麻疹流行調(diào)查

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)案例與分析編寫(xiě)組/sundae_meng學(xué)習(xí)目的掌握監(jiān)測(cè)資料的分析與利用方法了解暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查設(shè)計(jì)中需要考慮的因素和分析方法掌握疫苗報(bào)告接種率、估算接種率和調(diào)查接種率的方法掌握開(kāi)展麻疹強(qiáng)化免疫必須考慮的條件了解疫苗效力計(jì)算方法，影響疫苗效力準(zhǔn)確性的因素/sundae_meng第一部分：事件的起源教學(xué)建議：閱讀為主，時(shí)間10～20分鐘。學(xué)員通過(guò)閱讀，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)從哪里入手？/sundae_meng基本情況

浙江省是我國(guó)東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份之一，2003年底常住人口4679.6萬(wàn)人，流動(dòng)人口估計(jì)在1500萬(wàn)人以上。該省15歲以下兒童麻疹常規(guī)免疫一直采取兩劑次的控制策略，2005年以前麻疹疫苗第一劑和第二劑的接種程序分別是兒童滿8月齡和7歲，2005年后第二劑接種時(shí)間調(diào)整到18～24月齡。接種周期以月接種為主，各地每年能夠提供12次以上的基礎(chǔ)免疫接種服務(wù)，目前有95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了規(guī)范化門(mén)診。盡管近年來(lái)該省的免疫規(guī)劃管理工作取得很大成績(jī)，但是2005年1～6月該省報(bào)告麻疹病例數(shù)卻居全國(guó)首位，發(fā)病率位于全國(guó)第三（見(jiàn)圖1，圖2）。這種疫情異常增加的狀況引起了各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的高度關(guān)注，同時(shí)也對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的免疫規(guī)劃工作產(chǎn)生了質(zhì)疑。/sundae_meng圖12005年1～6月分省麻疹發(fā)病數(shù)比較資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng圖22005年1～6月分省麻疹發(fā)病率比較資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng問(wèn)題1：在一般疾病監(jiān)測(cè)工作中,有哪些因素能夠引起某種疾病報(bào)告病例數(shù)量的異常增加？/sundae_meng參考答案公眾尋求醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)增強(qiáng)；臨床診斷水平和技術(shù)的提高：臨床診斷能力提高或因使用新的檢測(cè)方法提高了檢出水平。該疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變：病例定義更寬泛、報(bào)告單位增加、監(jiān)測(cè)質(zhì)量提高、報(bào)告人員增多等。人口改變：監(jiān)測(cè)人口增加、監(jiān)測(cè)范圍擴(kuò)大等。報(bào)告出現(xiàn)錯(cuò)誤（實(shí)驗(yàn)室、臨床診斷）。真實(shí)的爆發(fā)或流行。/sundae_meng由于我國(guó)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)自2004年實(shí)施了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，浙江省縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直報(bào)覆蓋率>95%,到2004年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)覆蓋率超過(guò)了80％。由于報(bào)告方式的改變,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)敏感性的提高，發(fā)現(xiàn)了更多的病例，可能是一個(gè)病例數(shù)增高的因素；經(jīng)過(guò)各地疾控部門(mén)初步的現(xiàn)場(chǎng)核實(shí),病例臨床表現(xiàn)幾乎都有發(fā)熱、出疹、卡它癥狀，克氏斑；抽查部分病例的血清學(xué)診斷結(jié)果提示：85%以上的病例麻疹I(lǐng)gM＋。所以可以確定此次疫情是真實(shí)的麻疹流行。/sundae_meng第二部分：疾病監(jiān)測(cè)資料的分析教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間40～70分鐘。教師重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)員運(yùn)用流行病學(xué)知識(shí)解釋數(shù)據(jù)，對(duì)每個(gè)數(shù)據(jù)圖表表達(dá)的含義做出假設(shè)，并且提出驗(yàn)證假設(shè)的流行病學(xué)方法，以及應(yīng)該考慮的影響因素。/sundae_meng一、歷史概況根據(jù)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)疫情資料顯示，1965年以前麻疹呈自然流行狀態(tài)，每2～3年出現(xiàn)一次規(guī)模較大的流行；1966～1978年由于國(guó)產(chǎn)麻疹疫苗問(wèn)世，逐步應(yīng)用疫苗免疫后，尤其是從1978年后實(shí)施計(jì)劃免疫，麻疹發(fā)病率一直呈下降趨勢(shì)。尤其是在兒童免疫接種率實(shí)現(xiàn)省、縣、鄉(xiāng)85%目標(biāo)后的近10年，麻疹發(fā)病進(jìn)一步得到控制，但每3～4年仍會(huì)出現(xiàn)一個(gè)流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐漸延長(zhǎng)。/sundae_meng圖3：浙江省1951～2005年6月麻疹發(fā)病率資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng圖4浙江省1991-2005年6月麻疹發(fā)病率資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng問(wèn)題2：為什么麻疹等傳染病有明顯的流行周期？/sundae_meng參考答案流行周期起因于易感人群積累。易感人群來(lái)源于新生兒因母?jìng)骺贵w逐漸消失而易感、既往沒(méi)有免疫、免疫失敗和沒(méi)有患過(guò)麻疹的兒童或成人。通常認(rèn)為自然感染狀態(tài)下，這些易感者積累至一個(gè)及以上出生隊(duì)列時(shí)就達(dá)到暴發(fā)的“臨界”。當(dāng)傳染源傳入引起疾病暴發(fā)后，大部分易感者變成免疫者，隨后易感者再重復(fù)其循環(huán)。是否發(fā)生麻疹流行取決于以下幾個(gè)因素：①易感者積累速度和數(shù)量；②易感者與被感染者的接觸機(jī)會(huì)。疫苗免疫接種可以使易感者轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖哒?，因而減慢了易感者的積累。在人與人的接觸率非常高的環(huán)境，盡管易感者積累并未達(dá)到“臨界”程度，有傳染源引入，會(huì)出現(xiàn)麻疹散在病例，通常觀察不到規(guī)則的流行周期；當(dāng)易感者積累超過(guò)臨界值，一旦傳染源引入，麻疹病毒仍會(huì)廣泛傳播，造成暴發(fā)或流行。/sundae_meng即使接種率達(dá)到100%，由于疫苗效力僅為90%，所以每個(gè)出生隊(duì)列仍會(huì)留下10%左右的易感者，5～10年易感者積累將達(dá)到臨界水平。一旦這些易感者呈聚集性分布，當(dāng)傳染源傳入時(shí)，易感者會(huì)感染發(fā)病。麻疹的傳播速率較快，這是由于麻疹的傳染力很強(qiáng)，平均1個(gè)感染者可以傳播16.5人；幾乎在所有人都有保護(hù)力的情況下，流行才會(huì)終止，只要還有易感者就會(huì)繼續(xù)傳播。/sundae_meng二、2004～2005年流行現(xiàn)況

（一）時(shí)間、地區(qū)分布2004年，麻疹的發(fā)病季節(jié)分布與往年出現(xiàn)了不同，發(fā)病從3月開(kāi)始上升，一直處于較高水平，到9月有所下降，但11月發(fā)病數(shù)又明顯上升溫州、金華、寧波市的部分縣在11、12月報(bào)告病例數(shù)較往年明顯增多，而且溫州的麻疹疫情影響全省疫情的走勢(shì)。針對(duì)溫州和其他個(gè)別市縣不斷發(fā)生的麻疹疫情，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)組織開(kāi)展了麻疹疫苗應(yīng)急免疫等措施，但干預(yù)范圍有限2005年4月后疫情幾乎波及所有地市，流行強(qiáng)度超過(guò)去年同期的5倍以上。/sundae_meng圖5各市2005年6月與去年同期麻疹發(fā)病率比較資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng圖62005年6月全省麻疹病例地區(qū)分布資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng二、2004～2005年流行現(xiàn)況

（二）年齡、性別與職業(yè)分布2005年1～6月法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)(NNDRS)，<8月齡組發(fā)病占14.6%，8月齡～7歲占27.7％，8～15歲組占8.6%，>15歲組占49.1%。學(xué)齡前兒童和15～30歲的成人是麻疹高發(fā)年齡組（見(jiàn)圖7），各地區(qū)麻疹病例年齡別分布情況差異明顯（見(jiàn)表1）。病例男女性別比125:100，但20～35歲病例男女性別比85:100。發(fā)病人群中散居、學(xué)生和托幼兒童占病例總數(shù)的55.3%，農(nóng)民、工人和民工占31.8%，其他職業(yè)占12.9%。/sundae_meng表12004～2005年6月浙江省分地區(qū)麻疹病例年齡別分布

/sundae_meng問(wèn)題3：就以上提供的數(shù)據(jù)，可以總結(jié)出那些信息？/sundae_meng參考答案

以上數(shù)據(jù)表明，2005年所有地市麻疹報(bào)告病例數(shù)都有上升，部分地區(qū)上升尤為明顯，部分市地的年齡組構(gòu)成發(fā)生了變化，各市之間年齡構(gòu)成也存在差別，這些差別產(chǎn)生的原因需要探索，首先要分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確這種差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從年齡構(gòu)成看，各地易感者的構(gòu)成也不盡一致，由此考慮一是過(guò)去的自然感染造成的差別，二是由于接種干預(yù)措施效率（接種率或疫苗效力）不同造成的差別。疫情以市為單位呈現(xiàn)三種年齡類型，一是為8月齡～14歲兒童發(fā)病比例在50%以上的有溫州、麗水；二是發(fā)病以15歲以上成人和1歲以下嬰兒為主的有杭州、湖州、嘉興、紹興、舟山五市；三是成人病例和兒童病例比例各占一半的混合類型有寧波、金華、臺(tái)州、衢州四市。/sundae_meng二、2004～2005年流行現(xiàn)況

（三）麻疹專報(bào)系統(tǒng)分析結(jié)果2005年1～6月麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MSS）報(bào)告疑似麻疹病例14845例，比NNDRS增加4.9％。確診病例和臨床診斷病例10957例，其中流動(dòng)人口病例4078例，占報(bào)告病例的37.2%，各市流動(dòng)人口病例所占比例波動(dòng)在14.1～53.9％。各年齡組病例免疫史情況見(jiàn)圖8，其中8月齡～10歲病例中，常住人口有免疫史、無(wú)免疫史和免疫史不詳?shù)谋壤謩e占35.5％、48.9％和15.6％；流動(dòng)人口有免疫、無(wú)免疫史和免疫史不詳分別占24.1％、51.8％和24.1％。/sundae_meng圖7.浙江省2005年6月麻疹年齡別發(fā)病數(shù)和發(fā)病專率資料來(lái)源：全國(guó)疫情監(jiān)測(cè)/sundae_meng圖8.常住兒童和流動(dòng)兒童病例年齡別免疫史分布資料來(lái)源：全國(guó)麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)/sundae_meng問(wèn)題4：圖7、圖8表達(dá)了什么流行病學(xué)信息？/sundae_meng圖7所示，浙江麻疹病例的年齡組與其他地區(qū)的特點(diǎn)基本相同，從病例構(gòu)成比來(lái)看，0歲組和成年人發(fā)病所占的比例較高，由于年齡組間隔不同，無(wú)法做出比較。從發(fā)病別發(fā)病專率來(lái)看，8月齡－1歲，8月齡以下以及成人的年齡別發(fā)病專率較高。8月齡以下發(fā)病專率較高，說(shuō)明這是免疫策略不能包含的人群，說(shuō)明胎傳抗體不能夠足以保護(hù)易感兒童；8月齡到1歲組的情況說(shuō)明免疫服務(wù)及時(shí)性可能存在問(wèn)題；成年人發(fā)病比例高，說(shuō)明該地區(qū)可能已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有麻疹自然感染過(guò)程，造成易感人群積累。這些推論還要看病例分布的特點(diǎn)，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一個(gè)范圍，還是分散在較大范圍，表達(dá)的流行病學(xué)含義也不同。圖8所示是麻疹病例常駐人口和流動(dòng)人口年齡組比較，常駐人口1～5歲組病例比例較低說(shuō)明這個(gè)年齡段的免疫狀況較好，接種情況較好。從接種史的比例看常駐人口的未種比例也比較低。流動(dòng)人口由于接種率低，其未接種比例也較高，從年齡構(gòu)成看5歲以下所占的比例較常駐人口比例高，也說(shuō)明接種率低的問(wèn)題。所有這些都是假設(shè)推論，如果確定這些結(jié)果，需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。/sundae_meng第三部分：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間80～120分鐘。教師引導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)針對(duì)暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查方案，開(kāi)發(fā)調(diào)查思路，針對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

/sundae_meng問(wèn)題5你認(rèn)為發(fā)生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要調(diào)查哪些方面？/sundae_meng參考答案

考慮麻疹控制工作中可能存在薄弱環(huán)節(jié)，至少需要針對(duì)控制工作中的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：易感人群、傳播途徑和傳染源管理，干預(yù)措施的執(zhí)行效果以及疫苗保護(hù)效果開(kāi)展調(diào)查。易感人群：需要學(xué)齡前及學(xué)齡兒童接種率調(diào)查，成人血清學(xué)調(diào)查；傳播途徑：需要明確感染危險(xiǎn)因素，以及不同年齡組病例的感染特點(diǎn)；傳染源管理:病例在傳染期內(nèi)活動(dòng)范圍以及與其他人接觸頻次；已經(jīng)采取的控制措施：包括免疫干預(yù)措施，如麻疹強(qiáng)化免疫、應(yīng)急免疫執(zhí)行效果，以及其他干預(yù)措施。麻疹疫苗效力。/sundae_meng（一）易感人群狀況

1、學(xué)齡前和學(xué)齡兒童麻疹疫苗第一針和第二針接種率問(wèn)題6：現(xiàn)有接種率評(píng)價(jià)的方法有幾種？各種方法有何優(yōu)缺點(diǎn)？/sundae_meng參考答案報(bào)告接種率＝報(bào)告實(shí)種數(shù)/報(bào)告應(yīng)種數(shù)優(yōu)點(diǎn)：相當(dāng)?shù)木_度，如有可靠的分子和分母；可直接利用資料；基本不要成本缺點(diǎn)：目前報(bào)告的分子、分母精度不高，報(bào)告接種率幾乎都>95%。/sundae_meng估算接種率（通常估算接種率分母的來(lái)源于統(tǒng)計(jì)局公布的年齡別人口數(shù)）－MV1估算接種率＝Y(jié)年8～12月齡報(bào)告實(shí)種數(shù)/Y－1年出生的存活嬰兒數(shù)－MV2估算接種率＝Y(jié)年7歲報(bào)告實(shí)種數(shù)/Y－8年出生的存活嬰兒數(shù)優(yōu)點(diǎn)：可直接利用資料；基本不要成本缺點(diǎn)：如果分子、分母精確度不高，估算接種過(guò)低或超過(guò)100％；該結(jié)果只能作為一種推斷性假設(shè)，尚不能作為明確干預(yù)策略的依據(jù)。/sundae_meng調(diào)查接種率：通過(guò)便利抽樣和概率抽樣，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查實(shí)際接種情況便利抽樣：樣本容易獲取，例如，抽取一家小店的購(gòu)物者或到醫(yī)院門(mén)診就診的人，抽樣很可能是有偏倚的，對(duì)一般人群沒(méi)有代表性。雖然不能定量，但有時(shí)可以作為定性的依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：迅速，容易定義目標(biāo)人群（例如衛(wèi)生中心，市場(chǎng)，村莊等）缺點(diǎn)：有時(shí)會(huì)發(fā)生偏倚，例如以較高接種率作為調(diào)查對(duì)象，可能會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為人群容易獲得保健服務(wù)。/sundae_meng概率抽樣：整體中每一個(gè)單位都有被抽到的概率，采用隨機(jī)的方法獲得樣本，保證概率均等，通過(guò)確定概率的大小可以估算樣本量。概率抽樣的類型包括：（1）單純隨機(jī)抽樣，例如使用隨機(jī)數(shù)字；（2）系統(tǒng)抽樣，例如從名單表中每第X個(gè)人抽1人；（3）分層抽樣（同一層內(nèi)的人群特征相似，不同分層的人群特征不同），每一層的等額分配（或根據(jù)人口構(gòu)成配置）。/sundae_meng為保證調(diào)查結(jié)果外推的科學(xué)性，接種率調(diào)查最理想的方式是對(duì)各縣進(jìn)行隨機(jī)抽樣。實(shí)際工作中，根據(jù)各地區(qū)麻疹病例的年齡別發(fā)病特點(diǎn)，分別選擇浙江省金華市的義烏市、寧波市的鄞州區(qū)和嘉興市的海寧市作為工作現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展了麻疹疫苗接種率的調(diào)查。以期典型調(diào)查結(jié)果剖析疫情特點(diǎn)。報(bào)告接種率和估算接種率根據(jù)常規(guī)免疫報(bào)告接種率和統(tǒng)計(jì)局提供的各年齡別人口數(shù)，我們首先估算了各單位麻疹疫苗第一針和第二針的接種率。/sundae_meng/sundae_meng問(wèn)題7：如何解釋2004年浙江全省、被調(diào)查的義烏市、鄞州區(qū)和海寧市的麻疹免疫報(bào)告接種率和估算接種率的差別？/sundae_meng參考答案

2004年浙江省以及被調(diào)查地區(qū)麻疹疫苗的報(bào)告接種率和估算接種率單位第1針報(bào)告％第2針報(bào)告％第1針估算％第2針估算％浙江省98.795.599.294.3義烏市99.899.0130.1111.4鄞州區(qū)99.999.9252.5215.7海寧市99.282.0104.977.3×鄞州區(qū)估算接種率高是由于流動(dòng)人口占接種兒童總數(shù)的50％以上所致。/sundae_meng表3學(xué)齡前兒童麻疹疫苗第一針接種率調(diào)查結(jié)果地區(qū)流動(dòng)兒童是否接種常住兒童是否接種X2P值是否小計(jì)%是否小計(jì)%鄞州4775487%

8438797%

3.250.07義烏36407651%

129213198%

74.54＜0.01海寧1832186%1230123100%11.63＜0.01/sundae_meng表4小學(xué)一年級(jí)兒童接種證持有情況調(diào)查結(jié)果流動(dòng)兒童常住兒童X2值P值是否小計(jì)%是否小計(jì)%鄞州卡痕32164867%5325596%

13.68<0.01有卡或證19294840%5325596%36.62<0.01義烏卡痕38226063%

56116784%

5.74<0.05有卡或證357605%

57106785%78.25<0.01海寧卡痕4111527%117111899%76.58<0.01有卡或證1141573%1180118100%23.94<0.01/sundae_meng問(wèn)題8：上述估算接種率能說(shuō)明什么問(wèn)題？/sundae_meng參考答案從全省情況看，估算接種率和報(bào)告接種率差別不大，但義烏市和鄞州區(qū)差別明顯。從原理上，估算接種率有幾個(gè)假設(shè)條件：一是估算的人群足夠大，不會(huì)因?yàn)闃颖玖康拇笮∮绊懙奖壤臏y(cè)算，二是假定每個(gè)接種隊(duì)列和每年度的統(tǒng)計(jì)出生人口無(wú)差別。這是因?yàn)槲覀円阅甓瘸錾丝谧鞣帜?，以本年度的?shí)際接種人數(shù)作分子，本身就不是一個(gè)總體，如麻疹疫苗接種估算，我們以去年報(bào)告接種人數(shù)作分子，以去年出生人數(shù)作分母估算，但是去年麻疹應(yīng)種人數(shù)應(yīng)該是前年4月份～去年4月份出生的人數(shù)，存在時(shí)間序列的差別。因此微小誤差是可能的，但如果差別過(guò)大就會(huì)存在問(wèn)題。考慮可能的因素有流動(dòng)人口引入導(dǎo)致實(shí)際接種人數(shù)增多，而分母仍然用常駐人口統(tǒng)計(jì)，另外，把流動(dòng)人口接種的人數(shù)在分子、分母同時(shí)相加，而流動(dòng)人口的實(shí)際應(yīng)種人數(shù)是未知的。再是實(shí)種人數(shù)是本年度的實(shí)際接種人數(shù)，包含了不同年齡組的人群，和應(yīng)種人數(shù)不是一個(gè)總體。還有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量存在問(wèn)題/sundae_meng接種率調(diào)查在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，按照麻疹發(fā)病率高低分別選擇2～3個(gè)鄉(xiāng)或街道，在每個(gè)鄉(xiāng)隨機(jī)選7個(gè)村（居委會(huì)），每村調(diào)查10名8月齡～3歲兒童的基礎(chǔ)免疫接種率。在以上鄉(xiāng)或街道，選擇鄉(xiāng)級(jí)小學(xué)的一年級(jí)1個(gè)班和學(xué)前班1個(gè)班（如果沒(méi)有學(xué)前班則不調(diào)查），調(diào)查入學(xué)兒童獲得免疫服務(wù)的情況。在小年齡發(fā)病模式的義烏、成人發(fā)病模式的海寧市和混合型的鄞州區(qū)，接種率調(diào)查發(fā)現(xiàn)：常住兒童（本地戶籍）麻疹疫苗第一針接種率都>97%。三個(gè)被調(diào)查單位常住兒童接種率統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異；流動(dòng)兒童麻疹疫苗的接種率為51～87％，三個(gè)被調(diào)查單位流動(dòng)兒童接種率統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異，其中鄞州流動(dòng)兒童與常駐人口接種率統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異，海寧、義烏流動(dòng)兒童與常駐人口的接種率有顯著差異。/sundae_meng在上述三個(gè)被調(diào)查單位的學(xué)齡兒童中，常住兒童接種卡或證持有率、卡痕率分別為85～100％、84～99％；流動(dòng)兒童接種卡或證持有率、卡痕率分別為5～73％、27～67％，都明顯低于本地常住兒童。由于樣本量的差別，檢驗(yàn)結(jié)果不理想。（在調(diào)查時(shí)應(yīng)該注意樣本量和總體的比例，如樣本量測(cè)算流動(dòng)人口占總數(shù)的20%，樣本量也照此設(shè)定。接種的比例是計(jì)算樣本量的重要指標(biāo)）/sundae_meng問(wèn)題9：為了后期能夠有針對(duì)性地進(jìn)行免疫干預(yù)，你認(rèn)為需要開(kāi)展哪方面調(diào)查？/sundae_meng參考答案針對(duì)沒(méi)有獲得免疫服務(wù)的兒童，從衛(wèi)生服務(wù)供需雙方調(diào)查影響因素。需方需要考慮：流動(dòng)兒童（是指戶口不在本區(qū)縣，且居住≥3個(gè)月的兒童是否接種疫苗，兒童性別、胎次、在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間的長(zhǎng)短、距離衛(wèi)生院遠(yuǎn)近、父母文化程度的相關(guān)性；沒(méi)有獲得免疫服務(wù)的原因。供方需要考慮：免疫服務(wù)形式（EPI人口底數(shù)的獲取方式），疫苗供應(yīng)量是否充足。/sundae_meng考慮到以上三個(gè)被調(diào)查單位，只有義烏流動(dòng)兒童接種率明顯低于常住兒童，且沒(méi)有樣本量的限制，因此重點(diǎn)分析了義烏市流動(dòng)兒童接種狀況的主要影響因素（有88％問(wèn)卷由父母回答）。分析結(jié)果顯示：近50％的流動(dòng)兒童是在1歲以后來(lái)到浙江省。是否接種疫苗與兒童性別、胎次、在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間長(zhǎng)短以及距離衛(wèi)生院遠(yuǎn)近無(wú)關(guān)。而父母的文化程度、父母是否知道何時(shí)在何處接種影響了接種，即父母文化程度越高，接種的比例也越高；未接種麻疹者80％是因?yàn)椴恢澜臃N的時(shí)間和地點(diǎn)。需方調(diào)查結(jié)果/sundae_meng雖然目前浙江省實(shí)行鄉(xiāng)級(jí)集中式接種服務(wù)模式，每個(gè)衛(wèi)生院平均有專職防保人員2－5人，轄區(qū)內(nèi)常住人口約8－19萬(wàn)，而流動(dòng)人口是常住人口的1倍左右。這些防保人員除完成常規(guī)計(jì)劃免疫工作外，還負(fù)責(zé)地方病、結(jié)核病、麻風(fēng)病、艾滋病、衛(wèi)生宣傳、寄生蟲(chóng)、傳染病防治、消殺、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生和健康宣傳等工作，預(yù)防接種工作占日常工作量的60－90％。免疫接種工作由鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，但目標(biāo)兒童數(shù)摸底和通知主要由村婦女主任或村醫(yī)生負(fù)責(zé)的,村級(jí)人員的工作是無(wú)償?shù)?，而且沒(méi)有工作指標(biāo)要求。鄉(xiāng)村登記了前來(lái)接種的流動(dòng)兒童接種情況，但均不掌握流動(dòng)兒童底數(shù)。被調(diào)查單位麻疹疫苗第二針接種結(jié)果，只記錄各學(xué)校的目標(biāo)兒童和實(shí)際接種人數(shù)，并未登記在每名學(xué)生的卡或證上。由于服務(wù)形式不同結(jié)果各異：鄞州和海寧采取教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)接種，每年于新生入學(xué)初在指定地點(diǎn)進(jìn)行接種，因此麻疹疫苗第二針接種率幾乎100％，學(xué)校也基本沒(méi)有發(fā)生麻疹；義烏采取學(xué)校發(fā)通知，學(xué)生回居住地衛(wèi)生院接種，由于缺少后續(xù)督促機(jī)制，麻疹疫苗第二針接種率僅為22％，學(xué)校在2005年上半年也發(fā)生了麻疹暴發(fā)?，F(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)疫苗供應(yīng)不足，排除了此因素。供方調(diào)查結(jié)果/sundae_meng（4）成人和<8月齡人群麻疹免疫力考慮到接種率調(diào)查結(jié)果并不能夠說(shuō)明成人和<8月齡麻疹病例增多的原因，而且部分已經(jīng)開(kāi)展的人群抗體水平監(jiān)測(cè)結(jié)果提示成人的麻疹抗體陽(yáng)性率很高。調(diào)查組對(duì)出疹3天內(nèi)（急性期）和發(fā)病28天后（恢復(fù)期）成人麻疹病例（>15歲）進(jìn)行血清檢測(cè)，并未重新采血檢測(cè)該年齡組人群的抗體水平。共收集出疹3天內(nèi)和發(fā)病28天后，90例病例的雙份血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)急性期和恢復(fù)期HI抗體呈4倍增長(zhǎng)，急性期IgM陽(yáng)性、IgG陰性并且恢復(fù)期IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)為原發(fā)麻疹病例；而急性期和恢復(fù)期HI抗體呈4倍增長(zhǎng)，急性期IgM陰性，IgG陽(yáng)性并且恢復(fù)期IgG滴度高于急性期的麻疹病例為繼發(fā)性免疫失敗病例。結(jié)果提示：90例病例中89.8％為原發(fā)麻疹病例（既往沒(méi)有免疫或免疫失?。?0.2％為繼發(fā)性免疫失敗病例。另外，根據(jù)浙江省1984年對(duì)44個(gè)縣的調(diào)查，麻疹疫苗接種率為62%?？紤]當(dāng)時(shí)疫苗為液體制劑,冷鏈條件差,免疫失敗的比例相對(duì)較高，加之麻疹控制工作缺少了自然感染機(jī)會(huì)，推測(cè)冷鏈建立初期10年左右的出生隊(duì)列具有的保護(hù)性抗體水平可能較低。因此推測(cè)他們生育的下一代，在接種第一針麻疹疫苗前，缺乏母?jìng)髀檎羁贵w而使8月齡以下嬰兒易感人群比例較高。/sundae_meng問(wèn)題10：你認(rèn)為此方法與重新采血檢測(cè)人群的抗體水平的方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？根據(jù)上述結(jié)果對(duì)控制麻疹的干預(yù)措施有什么啟示？/sundae_meng參考答案病例急性期和恢復(fù)期抗體水平HI抗體水平檢測(cè)，可以直接判斷感染麻疹是由于原發(fā)性免疫失敗，還是繼發(fā)性免疫失敗。重新進(jìn)行人群的抗體水平檢測(cè)－優(yōu)點(diǎn)：如果在流行發(fā)生前能夠保證樣本的代表性，可以代表各年齡組的免疫狀況。－缺點(diǎn)：麻疹流行后再采集標(biāo)本進(jìn)行抗體水平檢測(cè)，會(huì)高估人群抗體水平的結(jié)果；實(shí)際工作中通常設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，特別是最后采樣時(shí)往往是采集日常工作好、依從性好的人群，在一定程度上又高估了人群抗體水平。針對(duì)麻疹的控制措施而言，由于90例病例中89.8％為原發(fā)麻疹病例（既往沒(méi)有免疫或免疫失?。?，10.2％為繼發(fā)性免疫失敗病例。提示如果不進(jìn)行免疫干預(yù)，今后成人中的易感人群由于沒(méi)有自然感染機(jī)會(huì)將不會(huì)消除，隨著免疫工作的提高，這個(gè)問(wèn)題日顯突出，一旦傳染源傳入，成人暴發(fā)的可能性必然存在。由于免疫策略和麻疹疫苗特性，我國(guó)將8月齡定為初免月齡，主要是考慮到免疫成功率，有報(bào)道表明6月齡開(kāi)始接種第一針麻疹疫苗，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率僅為20％～30%，起不到明顯效果。隨著傳染源逐步減少，該年齡組暴露于傳染源的機(jī)會(huì)減少，發(fā)病率將逐步降低。/sundae_meng（二）流行危險(xiǎn)因素分析為了探索與本次疫情上升有關(guān)的危險(xiǎn)因素，在溫州開(kāi)展傳播危險(xiǎn)因素的病例－對(duì)照（病例108例，對(duì)照179例）調(diào)查，調(diào)查重點(diǎn)是發(fā)病前可能感染疾病的方式、疫苗接種情況以及人口流動(dòng)性等。在單因素分析，選擇可能的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表6-9。/sundae_meng表6流行危險(xiǎn)因素病例－對(duì)照分析結(jié)果暴露因素人數(shù)構(gòu)成比（％）OROR值95％CIVE(％)*VE（％）的95％CI病例對(duì)照病例對(duì)照醫(yī)院暴露632358139.55.1～18接觸史288294.87.93.2～20疫苗接種138112450.170.08～0.338367～92流動(dòng)兒童94113450.190.08～0.458155～92常住兒童44010460.130.04～0.448756～96人口流動(dòng)6810263571.30.76～2.214歲以下患者家庭兒童數(shù)>2個(gè)475649381.70.99～3.014歲以下患者胎次>2425044311.70.99～3.0/sundae_meng表7醫(yī)院暴露與接觸史分層分析暴露病例數(shù)對(duì)照數(shù)OR95％CI醫(yī)院暴露接觸史＋＋162367.3～239＋－39208.74.3～18－＋1269.02.8～29－－31139Reference/sundae_meng表8醫(yī)院暴露與疫苗接種分層分析暴露病例數(shù)對(duì)照數(shù)OR95％CI醫(yī)院暴露疫苗接種＋－53165114.4～133＋＋85254.29～107－－28617.12.14～17－＋677Reference/sundae_meng表9多因素logistic回歸分析暴露因素OR95％CI醫(yī)院暴露8.34.4～16接觸史7.32.8～20人口流動(dòng)1.50.8～2.9接種疫苗0.20.1～0.4/sundae_meng問(wèn)題12：請(qǐng)分別解釋調(diào)查結(jié)果中表6、表7、表8和表9的結(jié)果？/sundae_meng參考答案單因素分析（表6）－麻疹患者發(fā)病前“醫(yī)院暴露”（OR＝9.5，95%CI5.1～18），與類似癥狀患者“接觸史”（OR＝7.9，95%CI3.2～20）與本次發(fā)病有關(guān)聯(lián)。－麻疹“疫苗接種”：疫苗保護(hù)效力為83％（95％CI＝67％～92％；其中流動(dòng)人口的疫苗保護(hù)效力為81％（95％CI＝55％～92％），常住人口疫苗保護(hù)效力為87％（95％CI＝56％～96％）。其它暴露因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻疹疫苗疫苗效力無(wú)論常駐還是流動(dòng)人口無(wú)顯著差別。說(shuō)明麻疹疫苗接種條件等因素對(duì)疫情控制沒(méi)有太大影響，還是由于接種率高、低影響了麻疹疫情發(fā)展。分層分析“醫(yī)院暴露”及“接觸史”（表7）－以無(wú)“醫(yī)院暴露”和“接觸史”為參比組，其它各組人群分別與之比較。不論是否有“接觸史”，“醫(yī)院暴露”組均比無(wú)“醫(yī)院暴露”組的OR值大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明“醫(yī)院暴露”與發(fā)病的關(guān)聯(lián)不是由于有“接觸史”造成的混雜。但是醫(yī)院暴露和有接觸史兩因素相加是本次調(diào)查的最高危因素。/sundae_meng參考答案“醫(yī)院暴露”與“接種疫苗”（表8）－以無(wú)“醫(yī)院暴露”的“疫苗接種”組為參比組。不論是否有“疫苗接種”，有“醫(yī)院暴露”均比無(wú)“醫(yī)院暴露”組的OR值大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示“醫(yī)院暴露”與發(fā)病的關(guān)系不是由于“接種疫苗”造成的混雜。但即有醫(yī)院暴露又有疫苗接種史組由于樣本較小的關(guān)系，雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并沒(méi)有實(shí)際意義。多因素分析（表9）－通過(guò)單因素分析，選擇可能的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，得出醫(yī)院暴露、與麻疹病例的接觸史、未接種麻疹疫苗都是調(diào)查人群中發(fā)生麻疹疫情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果幾個(gè)因素疊加，危險(xiǎn)性更大。但未接種原因是間接原因，關(guān)鍵還是與病人的接觸有關(guān)，醫(yī)院暴露做為高危因素，主要是由于麻疹病例到醫(yī)院就診，做為傳染源可以傳播到其他兒童，造成非直接接觸暴露。/sundae_meng雖然調(diào)查并未證實(shí)人口的流動(dòng)與麻疹流行有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，可能是由于流動(dòng)人口居住的聚集性，選擇病例的鄰居作對(duì)照，在暴露因素方面不是概率均等，存在偏倚，影響到分析結(jié)果。但各地麻疹的發(fā)病率與流動(dòng)人口所占比例的多元線性回歸結(jié)果呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與流動(dòng)人口接種率低有關(guān)。另外，鄞州感染傳播鏈調(diào)查發(fā)現(xiàn)：<8月齡病例有45.0％(9/20)是與先患病的母親或同病房病人接觸而感染，另有63.6%(7/11)的病例曾經(jīng)在發(fā)病前3周內(nèi)去過(guò)醫(yī)院；8月齡～7歲病例有35.0％(7/20)是接觸其患病的表兄弟和同園托幼兒童而感染，另有38.5％(5/13)的病例曾經(jīng)在發(fā)病前3周內(nèi)去過(guò)醫(yī)院；>15歲病例有20.5%(9/44)是接觸同病房病人和先患病的同事而發(fā)??；另外22.9%(8/35)的病例曾經(jīng)在發(fā)病前3周去過(guò)醫(yī)院（當(dāng)?shù)?～15歲兒童主要是學(xué)?；蛏鐓^(qū)接觸傳播）。/sundae_meng（三）傳染源管理大多數(shù)麻疹病例首診主要是發(fā)熱等類似感冒癥狀（出疹前5天左右的前驅(qū)期臨床癥狀，且病人有傳染性），首診醫(yī)院多為鄉(xiāng)村級(jí)衛(wèi)生室或私人診所；且有3～4家醫(yī)院的就診經(jīng)歷，在每所醫(yī)院至少要停留2～3小時(shí)以上。這些診療場(chǎng)所相對(duì)狹小、通風(fēng)不良，使傳染源進(jìn)入以后，很難避免呼吸道疾病的交叉感染。另外，疾病部門(mén)目前獲取傳染源信息的主要方式是醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的病例個(gè)案信息卡。在疫情發(fā)生之初，很多病人地址填寫(xiě)不祥、無(wú)固定電話都影響后續(xù)傳染源的控制、管理和疫點(diǎn)消除等工作。/sundae_meng第四部分：干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間70～90分鐘。重點(diǎn)是教師引導(dǎo)學(xué)員以麻疹干預(yù)控制措施評(píng)價(jià)為例，掌握干預(yù)措施評(píng)價(jià)的方法

/sundae_meng問(wèn)題12：對(duì)于麻疹這種幾乎是100％顯性感染的疾病，爆發(fā)控制的原則是什么？/sundae_meng參考答案

根據(jù)疫情資料確定易感人群后，通常是要立即采取以免疫干預(yù)為主的控制措施，而不必等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。在采取控制措施的同時(shí)開(kāi)展流行因素的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作等。如果實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示是其他疾病，可對(duì)控制措施進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整。已經(jīng)采取的免疫措施可以預(yù)防以后疾病的暴發(fā)。由于成人接種很難確定接種的年齡組，因此在疫情發(fā)生之初，有效地控制傳染源，效果會(huì)更好。/sundae_meng問(wèn)題13：進(jìn)行麻疹疫苗強(qiáng)化免疫需要必須考慮哪些條件？/sundae_meng參考答案

充分的社會(huì)動(dòng)員、細(xì)致的培訓(xùn)和清晰的物流是前提保障目標(biāo)人群的確定必須結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)監(jiān)測(cè)的資料盡可能在較大范圍內(nèi)開(kāi)展，以實(shí)現(xiàn)形成有效的人群免疫屏障在大范圍內(nèi)阻斷病毒傳播接種時(shí)間選擇在麻疹低發(fā)病率季節(jié)，且盡可能在15天內(nèi)完成保證>95％接種率是活動(dòng)的前提目標(biāo)必須針對(duì)可能發(fā)生AEFI做好充分準(zhǔn)備如果該地區(qū)常規(guī)免疫服務(wù)質(zhì)量在1～2年內(nèi)不能明顯加強(qiáng)，需要同時(shí)考慮4～5年后的后續(xù)強(qiáng)化免疫。綜合評(píng)價(jià)強(qiáng)化免疫的成本效益。

/sundae_meng問(wèn)題14：如果需要開(kāi)展麻疹應(yīng)急免疫，需要哪些資料才能夠比較合理地界定目標(biāo)人群的年齡組范圍？/sundae_meng參考答案根據(jù)當(dāng)?shù)丶韧檎罨A(chǔ)免疫接種情況和發(fā)病年齡構(gòu)成情況確定應(yīng)急免疫采取的年齡組（相當(dāng)于隊(duì)列）有助于測(cè)算易感人群數(shù)量和進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。應(yīng)急接種的區(qū)域應(yīng)該盡量大，要超越麻疹的傳播速率，比如某鄉(xiāng)發(fā)生5例麻疹病例，分布在5個(gè)村，在確定應(yīng)急免疫范圍時(shí)，不應(yīng)僅考慮病例村的應(yīng)急免疫，還要預(yù)測(cè)分析傳染源可能的走向擴(kuò)大范圍，參考指標(biāo)可以是醫(yī)院暴露造成傳播，按醫(yī)院的服務(wù)區(qū)域開(kāi)展，在流行期麻疹病例到過(guò)集市，參加集市的相關(guān)地區(qū)等。時(shí)間要越快越好，由于應(yīng)急免疫的實(shí)效需要7-10天才能產(chǎn)生保護(hù)效果，不能避免2代甚至3代病例發(fā)生。人力、財(cái)力、物力資源的評(píng)估，確保工作的可行性。/sundae_meng由于溫州市在2004年就發(fā)生了較嚴(yán)重的麻疹疫情，市衛(wèi)生局發(fā)文，要求2004年12月20～30日進(jìn)行人口摸底，2005年1月1日～1月31日在溫州市在全市范圍內(nèi)針對(duì)8月齡～17月齡（2003年6月1日～2004年3月31日出生），對(duì)未接種過(guò)麻疹疫苗或免疫史不祥者，實(shí)施麻疹疫苗的查漏補(bǔ)種；對(duì)18月齡－7歲（即1998年1月1日～2003年5月31日出生），除外既往患過(guò)麻疹或本年度曾接受過(guò)有組織的應(yīng)急接種、查漏補(bǔ)種的所有兒童實(shí)施麻疹疫苗或麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗的強(qiáng)化免疫；對(duì)8～14歲（1991年1月1日－1997年1月31日出生），免疫史少于2次或不祥者，采取麻疹疫苗或麻腮風(fēng)聯(lián)疫苗的查漏補(bǔ)種工作。問(wèn)題15：以上麻疹疫苗強(qiáng)化免疫工作安排是否合理？你認(rèn)為哪些方面需要進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)？

/sundae_meng參考答案

在人口流動(dòng)頻繁的地方人口摸底很難獲得預(yù)期效果；強(qiáng)化免疫工作時(shí)間過(guò)程長(zhǎng)（相當(dāng)于3個(gè)麻疹的平均潛伏期），各區(qū)、縣強(qiáng)化免疫時(shí)間不一致；不同年齡組接種方案不統(tǒng)一，可操作性差；接種的時(shí)間選擇在了春節(jié)前，難以保證結(jié)果效果。

/sundae_meng針對(duì)強(qiáng)化免疫后續(xù)尚未有效控制的麻疹疫情，浙江省衛(wèi)生廳和溫州市衛(wèi)生局采取了許多很有針對(duì)性的措施，除繼續(xù)增加督導(dǎo)力度、逐步落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)、積極開(kāi)展多部門(mén)協(xié)調(diào)等措施外，還包括：－溫州市衛(wèi)生局（溫衛(wèi)疾監(jiān)[2005]17號(hào)文件），針對(duì)目前麻疹控制的疫情要求所轄的麻疹疫情高發(fā)縣區(qū)開(kāi)展“掃蕩式”查漏補(bǔ)種工作，要求重點(diǎn)針對(duì)流動(dòng)人口較多的重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)14周歲以下的免疫空白的適齡兒童開(kāi)展查漏補(bǔ)種工作，要求接種率達(dá)到90％，且該項(xiàng)工作在2005年3月10日前完成；由溫州市衛(wèi)生局和教育局聯(lián)合發(fā)文（溫衛(wèi)疾監(jiān)[2005]18號(hào)文件），通知開(kāi)展中小學(xué)生及托幼兒童麻疹疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種活動(dòng)，要求在教育部門(mén)在2005年3月10日前開(kāi)展入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證，并配合衛(wèi)生部門(mén)在3月15日前完成接種工作。－浙江省衛(wèi)生廳（浙衛(wèi)[2005]52號(hào)）根據(jù)疫情控制的需要，要求溫州市所轄的各縣（市、區(qū)）和浦江、義烏、玉環(huán)、長(zhǎng)興等縣（市）立即對(duì)8月－7周歲兒童開(kāi)展麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種。

/sundae_meng

－針對(duì)春節(jié)流動(dòng)人口回鄉(xiāng)過(guò)節(jié)，要求繼續(xù)開(kāi)展宣傳，對(duì)目標(biāo)兒童進(jìn)行接種。－強(qiáng)有力的組織和后勤保障是保證強(qiáng)化免疫效果的基本條件，接種策略和年齡組的選擇是保證效果的技術(shù)因素。在具備一切條件下，相當(dāng)范圍內(nèi)開(kāi)展強(qiáng)化免疫活動(dòng)，至少要2周的時(shí)間才能落實(shí)，控制疫情效果要等第三周才能體現(xiàn)出來(lái)，因此，評(píng)價(jià)效果要充分考慮到控制措施的時(shí)效性、技術(shù)性（高危人群的選擇），措施的有效性進(jìn)行綜合評(píng)估。－除了根據(jù)后續(xù)病例發(fā)病情況進(jìn)行評(píng)估外，還可以根據(jù)前幾個(gè)流行周期的情況作參比，如果一起流行的趨勢(shì)在通過(guò)數(shù)學(xué)運(yùn)算排除了基礎(chǔ)免疫的效應(yīng)影響（易感者積累數(shù)量）后，如果趨勢(shì)發(fā)生改變，如峰值明顯降低，區(qū)域明顯縮小，傳播速率減慢等都是有效的指標(biāo)，在評(píng)估時(shí)選擇的病例必須是免疫干預(yù)的人群進(jìn)行比較。但注意排除影響因素的干擾。/sundae_meng圖9.2004年1月～2005年6月溫州市麻疹病例周分布問(wèn)題16：你認(rèn)為本次強(qiáng)化免疫效果如何？可能的原因是什么？還需要采取哪些措施？/sundae_meng參考答案強(qiáng)化免疫效果并不明顯可能的原因－強(qiáng)化免疫范圍局限－組織實(shí)施力度?。麄靼l(fā)動(dòng)不充分；－各區(qū)、縣強(qiáng)化免疫時(shí)間不一致，不同年齡組接種方案不統(tǒng)一影響了可操作性－強(qiáng)化免疫開(kāi)展不及時(shí)等導(dǎo)致強(qiáng)化免疫接種率局部地區(qū)質(zhì)量不高。/sundae_meng根據(jù)衛(wèi)生部麻疹防控調(diào)查組的意見(jiàn)，2005年4月14日～4月30日在全省范圍內(nèi)開(kāi)展8月齡～14歲的麻疹強(qiáng)化免疫活動(dòng)。但由于麻疹疫苗供應(yīng)緊張的原因，為保證重點(diǎn)地區(qū)，采取了分類強(qiáng)化免疫的策略：對(duì)寧波、臺(tái)州、紹興三市的強(qiáng)化免疫對(duì)象為8月齡-7歲兒童；舟山市、麗水市的強(qiáng)化免疫對(duì)象為所有8月齡-14歲兒童；衢州市因7歲以下兒童已經(jīng)完成強(qiáng)化免疫，本次只對(duì)8-14歲兒童強(qiáng)化免疫；杭州、嘉興、湖州三市對(duì)所有8月齡-7歲流動(dòng)兒童強(qiáng)化免疫，本地兒童查漏補(bǔ)種。據(jù)統(tǒng)計(jì)全省共接種兒童達(dá)399萬(wàn)人次。其中流動(dòng)兒童達(dá)99.8萬(wàn)人次，接種率快速評(píng)估達(dá)95%以上。接種以后，各地區(qū)年齡別發(fā)病情況見(jiàn)下圖8.1-8.4。/sundae_meng問(wèn)題17：談?wù)勀銓?duì)此次麻疹強(qiáng)化免疫效果的評(píng)價(jià)？/sundae_meng參考答案

強(qiáng)化免疫安排在麻疹流行季節(jié)，可能在接種期間（第16周）因?yàn)閷?shí)施集中接種，加劇了疫情的播散。接種工作結(jié)束，經(jīng)過(guò)一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期21天后，麻疹發(fā)病數(shù)雖然降低但并沒(méi)完全阻斷病毒傳播。即該項(xiàng)工作提高的人群免疫力，但還不足以阻斷病毒傳播。但是出現(xiàn)了年齡組構(gòu)成趨勢(shì)變化，即免疫干預(yù)人群的患病比例明顯降低。而未干預(yù)人群15歲以上組沒(méi)有受此影響。強(qiáng)化免疫后麻疹病例年齡有明顯改變，以成人病例為主，提示在成人麻疹病例比例較高的地區(qū)開(kāi)展強(qiáng)化免疫活動(dòng)達(dá)不到最好效果。在目前的社會(huì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，有關(guān)成人病例在發(fā)揮傳染源的作用上還需進(jìn)一步研究。/sundae_meng現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中還收集了在集體單位發(fā)生的麻疹疫情，已經(jīng)開(kāi)展的8起應(yīng)急接種信息，從接種后二代或三代病例的發(fā)生情況：有6起應(yīng)急接種是在首例病例發(fā)生后7天內(nèi)執(zhí)行，共發(fā)生了2例后續(xù)的二代病例；另外2起應(yīng)急接種是在首例病例發(fā)生后20天左右實(shí)施，均發(fā)生了二代和三代病例。問(wèn)題17：針對(duì)此次麻疹流行的調(diào)查結(jié)果，你認(rèn)為今后應(yīng)該如何開(kāi)展麻疹控制工作？/sundae_meng參考答案

提高免疫服務(wù)方面：－針對(duì)疾病預(yù)防控制投入和機(jī)構(gòu)人員配備按照常住人口比例配置的現(xiàn)狀，積極向政府爭(zhēng)取支持。－針對(duì)流動(dòng)人口管理難度大，流動(dòng)兒童接種率低的問(wèn)題。1）通過(guò)政府渠道，建立專門(mén)的“流動(dòng)人口管理的單位”；通過(guò)查驗(yàn)接種證，開(kāi)展缺失疫苗的補(bǔ)種；因到50％兒童是1歲后來(lái)浙江省，為保證2～6歲兒童及時(shí)接種麻疹第二針疫苗，需要考慮協(xié)調(diào)重點(diǎn)省份針對(duì)這部分兒童同時(shí)開(kāi)展接種。－針對(duì)服務(wù)需方對(duì)EPI重要性認(rèn)識(shí)有限，加大宣傳力度。－針對(duì)成人麻疹病例較多。1）雖然很多成人病例集中在20－35歲，但職業(yè)和地理特征分布并不明確，很難實(shí)施且成本很高，效益較低。推薦控制傳染源減少暴露機(jī)會(huì)來(lái)減少成人發(fā)病，如減少8月齡～14歲兒童發(fā)病或快速實(shí)施的應(yīng)急接種。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)方面：－加強(qiáng)醫(yī)院和疾控部門(mén)的合作，首診醫(yī)生必須將病例的地址、聯(lián)系方式填寫(xiě)清楚；－各級(jí)疾控部門(mén)必須重視對(duì)所轄單位首例或新發(fā)病例的調(diào)查和處理，更好使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料，疫情控制強(qiáng)調(diào)行動(dòng)“早”、行動(dòng)“快”；明確任何一例麻疹病例都預(yù)示著一個(gè)疫點(diǎn)的產(chǎn)生和后續(xù)暴發(fā)的危險(xiǎn)性存在。重點(diǎn)單位、疫點(diǎn)消毒等/sundae_meng第五部分：麻疹疫苗免疫效力教學(xué)建議：講座和練習(xí)為主，時(shí)間30～50分鐘。主要是讓學(xué)員通過(guò)掌握疫苗效率的計(jì)算方法，延伸到控制措施的有效性評(píng)估。

/sundae_meng兒童家長(zhǎng)和衛(wèi)生服務(wù)人員都注意到，許多麻疹病例發(fā)生在已接種過(guò)麻疹疫苗的兒童當(dāng)中。在2005年麻疹專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告病例中，有免疫史15.5%、無(wú)免疫史43.8%和免疫史不詳40.7%。問(wèn)題19：關(guān)于部分接種疫苗的兒童還患了麻疹，談?wù)勀愕睦斫猓?sundae_meng參考答案

任何疫苗都不可能有100%的效力，確實(shí)有部分人接種了疫苗后發(fā)生了麻疹。關(guān)于病例免疫史信息時(shí)，在實(shí)際調(diào)查中也存在兒童免疫史調(diào)查信息不準(zhǔn)確的因素，例如兒童家長(zhǎng)或成人病例回憶的免疫史接種信息等。/sundae_meng問(wèn)題20：假定有100個(gè)人，人群的免疫接種率分別為20%、60%、和100%，疫苗免疫效力為90%，所有的易感者都會(huì)被感染（即所有未接種的人都會(huì)發(fā)?。?，按照表中給出的公式計(jì)算結(jié)果？a.總?cè)藬?shù)100100100b.疫苗免疫效力（VE）90%90%90%c.人群免疫接種率（PPV）20%60%100%d.接種人數(shù)(a×c)20e.沒(méi)有接種而得病的人數(shù)(a-d)80f.得到疫苗保護(hù)的人數(shù)(d×b)18g.接種后發(fā)病人數(shù)(d-f)2H總發(fā)病人數(shù)(e+g)82i.病例中接種的百分比（PCV）(g/h)2.4%模擬示例：/sundae_meng參考答案a.總?cè)藬?shù)100100100b.疫苗免疫效力（VE）90%90%90%c.人群免疫接種率（PPV）20%60%100%d.接種人數(shù)(a×c)2060100e.沒(méi)有接種而得病的人數(shù)(a-d)80400f.得到疫苗保護(hù)的人數(shù)(d×b)185490g.接種后發(fā)病人數(shù)(d-f)2610H總發(fā)病人數(shù)(e+g)824610i.病例中接種的百分比（PCV）(g/h)2.4%13％100%/sundae_mengVaccineefficacy:basiccalculation

疫苗效力：基本計(jì)算VE=IRU-IRVx100%IRUVE =vaccineefficacy疫苗效力IRU =incidencerateinunvaccinatedpersons

未接種疫苗人群的患病率IRV =incidencerateinvaccinatedpersons

接種疫苗人群的患病率/sundae_meng為了進(jìn)一步了解影響疫苗效力準(zhǔn)確的因素，作者借用美國(guó)疾控中心EIS培訓(xùn)中“1989年1月在姆因卡麻疹爆發(fā)調(diào)查的案例”的數(shù)據(jù)。假定在對(duì)某地區(qū)所有0-5歲孩子的家庭開(kāi)展了挨門(mén)逐戶的普查。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的調(diào)查人員記錄每個(gè)孩子的出生日期，麻疹疫苗的接種日期，患病程度（通過(guò)母親的評(píng)價(jià)）和是否仍存活。調(diào)查中只承認(rèn)具有疫苗接種卡證明的免疫。用另外的調(diào)查問(wèn)卷了解每名麻疹患者的癥狀。這次普查的結(jié)果如下（表12.1-12.4）。問(wèn)題21：利用上面提供的公式，計(jì)算表5-12－5－15的疫苗效力（表12.1的結(jié)果已給出），討論結(jié)果不同的原因。/sundae_meng表12.1普查中所有孩子，母親報(bào)告麻疹病例和兒童免疫史（免疫史不祥視為未接種）

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)109843952未接種人數(shù)182607789總數(shù)2911,4501,741IRU=182/789=23.1%IRV=109/952=11.4%VE=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4%

表12.2未接種的兒童僅限于接種卡上沒(méi)有記錄（去除免疫史不祥的病例）

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)109843952未接種人數(shù)121309430總數(shù)2301,1521,382IRU=IRV=

VE=表12.3標(biāo)準(zhǔn)同表12.2，麻疹病例指具有發(fā)燒、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性結(jié)膜炎癥狀者

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)49843892未接種人數(shù)59309368總數(shù)1081,1521,260IRU=IRV=VE=

表12.4標(biāo)準(zhǔn)同表12.2和表12.3,本表僅包括≥9月齡的兒童

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)48840888未接種人數(shù)44116160總數(shù)929561,048IRU=IRV=VE=

/sundae_meng表12.1普查中所有孩子，母親報(bào)告麻疹病例和兒童免疫史（免疫史不祥視為未接種）

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)109843952未接種人數(shù)182607789總數(shù)2911,4501,741IRU=182/789=23.1%IRV=109/952=11.4%VE=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4%

表12.2未接種的兒童僅限于接種卡上沒(méi)有記錄（去除免疫史不祥的病例）

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)109843952未接種人數(shù)121309430總數(shù)2301,1521,382IRU=121/430=28.1%IRV=109/952=11.4%

VE=(121/430-109/952)/(121/430)=59.3%表3.標(biāo)準(zhǔn)同表12.2，麻疹病例指具有發(fā)燒、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性結(jié)膜炎癥狀者

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)49843892未接種人數(shù)59309368總數(shù)1081,1521,260IRU=59/368=16.0%IRV=49/895=5.5%

VE=(59/368-49/895)/(59/368)=65.7%

表4.標(biāo)準(zhǔn)同表12.2和表12.3,本表僅包括≥9月齡的兒童

患病人數(shù)未患病人數(shù)合計(jì)接種人數(shù)48840888未接種人數(shù)44116160總數(shù)929561,048IRU=44/160=27.5%IRV=48/888=5.4%VE=(44/160-48/888)/(44/160)=80.3%

/sundae_meng參考答案疫苗效力主要依賴于疫苗接種和疾病定義的標(biāo)準(zhǔn)。表12－1與表12－2比較，顯示有關(guān)疫苗接種情況分類不同對(duì)疫苗效力產(chǎn)生的影響。接種的判定是根據(jù)有無(wú)接種卡來(lái)判定。根據(jù)這種方法收集數(shù)據(jù)，即使已經(jīng)接種疫苗的兒童但因丟失接種卡而被作為“未接種”者被統(tǒng)計(jì)。，這將錯(cuò)誤地增加未接種疫苗者的數(shù)量，導(dǎo)致未接種疫苗者中不真實(shí)的、偏低的疾病罹患率（23%代替了28%），以及降低了疫苗效力（50%代替59%）。在表12－2，有接種卡但卡上沒(méi)有麻疹接種記錄的兒童被作為未接種者統(tǒng)計(jì)則進(jìn)一步精確了定義。表12－2與表12－3比較，顯示不同的麻疹病例定義對(duì)疫苗效力產(chǎn)生的影響。在表12－1與表12－2中，訪問(wèn)者認(rèn)可母親在麻疹流行期間給自己孩子做出的診斷，沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室診斷，因而有些孩子確實(shí)是患了麻疹而另一些因其它發(fā)熱性疾病被母親誤診為麻疹。因?yàn)槁檎钜呙绮荒鼙Ｗo(hù)非麻疹疾病，這導(dǎo)致錯(cuò)誤地高估了麻疹疫苗接種者和未接種者的罹患率。這種情形更多地出現(xiàn)在接種者中，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤的低估疫苗效力（59%代替了66%）。/sundae_meng表12－3與表12－4比較，顯示免疫可及人群與不可及人群錯(cuò)誤計(jì)算對(duì)疫苗效力的影響。嬰幼兒在出生后的6-12個(gè)月內(nèi)因有母?jìng)骺贵w，對(duì)麻疹有一定的保護(hù)作用。隨著母?jìng)骺贵w逐漸消逝，嬰幼兒開(kāi)始對(duì)麻疹易感，然而殘存的母?jìng)骺贵w也干擾麻疹疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，進(jìn)而影響到疫苗效率。隨著時(shí)間的推移，胎傳抗體滴度水平降低，麻疹疫苗效力相應(yīng)增加。在9月齡時(shí)接種麻疹疫苗的效力通常在80%～85%，而在15個(gè)月齡時(shí)通?？蛇_(dá)95%～98%。與表12－3相比較，表12－4僅包含9～59月齡的嬰幼兒，而不包括：a）在未接種疫苗者中，小于9月齡未接種疫苗的兒童是免疫不可及人群，不可能接種麻疹疫苗，即使接種效果肯定不好，造成實(shí)際罹患率降低。b）在接種疫苗者中，小于9月齡接種疫苗的嬰兒的免疫效果不良相應(yīng)高估了罹患率，兩個(gè)因素結(jié)合，導(dǎo)致錯(cuò)誤的低估了疫苗的效力（66%代替88%）。/sundae_meng計(jì)算疫苗效力時(shí)，要注意幾個(gè)原則－病例定義盡量選擇高特異性標(biāo)準(zhǔn)，保證選擇的病例一定是真正的病例，如實(shí)驗(yàn)室確診病例。－病例中免疫史確定要選擇精確判定方式，真實(shí)反應(yīng)接種情況為宜。－計(jì)算時(shí)接種史原則上不能包含不詳?shù)?，如果不詳比例較高，可以根據(jù)不同的估算接種水平，把不詳按比例分配到接種組和未接種組，但存在一定偏差。－選擇病例代表的人群是免疫干預(yù)的人群，不屬于免疫干預(yù)人群的病例要剔除。/sundae_meng問(wèn)題22：麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的8月齡～5歲病例中，疫苗第一針專項(xiàng)調(diào)查的接種率為80～98％，如果將免疫史不祥視為沒(méi)有接種，則麻疹疫苗>1劑次的比例為28.0%,如果將免疫史不詳也視為接種，則麻疹疫苗>1劑次的比例為42.0%，根據(jù)“疫苗效力曲線法”分別計(jì)算麻疹疫苗的免疫效力？Source:FieldEvaluationofVaccineEfficacy,W.A.Orensteinetal.,BullWHO1985;63(6):1055-68./sundae_mengPCV= PPV-(PPVxVE) 1-(PPVxVE)VE=1-PPVxPCVPPV-PCVPCV=麻疹病例中具有1劑次以上的免疫史比例

=28.3%（免疫史不祥為未接種）

=42.0%（免疫史不祥也為接種）PPV=目標(biāo)人群的免疫接種率

=80－98%VE=疫苗效力

=90.3-99.2%

=81.9-98.5%根據(jù)麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)估算麻疹疫苗現(xiàn)場(chǎng)使用效力Source:FieldEvaluationofVaccineEfficacy,W.A.Orensteinetal.,BullWHO1985;63(6):1055-68./sundae_meng第六部分：小結(jié)/sundae_meng總結(jié)本次麻疹疫情持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月、涉及全省范圍，麻疹病毒不斷感染易感者，不斷形成新的感染過(guò)程。發(fā)病率明顯超過(guò)了本省歷年的“預(yù)期”或基線率，所以應(yīng)該稱作流行。麻疹流行的最重要原因是由于各年齡組易感人群積累、特別是部分地區(qū)流動(dòng)人口低常規(guī)免疫接種情況估計(jì)不足，面對(duì)2004年就開(kāi)始持續(xù)高發(fā)的麻疹疫情，專家組沒(méi)有果斷提出在全省范圍內(nèi)開(kāi)展大規(guī)模麻疹強(qiáng)化免疫的控制措施，而只是要求當(dāng)時(shí)麻疹疫情最嚴(yán)重的溫州市開(kāi)展該項(xiàng)工作，但由于各區(qū)縣實(shí)施時(shí)間不一致、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、實(shí)施方案缺乏操作性等，使最初僅發(fā)生在嘉興、溫州、金華等地的疫情，逐漸播散至全省其他地區(qū)，而此時(shí)已經(jīng)失去了控制疫情的最佳時(shí)機(jī)。由于防保經(jīng)費(fèi)和人員編制配置不足使現(xiàn)有的工作人員不能高質(zhì)量完成轄區(qū)內(nèi)包括流動(dòng)兒童在內(nèi)的所有兒童的免疫接種工作，導(dǎo)致部分地區(qū)流動(dòng)兒童接種率明顯低于常住兒童。另外，目前浙江省流動(dòng)人口更替頻繁，目前近50％的流動(dòng)兒童是1歲后來(lái)到浙江省。需要考慮綜合性、長(zhǎng)期的防治策略來(lái)提高這部分兒童的接種率，如加強(qiáng)入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證制度，協(xié)調(diào)周邊省份麻疹強(qiáng)化免疫的時(shí)間等。關(guān)于近10％成人繼發(fā)性免疫失敗的結(jié)果尚需要進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)后進(jìn)一步確認(rèn)科學(xué)性。/sundae_mengWHO-EPI30clusters×7surveys（世界衛(wèi)生組織擴(kuò)大免疫規(guī)劃30整群×7抽樣調(diào)查）：WHO-EPI使用一種利用單純隨機(jī)抽樣的原理（樣本量計(jì)算是單純隨機(jī)），整群抽樣技術(shù)實(shí)施的一種估計(jì)接種率的抽樣方法（把樣本平均分配到每一個(gè)基層單位，便于實(shí)施），又稱按容量比例概率抽樣法(PPS)，屬于兩階段整群抽樣法。第一階段，在確定的區(qū)域范圍內(nèi)，隨機(jī)抽取30個(gè)抽樣單位（組群）；第二階段，在每個(gè)選中的抽樣單位隨機(jī)確定一戶，并由該戶開(kāi)始按照規(guī)定的調(diào)查路線，訪問(wèn)所有住戶，直至7名的適齡兒童找到為止，如此共調(diào)查210名兒童并計(jì)算接種率。實(shí)際上這個(gè)方法的最大缺陷是概率不均等的問(wèn)題，而且無(wú)法解決。其特點(diǎn)：適用于對(duì)縣級(jí)和縣級(jí)以上范圍的接種率調(diào)查。要求調(diào)查地區(qū)的人口總數(shù)在10萬(wàn)以上，每個(gè)基本抽樣單位(行政村)的人口總數(shù)，應(yīng)在1000以上。如人口總數(shù)不足10萬(wàn)，則與鄰近地區(qū)合并，使之達(dá)到10萬(wàn)以上，基本抽樣單位人口總數(shù)不足1000人的也應(yīng)與鄰近單位合并使之達(dá)到1000人以上。/sundae_meng調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確水平在±10%之內(nèi)可設(shè)定更精確，但樣本量加大?？尚哦人綖?5%，意味著20次調(diào)查結(jié)果中有19次將會(huì)在規(guī)定的準(zhǔn)確水平（即±10%）內(nèi)；組群抽樣法的調(diào)查能夠?qū)φ麄€(gè)抽樣地區(qū)的接種率進(jìn)行點(diǎn)值和區(qū)間估計(jì)，但不能用于對(duì)單個(gè)組群所在區(qū)域作點(diǎn)值估計(jì)或?qū)讉€(gè)組群所在地區(qū)之間進(jìn)行比較；優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，簡(jiǎn)單合理。此技術(shù)在沒(méi)有其他資料可利用時(shí)非常有用，有助于證實(shí)“估算接種率”；缺點(diǎn)：樣本量大，耗時(shí)多，費(fèi)用高。通常EPI工作人員需從日常工作中抽身參與到調(diào)查中（通常為期2周）；要求第一步列出鄉(xiāng)村及其人口數(shù)作為抽樣框架（列出所有鄉(xiāng)村的名單，使用有關(guān)村莊的人口來(lái)確定選取比例的大?。?，不能提供當(dāng)?shù)亟臃N率水平的信息。多適用于常規(guī)接種率調(diào)查，難以連續(xù)地對(duì)每次接種活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；接種率的允許誤差較大(±10%)，當(dāng)接種率達(dá)到較高或較低水平時(shí)，調(diào)查結(jié)果不夠敏感。/sundae_meng中國(guó)麻疹控制工作進(jìn)展/sundae_meng主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介目標(biāo)和切斷麻疹傳播的策略中國(guó)的情況結(jié)論和建議/sundae_meng麻疹感染的臨床過(guò)程資料來(lái)源：WHO西太區(qū)麻疹消除現(xiàn)場(chǎng)指南出疹前18天可能最早暴露與傳染源的時(shí)間出疹前4天很可能是傳染期的開(kāi)始開(kāi)始出疹的時(shí)間出疹后4天很可能是傳染期的結(jié)束（約4－8天）（約4天）出疹前7－18天前趨期出疹潛伏期傳染期/sundae_meng麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(1)空氣飛沫傳播高傳染性–如果未接種疫苗，幾乎所有人都易感母體獲得性抗體有保護(hù)力，但是9－12月時(shí)下降麻疹疫苗不是100％有效－母體的抗體降低疫苗效力9月齡的時(shí)候80-85%血清轉(zhuǎn)化12月齡的時(shí)候90-95%血清轉(zhuǎn)化在免疫力較高的人群，有少部分個(gè)體并沒(méi)有獲得免疫，由于未暴露于傳染源，也沒(méi)有患麻疹，但他們對(duì)麻疹仍然易感。/sundae_meng嬰兒麻疹母體抗體和疫苗效果的持續(xù)時(shí)間低 疫苗效果 高平均牙買(mǎi)加布拉扎維南非墨西哥/sundae_meng麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(2)高1劑次麻疹疫苗覆蓋率可以顯著降低發(fā)病率；20世紀(jì)70－80年代，認(rèn)為高1劑次麻疹疫苗覆蓋率可以切斷麻疹傳播；然而，即使很高的1劑次麻疹疫苗覆蓋率（>95％），麻疹依然流行，盡管流行之間的時(shí)間變長(zhǎng)，流行規(guī)模較小。/sundae_meng羅馬尼亞1960－1997年麻疹報(bào)告病例數(shù)與麻疹第一劑次疫苗覆蓋率關(guān)系圖/sundae_meng即使1劑次覆蓋率非常高，易感人群也逐漸累積，再傳染率(R)>11.免疫服務(wù)原因－免疫覆蓋的缺口2.疫苗接種失敗

a.初免失敗:不能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。常見(jiàn)原因是由于母體抗體的影響。

b.續(xù)發(fā)失敗：產(chǎn)生免疫力后失去保護(hù)作用，罕見(jiàn)。盡管抗體水平降低，而免疫力可以持續(xù)終生。當(dāng)易感者累積到一定數(shù)量時(shí)，就可能出現(xiàn)麻疹暴發(fā)。麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(3)/sundae_meng

8-9月齡時(shí)疫苗效果

覆蓋率85%90%70%60%63%80%68%72%90%76%81%例如-70%的免疫覆蓋率與85-90%疫苗效果=60-63%人群免疫力

90%的免疫覆蓋率與85-00%疫苗效果=76-81%人群免疫力95%81%86%100%85%90%人群免疫力=疫苗覆蓋率×疫苗效果麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(4)

——1劑次麻疹疫苗的免疫力/sundae_meng20世紀(jì)90年代后期，發(fā)現(xiàn)只有高水平的2劑次麻疹疫苗覆蓋率才能預(yù)防麻疹流行和切斷其傳播；在嬰兒母體抗體開(kāi)始下降時(shí)接種第一劑次；在嬰兒15月齡時(shí)，沒(méi)有母體抗體的干擾時(shí)接種第二劑次。麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(5)/sundae_meng高2劑次覆蓋率可以降低再傳染率R<1；預(yù)防暴發(fā)和消除麻疹；第二劑次不是加強(qiáng)免疫10-15%的嬰兒由于母體抗體的干擾而導(dǎo)致免疫接種失??；可以通過(guò)常規(guī)途徑接種或麻疹疫苗強(qiáng)化免疫開(kāi)展第二劑次接種?？梢愿鶕?jù)血清學(xué)研究、年齡別發(fā)病率和數(shù)學(xué)模型獲得；2劑次麻疹疫苗誘導(dǎo)的免疫力/sundae_meng第二劑次麻疹疫苗的效果

(85%覆蓋率和85%疫苗效果)=72+20=92%兒童免疫100個(gè)兒童第一劑次（85％接種率）85個(gè)兒童接種15個(gè)兒童未接種72個(gè)兒童有免疫力13個(gè)兒童初免失?。?3＋15）×85％×85％＝20兒童獲得免疫力第二劑次（85％接種率）72個(gè)兒童有免疫力/sundae_meng人群免疫力

HerdImmunity“Theresistanceofagrouptoattackbydiseasetowhichalargeproportionofthemembersareimmune,thuslesseningthelikelihoodofapatientwithadiseasecomingintocontactwithasusceptibleindividual”人群作為一個(gè)整體在遭受疾病感染時(shí)，由于大部分人免疫過(guò)，降低了病人接觸易感者的可能性Fox,etal.AmJEpidemiol.1971;94:179-89/sundae_meng麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ)(6)

——人群免疫力閾值平均感染年齡越小，疾病傳染性就越強(qiáng)疾病傳染性越強(qiáng)，人群的免疫力閾值就越高美國(guó)和歐洲為：93-95%目標(biāo)為：95%/sundae_meng全球麻疹控制和消除的三個(gè)階段

控制預(yù)防暴發(fā)消除降低發(fā)病率和死亡率維持低發(fā)病率水平和預(yù)防暴發(fā)切斷麻疹病毒傳播6/sundae_meng各地區(qū)麻疹控制的目標(biāo)PAHO:2000消除EURO:2007消除EMRO:2010消除SEARO:2005死亡率降低一半AFRO:2005死亡率降低一半WPRO:2012/sundae_meng

“Themajorobstaclestomeasleseliminationarenottechnicalbutperceptual,political,andfinancial.”實(shí)現(xiàn)麻疹消除最大的障礙不是技術(shù)問(wèn)題，而是觀念、政治和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題Reportofthe1996GlobalMeaslesMeeting-Atlanta.MMWRVol46,NoRR11;1

13/6/199/sundae_mengTAG對(duì)麻疹消除的認(rèn)識(shí)確定消除目標(biāo)有助于加強(qiáng)政治承諾和資源的動(dòng)員實(shí)現(xiàn)麻疹消除的關(guān)鍵是加強(qiáng)常規(guī)免疫麻疹消除有可能在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)“政治承諾是實(shí)現(xiàn)麻疹消除的基礎(chǔ)”消除目標(biāo)確立越早，成本效益越顯著考慮到目前的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如作為一單項(xiàng)的項(xiàng)目，將無(wú)助于加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)功能/sundae_meng麻疹消除的定義

沒(méi)有麻疹病毒的傳播

沒(méi)有地方性傳播

重新輸入不引起持續(xù)傳播

所有傳播都與輸入有關(guān)

高水平的人群免疫力（>95％）/sundae_meng麻疹消除指標(biāo)低麻疹發(fā)病率-每年確診麻疹病例數(shù)<1/1,000,000高質(zhì)量監(jiān)測(cè)-每年每10萬(wàn)人口至少報(bào)告1例疑似病例->80%的疑似病例調(diào)查有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果或與實(shí)驗(yàn)室確診病例的流行病學(xué)聯(lián)系-每起暴發(fā)都分離到病毒（進(jìn)行基因分型）高人群免疫力第二劑次麻疹覆蓋率>95%

暴發(fā)規(guī)模小于100例/sundae_meng監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指標(biāo)周報(bào)告要求80%以上出疹至報(bào)告時(shí)間出疹48小時(shí)內(nèi)報(bào)告率80%以上報(bào)告至調(diào)查時(shí)間

報(bào)告48小時(shí)內(nèi)調(diào)查率80%以上合格標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

出疹后3－28天內(nèi)采集符合要求標(biāo)本率80%以上7天內(nèi)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

反饋到監(jiān)測(cè)單位比例達(dá)80%以上/sundae_meng加強(qiáng)麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)開(kāi)展麻疹疫苗的補(bǔ)種提高病例管理全球麻疹控制和消除的策略給予所有新出生嬰兒首針麻疹疫苗接種（>95%)保證所有兒童有第二次麻疹接種機(jī)會(huì)－首針漏種和初免失敗兒童的“補(bǔ)漏”－防止易感人群積累到臨界水平－通過(guò)常規(guī)免疫或定期的補(bǔ)充免疫－補(bǔ)充免疫需要覆蓋較大范圍，接種率90％以上加強(qiáng)流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)－評(píng)價(jià)控制措施效果，確?？刂拼胧┑尼槍?duì)性加強(qiáng)對(duì)麻疹病例的管理，包括補(bǔ)充維生素A和并發(fā)癥的處理。/sundae_meng泛美衛(wèi)生組織麻疹消除策略(Catch-up)初始強(qiáng)化免疫－通常只開(kāi)展一次，針對(duì)9月齡至14歲，不管是否患過(guò)疾病或既往接種史－提高人群免疫力－迅速阻斷麻疹病毒傳播(Keep－up)保持常規(guī)免疫高接種率－常規(guī)麻疹疫苗覆蓋率至少達(dá)到95％－維持高人群免疫力(Follow-up)后續(xù)強(qiáng)化－每隔4－5年針對(duì)1－4歲兒童開(kāi)展后續(xù)強(qiáng)化免疫，或通過(guò)常規(guī)免疫服務(wù)提供兒童第二次免疫接種加強(qiáng)監(jiān)測(cè)/sundae_meng初始強(qiáng)化免疫后續(xù)強(qiáng)化免疫常規(guī)免疫接種率（％）麻疹確診病例數(shù)據(jù)來(lái)源：世界衛(wèi)生組織PAHO1990-2004美洲地區(qū)麻疹病例和疫苗覆蓋率/sundae_meng1986－1998年巴西圣保羅麻疹發(fā)生情況*:第一次后續(xù)強(qiáng)化免疫在1995開(kāi)展，圣保羅并未參與/sundae_meng1997年巴西圣保羅麻疹暴發(fā)病例的最終分類資料來(lái)源CVE/SESS?oPaulo：報(bào)告確診病例53,335例,61例死亡/sundae_meng1997年巴西圣保羅麻疹暴發(fā)病例的年齡別發(fā)病率/sundae_meng危險(xiǎn)因素調(diào)查分析病例起源于在1996年下半年的2個(gè)來(lái)自意大利和1個(gè)來(lái)自日本的輸入病例居住在農(nóng)村或圣保羅以外，沒(méi)有獲得麻疹疫苗接種在半封閉的工作環(huán)境中，如護(hù)理病房、保健中心、學(xué)校等20－29歲成人：缺乏麻疹疫苗接種，男性，從前居住在農(nóng)村的移民，在工作環(huán)境中與麻疹病例接觸、使用公共交通工具等數(shù)學(xué)模型提示－1995年沒(méi)有針對(duì)1－4歲兒童開(kāi)展后續(xù)強(qiáng)化免疫也發(fā)生暴發(fā)的重要原因－在目前的情況下，后續(xù)強(qiáng)化雖然可以明顯降低發(fā)病，但仍然無(wú)法預(yù)防麻疹暴發(fā)/sundae_meng

衛(wèi)生服務(wù)人員入伍新兵大學(xué)的學(xué)生外來(lái)務(wù)工人員國(guó)際旅行者實(shí)施成人組高危人群麻疹疫苗接種/sundae_men