廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓課件第一章醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性與背景醫(yī)療保障基金是人民群眾的"看病錢"、"救命錢",是維護群眾健康權(quán)益的重要保障。加強醫(yī)保基金監(jiān)管,對于防范基金風險、確保制度平穩(wěn)運行、促進醫(yī)療服務規(guī)范發(fā)展具有重大意義。醫(yī)保基金監(jiān)管的核心意義保障基金安全嚴防基金流失和欺詐騙保行為,確保醫(yī)?；鸢踩\行,維護人民群眾"看病錢"的安全。通過科學監(jiān)管手段,筑牢基金安全防線。促進合理診療引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為,避免過度醫(yī)療和資源浪費,提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率,讓每一分醫(yī)保資金都用在刀刃上。推動制度發(fā)展廣西醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀概覽基金規(guī)模與使用情況廣西醫(yī)?；鹨?guī)模逐年穩(wěn)步增長,覆蓋全區(qū)城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員?；鹗罩Э傮w保持平衡,但局部地區(qū)和特定時段存在支出壓力。隨著人口老齡化加速和醫(yī)療技術進步,醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)剛性增長態(tài)勢,對基金監(jiān)管提出更高要求。風險點與違規(guī)趨勢近年來,廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的主要風險點包括:部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、掛床住院等違規(guī)行為藥品、耗材虛增和重復收費現(xiàn)象時有發(fā)生疾病編碼不規(guī)范、高套DRG組別等問題突出個別參保人員冒名就醫(yī)、醫(yī)?？ㄍ饨璧冗`規(guī)行為守護百姓健康資金廣西醫(yī)保基金流向覆蓋全區(qū)各地市,形成多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡,保障各族群眾基本醫(yī)療需求。加強監(jiān)管是確保資金安全、服務群眾的重要舉措。第二章醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設建立科學完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系是防范基金風險、提升監(jiān)管效能的關鍵。通過信息化手段和智能技術應用,構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管網(wǎng)絡。廣西積極借鑒先進地區(qū)經(jīng)驗,結(jié)合本地實際,不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,提升監(jiān)管的精準性和有效性。典型監(jiān)管平臺介紹:南寧"1中臺+4系統(tǒng)"01信息采集系統(tǒng)全面匯集醫(yī)療機構(gòu)就診、結(jié)算、藥品使用等各類數(shù)據(jù),建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范,實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸。02行為監(jiān)控系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、費用結(jié)算等進行實時監(jiān)控,自動識別異常行為模式,及時發(fā)出預警信號。03結(jié)果評價系統(tǒng)建立科學的評價指標體系,對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r、服務質(zhì)量等進行綜合評價和排名。04智能中臺整合各系統(tǒng)數(shù)據(jù)和功能,提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)分析、規(guī)則引擎和決策支持,實現(xiàn)全流程智能化監(jiān)管。該平臺實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構(gòu)從事前、事中到事后的全流程動態(tài)監(jiān)管,大幅提升了監(jiān)管效率和精準度。蘇州"醫(yī)保智慧眼"智能監(jiān)管平臺案例核心功能特點大數(shù)據(jù)分析引擎:運用大數(shù)據(jù)技術對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進行深度挖掘和關聯(lián)分析,識別潛在違規(guī)風險智能規(guī)則庫:建立涵蓋臨床路徑、用藥規(guī)范、收費標準等數(shù)千條監(jiān)管規(guī)則,自動篩查可疑病例精準識別能力:通過機器學習算法不斷優(yōu)化識別模型,提高違規(guī)行為識別的準確率和召回率人機協(xié)同審核:將智能篩查結(jié)果與人工審核、專家評審相結(jié)合,確保監(jiān)管決策的科學性和公正性蘇州經(jīng)驗為全國醫(yī)保智能監(jiān)管提供了可復制可推廣的范本。廣西醫(yī)保監(jiān)管技術應用趨勢生物識別技術引入指靜脈識別、人臉識別等生物識別技術,有效防范冒名就醫(yī)、醫(yī)?？ㄍ饨璧绕墼p行為,確保"人證合一"。AI智能審核利用人工智能技術輔助病案審核,自動識別病歷書寫不規(guī)范、診斷編碼不準確、費用異常等問題,提升審核效率和質(zhì)量。區(qū)塊鏈應用探索區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保數(shù)據(jù)存證、跨區(qū)域結(jié)算等方面的應用,確保數(shù)據(jù)不可篡改,提升監(jiān)管透明度和可信度。第三章醫(yī)保基金常見違規(guī)行為及風險點準確識別和有效防范各類違規(guī)行為是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心任務。深入了解違規(guī)行為的表現(xiàn)形式、成因機制和危害后果,才能做到精準監(jiān)管、靶向施策。違規(guī)行為類型詳解1分解住院將一次完整住院人為拆分成多次住院,重復收取起付線費用,增加醫(yī)?；鹬С?。常見于康復、慢性病治療等長期住院患者。2診療不足未按臨床路徑和診療規(guī)范提供必要的檢查、治療,導致醫(yī)療質(zhì)量下降,甚至延誤病情,損害患者健康權(quán)益。3疾病編碼高套故意選擇權(quán)重更高的疾病編碼或DRG組別,虛增醫(yī)保結(jié)算金額。是DRG付費方式下較為隱蔽的違規(guī)手段。4虛增診斷添加患者實際不存在的疾病診斷,或夸大病情嚴重程度,以提高病案權(quán)重和獲取更多醫(yī)保補償。5重復收費對同一診療項目、藥品或耗材重復計費,或?qū)⒁寻诖虬召M項目中的內(nèi)容單獨收費。6病歷調(diào)整在結(jié)算后修改出院病歷,調(diào)整診斷、手術名稱等關鍵信息,以符合更高報銷標準或規(guī)避監(jiān)管審核。違規(guī)行為對醫(yī)?；鸷突颊叩挠绊憣︶t(yī)?；鸬奈：υ斐苫鹆魇?違規(guī)行為直接導致醫(yī)保基金不合理支出,加重基金支付壓力影響制度公平:部分機構(gòu)通過違規(guī)手段獲取不當利益,損害其他規(guī)范運行機構(gòu)的權(quán)益威脅可持續(xù)性:長期累積的違規(guī)損失可能危及醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定運行破壞信任基礎:違規(guī)行為損害醫(yī)保制度公信力,影響社會對醫(yī)保制度的信心對患者權(quán)益的損害降低醫(yī)療質(zhì)量:診療不足等行為直接影響治療效果,可能延誤病情或造成健康損害增加經(jīng)濟負擔:重復收費、過度醫(yī)療等增加患者自付費用,加重就醫(yī)負擔侵害知情權(quán):虛增診斷、修改病歷等行為剝奪患者對自身病情的知情權(quán)影響就醫(yī)體驗:分解住院等行為給患者就醫(yī)帶來不便,影響就醫(yī)滿意度違規(guī)行為,危害深遠醫(yī)?；疬`規(guī)行為不僅損害基金安全和制度公平,更直接危害人民群眾的健康權(quán)益和切身利益。加強監(jiān)管、嚴厲打擊違規(guī)行為,是維護醫(yī)保制度健康運行的必然要求。第四章智能監(jiān)管指標與規(guī)則體系構(gòu)建科學合理的監(jiān)管指標和規(guī)則體系是實現(xiàn)精準監(jiān)管的基礎。通過量化分析和規(guī)則引擎,能夠快速識別異常行為,提高監(jiān)管效率。關鍵監(jiān)測指標設計入組病例監(jiān)測監(jiān)測各DRG組別病例數(shù)量及增長趨勢,識別短期內(nèi)病例數(shù)異常增長的機構(gòu)和組別。重點關注低風險、高權(quán)重組別的病例異常增長情況。費用支出分析分析醫(yī)?；鹬С隹傤~、增長率、人均費用等指標,識別費用異常增長的機構(gòu)。對比同級別醫(yī)療機構(gòu)間的費用差異,發(fā)現(xiàn)潛在問題。結(jié)余率監(jiān)控監(jiān)測DRG付費下醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)余率水平,防范過度控費導致的診療不足。結(jié)余率過高或過低都需要重點關注和核查。低權(quán)重組別關注重點監(jiān)測低權(quán)重DRG組別的使用情況,防范機構(gòu)通過收治輕癥患者、診療不足等方式獲取不當利益。單機構(gòu)診斷分析識別僅在單個或少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)大量使用的特定診斷編碼,排查編碼使用不規(guī)范或故意高套等問題。時間序列分析通過時間序列分析發(fā)現(xiàn)指標的異常波動和周期性變化,識別可能存在的季節(jié)性違規(guī)或政策調(diào)整后的異常反應。規(guī)則篩查邏輯1藥品診斷匹配規(guī)則建立藥品與疾病診斷的對應關系庫,自動篩查藥品使用與診斷不符的病例。例如降糖藥用于無糖尿病診斷的患者。2診療項目合理性規(guī)則根據(jù)臨床路徑和診療規(guī)范,設定診療項目與疾病診斷的合理匹配關系,識別過度檢查、治療不足等問題。3不合理入院預警設定入院指征標準,對不符合住院指征的病例進行預警。關注短期內(nèi)多次入院、入院時間過短等異常情況。4分解住院識別通過分析患者的住院時間間隔、疾病連續(xù)性、治療方案關聯(lián)度等,識別人為分解住院的可疑病例。5編碼規(guī)范性審核對照疾病編碼規(guī)則和臨床實際,審核主診斷選擇是否準確、并發(fā)癥和合并癥是否真實存在、編碼是否符合規(guī)范。提示:規(guī)則體系需要根據(jù)臨床實踐和監(jiān)管經(jīng)驗不斷優(yōu)化完善,定期更新規(guī)則庫,提高篩查的準確性和適用性。第五章人工審核與專家評審機制智能監(jiān)管篩查出可疑病例后,需要通過人工審核和專家評審進行最終確認。建立科學的審核機制和高水平的專家隊伍,是確保監(jiān)管公正性和準確性的關鍵。兩級審核流程1初審階段審核主體:臨床審核專家審核內(nèi)容:對智能篩查出的可疑病例進行醫(yī)學專業(yè)審核,核查病歷資料完整性、診療行為合理性、編碼準確性等審核方式:遠程線上審核為主,必要時進行現(xiàn)場核查輸出結(jié)果:出具初審意見,標注問題類型和嚴重程度→1復核階段審核主體:DRG監(jiān)管專家組審核內(nèi)容:對初審結(jié)果進行復核,重點審查疑難復雜病例和重大違規(guī)問題審核方式:組織專家組集中評審,必要時約談醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場確認輸出結(jié)果:出具最終審核結(jié)論,提出處理建議和整改要求兩級審核機制確保了監(jiān)管決策的科學性和審慎性,既防止誤判誤罰,又保證對真實違規(guī)行為的有效查處。專家?guī)旖ㄔO醫(yī)院管理專家熟悉醫(yī)院運營管理,能夠從機構(gòu)管理角度分析問題醫(yī)療質(zhì)量專家掌握醫(yī)療質(zhì)量標準和評價方法,審核醫(yī)療服務質(zhì)量病案編碼專家精通疾病編碼規(guī)則,確保編碼審核的專業(yè)性內(nèi)科專家涵蓋心血管、呼吸、消化等各內(nèi)科亞專業(yè)權(quán)威外科專家包括普外、骨科、神經(jīng)外科等各手術學科專家其他學科專家婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)等各專業(yè)領域?qū)＜医⒑w各領域的專家?guī)?實行專家動態(tài)管理和定期培訓,不斷提升專家隊伍的業(yè)務能力和監(jiān)管水平。第六章廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例分享學習借鑒先進地區(qū)經(jīng)驗,總結(jié)本地創(chuàng)新實踐,對于提升監(jiān)管水平具有重要意義。以下通過具體案例展示醫(yī)保監(jiān)管的實踐成效。蘇州實踐成果2萬+審核違規(guī)病歷數(shù)2023年度通過智能監(jiān)管平臺審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)病歷總數(shù)2385萬追回違規(guī)資金(元)通過審核追回的醫(yī)?；?有效遏制基金流失15%住院人次增幅下降通過監(jiān)管有效控制了不合理住院增長趨勢主要經(jīng)驗做法建立智能監(jiān)管平臺:"醫(yī)保智慧眼"實現(xiàn)全流程自動化監(jiān)管完善規(guī)則體系:構(gòu)建涵蓋數(shù)千條規(guī)則的監(jiān)管知識庫強化專家審核:組建高水平專家隊伍進行人工復核加強部門協(xié)同:醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)合執(zhí)法創(chuàng)新監(jiān)管方式:運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術手段注重源頭治理:推動醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部管理制度廣西本地監(jiān)管創(chuàng)新舉措南寧智能監(jiān)管平臺建成"1中臺+4系統(tǒng)"智能監(jiān)管體系,實現(xiàn)對全市定點醫(yī)療機構(gòu)的實時動態(tài)監(jiān)控。平臺運行以來,及時發(fā)現(xiàn)并制止多起違規(guī)行為。生物識別技術應用在全區(qū)推廣指靜脈識別和人臉識別技術,有效防范冒名就醫(yī)和醫(yī)?？ㄍ饨璧绕墼p行為,確保"人證合一",保障基金安全。飛行檢查機制建立常態(tài)化飛行檢查制度,采取不定期、不打招呼的方式對醫(yī)療機構(gòu)進行突擊檢查,提高監(jiān)管震懾力,促進醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范。精準稽核,守護醫(yī)保通過建立健全智能監(jiān)管、專家審核、飛行檢查等多位一體的監(jiān)管機制,廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得顯著成效,為保障基金安全、維護群眾權(quán)益提供了堅實保障。第七章醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)盡管醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得了積極成效,但在實際工作中仍面臨諸多困難和挑戰(zhàn),需要不斷探索創(chuàng)新,完善監(jiān)管體系。數(shù)據(jù)質(zhì)量與標準化不足主要問題表現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范部分醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫不完整、不及時,關鍵信息記錄不清,影響監(jiān)管審核的準確性。數(shù)據(jù)接口不統(tǒng)一不同醫(yī)療機構(gòu)、不同信息系統(tǒng)間數(shù)據(jù)格式和標準不一致,數(shù)據(jù)整合難度大。編碼質(zhì)量參差不齊疾病診斷和手術操作編碼存在不準確、不規(guī)范現(xiàn)象,影響DRG分組和監(jiān)管效果。信息遺漏和滯后部分關鍵醫(yī)療信息未及時錄入或傳輸,導致監(jiān)管存在盲區(qū)和時滯。影響與后果數(shù)據(jù)質(zhì)量問題直接影響智能監(jiān)管的準確性和有效性,可能導致誤判或漏判,既可能冤枉守法機構(gòu),也可能放過違規(guī)行為。數(shù)據(jù)標準化不足增加了監(jiān)管成本,制約了跨區(qū)域、跨機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管。新技術新項目監(jiān)管難題缺乏歷史數(shù)據(jù)支撐新開展的診療項目和新引進的醫(yī)療技術缺乏足夠的歷史數(shù)據(jù)積累,難以建立有效的監(jiān)管基線和預警閾值。無法通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)異常。臨床評判標準模糊對于一些創(chuàng)新性的診療方案和技術應用,臨床適應癥、使用規(guī)范等尚未形成明確共識,給監(jiān)管判定帶來困難。需要專業(yè)知識支撐新技術新項目往往涉及前沿醫(yī)學領域,需要具備相應專業(yè)背景的專家參與評審,對專家?guī)旖ㄔO提出更高要求。應對策略:建立新技術新項目準入評估機制,加強與臨床專家的溝通協(xié)作,及時跟蹤新技術應用情況,逐步完善監(jiān)管規(guī)則和標準。監(jiān)管指標與聯(lián)動機制待完善監(jiān)測指標體系不夠全面現(xiàn)有監(jiān)管指標主要聚焦于費用和編碼層面,對醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度、臨床結(jié)局等方面的監(jiān)測指標相對不足,難以全面評價醫(yī)療服務的合理性和有效性。部門間協(xié)同聯(lián)動不夠緊密醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門在信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等方面的協(xié)作機制尚需加強,存在信息壁壘和職責交叉問題,影響監(jiān)管合力的形成。醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動不夠充分醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院績效考核等工作的銜接不夠緊密,未能形成良性互動和相互促進的局面,影響監(jiān)管效果的鞏固和深化。第八章未來優(yōu)化方向與政策建議面對新形勢新挑戰(zhàn),需要從多個維度持續(xù)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系,提升監(jiān)管能力和水平,推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。完善病案管理與數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)化信息系統(tǒng)建設醫(yī)療機構(gòu)應加大投入,升級改造醫(yī)院信息系統(tǒng),完善電子病歷功能,提高數(shù)據(jù)采集的及時性、完整性和準確性。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度,定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。加強人員培訓定期組織臨床醫(yī)生、病案管理人員、編碼人員參加業(yè)務培訓,提高病歷書寫規(guī)范性和編碼準確性。將數(shù)據(jù)質(zhì)量納入醫(yī)務人員績效考核和繼續(xù)教育體系。建立質(zhì)控機制建立病案質(zhì)量三級質(zhì)控體系,從科室、醫(yī)務處到院級層面進行逐級審核把關。運用信息化手段開展病歷質(zhì)量實時監(jiān)控和反饋,及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。推進標準化建設統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)采集標準、接口規(guī)范和編碼體系,推動醫(yī)療機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。建立區(qū)域性病案數(shù)據(jù)中心,實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中存儲和共享利用。構(gòu)建多主體協(xié)同監(jiān)管機制強化部門聯(lián)動醫(yī)保部門發(fā)揮主導作用,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源,完善監(jiān)管制度和技術手段衛(wèi)健部門加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,推動醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為公安部門依法嚴厲打擊欺詐騙