材料。貴局于2023年8月15日作出（合人社工傷認字〔2023〕第0089號）《工傷認定決定書》，認定本人“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷。該認定書已送達本人及公司。

根據(jù)工傷認定決定書及《工傷保險條例》第三十三條之規(guī)定，本人因工傷停止工作接受治療，其停工留薪期應當根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療證明確定。本人受傷較重，手術(shù)復雜，需較長時間恢復。合肥市第一人民醫(yī)院出具的醫(yī)療證明建議本人至少需要休養(yǎng)6個月，方能逐步恢復部分勞動能力。原勞動合同期限至2024年5月31日，根據(jù)醫(yī)療證明及公司意見，本人工傷停工留薪期自2023年4月5日起計算，預計至2024年8月5日結(jié)束，共計13個月。在此期間，根據(jù)《工傷保險條例》第六十二條之規(guī)定，本人原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。由于本人目前傷情未愈，無法返回原崗位工作，公司已按照規(guī)定，自受傷次月起（即2023年4月起）按本人原月工資標準（稅前8500元）按月發(fā)放停工留薪期工資。截至2023年10月26日，已發(fā)放停工留薪期工資6個月，共計5.1萬元。剩余7個月的工資待遇，公司表示將繼續(xù)按月發(fā)放，但鑒于家庭經(jīng)濟壓力，懇請貴局監(jiān)督確保此項待遇落實到位。

4.生活護理費申請

經(jīng)醫(yī)院初步功能評定，本人右側(cè)尺橈骨骨折雖已固定，但恢復期較長，右臂功能尚有部分障礙，影響上肢精細動作；胸部挫傷雖較輕，但仍有輕微疼痛及呼吸不適，對體力有一定影響。綜合來看，本次工傷導致本人部分生活自理能力下降，需要他人一定程度的協(xié)助。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條之規(guī)定，本人可申請生活護理費?？紤]到本人目前傷情未愈，需要持續(xù)治療和康復，且家庭經(jīng)濟狀況較差，難以負擔康復過程中的額外護理費用，懇請貴局依法批準本人生活護理費申請。申請護理費期限暫定為自停工留薪期結(jié)束后（即2024年8月6日起）