體檢中心內(nèi)科制度第一章總則第一條依據(jù)與目的本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國職業(yè)健康法》《企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于企業(yè)健康管理體系建設(shè)的統(tǒng)一要求，并針對(duì)公司內(nèi)部控制專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、提升健康管理服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際需求，制定本制度。制度旨在規(guī)范體檢中心內(nèi)科診療行為，保障服務(wù)對(duì)象健康權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛與職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)企業(yè)合規(guī)經(jīng)營與可持續(xù)發(fā)展。第二條適用范圍本制度適用于公司總部及下屬所有體檢中心、醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋內(nèi)科診療活動(dòng)的全流程管理，包括但不限于：健康體檢、疾病篩查、慢性病管理、會(huì)診咨詢等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及涉及全體員工、外部合作方及服務(wù)對(duì)象的健康管理服務(wù)。第三條核心術(shù)語定義（一）“XX專項(xiàng)管理”：指以預(yù)防、控制、化解內(nèi)科診療活動(dòng)中的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)，通過制度設(shè)計(jì)、流程規(guī)范、技術(shù)支撐、培訓(xùn)宣貫等手段，實(shí)現(xiàn)診療活動(dòng)全過程受控的管理活動(dòng)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”：指在內(nèi)科診療過程中可能引發(fā)醫(yī)療事故、法律糾紛、聲譽(yù)損失或員工職業(yè)危害等不良后果的潛在因素，包括操作失誤風(fēng)險(xiǎn)、用藥安全風(fēng)險(xiǎn)、隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備故障風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”：指內(nèi)科診療活動(dòng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、診療標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部管理制度，確保服務(wù)行為的合法性、規(guī)范性、科學(xué)性。第四條核心管理原則（一）全面覆蓋原則：內(nèi)科診療各環(huán)節(jié)納入專項(xiàng)管理范圍，不留管控死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)管理主體與執(zhí)行崗位的責(zé)任權(quán)限，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估為基礎(chǔ)，優(yōu)先配置資源，重點(diǎn)防控重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期復(fù)盤診療活動(dòng)中的管理漏洞，動(dòng)態(tài)優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人為本單位內(nèi)科診療專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)管理體系的完整性、有效性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源投入、重大風(fēng)險(xiǎn)處置及跨部門協(xié)作。決策層每年至少召開X次專項(xiàng)管理會(huì)議，審議制度修訂、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案及考核結(jié)果。第六條專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立“內(nèi)科診療專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)部、風(fēng)險(xiǎn)控制部、人力資源部、信息管理部等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃內(nèi)科診療專項(xiàng)管理制度體系建設(shè)；（二）審議年度管理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)處置方案及考核結(jié)果；（三）協(xié)調(diào)跨部門重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置，監(jiān)督整改落實(shí)。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部X級(jí)專家擔(dān)任辦公室主任，配備專職聯(lián)絡(luò)員X名。辦公室負(fù)責(zé)：（一）收集匯總內(nèi)科診療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，編制分析報(bào)告；（二）組織跨部門聯(lián)合檢查，督導(dǎo)制度執(zhí)行；（三）協(xié)助處理醫(yī)療糾紛，完善管理機(jī)制。第八條牽頭部門職責(zé)醫(yī)務(wù)部作為內(nèi)科診療專項(xiàng)管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）制定完善診療流程、操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案；（二）開展診療活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，組織分級(jí)評(píng)估；（三）監(jiān)督科室落實(shí)管理要求，定期考核結(jié)果；（四）協(xié)調(diào)培訓(xùn)資源，提升全員合規(guī)意識(shí)。第九條專責(zé)部門職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制部作為專項(xiàng)管理的專責(zé)監(jiān)督部門，承擔(dān)：（一）審核診療活動(dòng)合規(guī)性，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施前置審查；（二）牽頭制定風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，組織演練與復(fù)盤；（三）對(duì)違規(guī)行為開展調(diào)查，提出處罰建議。第十條業(yè)務(wù)部門職責(zé)各體檢中心及內(nèi)科診療科室為具體執(zhí)行主體，必須：（一）落實(shí)本科室診療范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程；（二）開展員工崗位技能培訓(xùn)，建立風(fēng)險(xiǎn)防控臺(tái)賬；（三）及時(shí)上報(bào)異常事件，配合調(diào)查處置。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、技師等執(zhí)行崗位須履行：（一）簽署《崗位合規(guī)承諾書》，對(duì)診療行為負(fù)責(zé)；（二）發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)上報(bào)，不得隱匿或拖延；（三）嚴(yán)格執(zhí)行患者隱私保護(hù)規(guī)定，禁止泄露診療信息。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條診療操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）遵循“主訴首問、病史必問、檢查必簽、用藥必核”原則，實(shí)行診療行為全記錄；（二）嚴(yán)格遵循診療指南，重大疾病診斷需經(jīng)科主任復(fù)核；（三）實(shí)行電子病歷分級(jí)管理，診療記錄保存周期不少于X年。第十三條禁止性行為管控（一）嚴(yán)禁超診療范圍開具報(bào)告，禁止誘導(dǎo)性服務(wù)；（二）嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)使用實(shí)驗(yàn)性藥物或技術(shù)；（三）嚴(yán)禁將診療資源向親屬或利益相關(guān)方傾斜。第十四條風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)（一）用藥安全風(fēng)險(xiǎn)：建立特殊藥品分級(jí)管理臺(tái)賬，雙人核對(duì)制度；（二）過敏原管理風(fēng)險(xiǎn)：強(qiáng)制詢問過敏史，建立高?；颊哳A(yù)警清單；（三）隱私保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)行診療區(qū)域物理隔離，電子病歷訪問權(quán)限控制。第十五條醫(yī)患溝通管理（一）實(shí)行診療前告知制度，重大檢查或治療需簽署知情同意書；（二）建立患者投訴快速響應(yīng)機(jī)制，7日內(nèi)反饋處理結(jié)果；（三）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)溝通場(chǎng)景（如病情惡化、診斷爭(zhēng)議）安排第三方調(diào)解。第十六條設(shè)備使用規(guī)范（一）大型醫(yī)療設(shè)備必須通過計(jì)量檢定，建立維護(hù)保養(yǎng)檔案；（二）實(shí)行操作人員持證上崗，非授權(quán)人員禁止觸碰核心部件；（三）建立設(shè)備故障應(yīng)急處置流程，確保備用設(shè)備隨時(shí)可用。第十七條感染防控管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“三前四后”制度，配備足量消毒設(shè)施；（二）實(shí)行一人一用一消毒，高?？剖覍?shí)施分區(qū)診療；（三）建立感染事件零報(bào)告制度，異常情況立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部。第十八條異常事件處置（一）一般事件（如記錄遺漏）由科室內(nèi)部整改，48小時(shí)內(nèi)備案；（二）重大事件（如用藥錯(cuò)誤）啟動(dòng)多部門協(xié)同處置，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)決策層；（三）持續(xù)改進(jìn)：每月召開管理復(fù)盤會(huì)，分析典型案例。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制醫(yī)務(wù)部每半年評(píng)估制度適用性，風(fēng)險(xiǎn)控制部每季度同步監(jiān)控法規(guī)變化。制度修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，重大調(diào)整由決策層批準(zhǔn)，修訂后30日內(nèi)發(fā)布實(shí)施。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每季度組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，編制《內(nèi)科診療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告》；（二）風(fēng)險(xiǎn)控制部對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室實(shí)施“紅黃藍(lán)”分級(jí)預(yù)警，動(dòng)態(tài)調(diào)整管控措施；（三）發(fā)布預(yù)警通知后，業(yè)務(wù)部門必須在X日內(nèi)制定整改方案。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制（一）將專項(xiàng)合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如采購設(shè)備、調(diào)整服務(wù)范圍）必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部與風(fēng)險(xiǎn)控制部聯(lián)合審核；（二）實(shí)行“一票否決制”，未經(jīng)審查的項(xiàng)目不得實(shí)施；（三）合規(guī)審查結(jié)果納入科室年度考核，占比不低于X%。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行整改，專責(zé)部門抽查驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組成立專項(xiàng)工作組，24小時(shí)內(nèi)制定處置方案；（三）跨部門協(xié)同處置時(shí)，牽頭科室負(fù)責(zé)全程跟蹤，確保責(zé)任閉環(huán)。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制（一）違規(guī)情形分為三級(jí)：警告（如記錄不規(guī)范）、通報(bào)（如溝通不暢）、處分（如泄露隱私）；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)扣績效X%，嚴(yán)重違規(guī)取消評(píng)優(yōu)資格；（三）聯(lián)動(dòng)追責(zé)：涉及第三方機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，移交合同管理部協(xié)同處理。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每年開展專項(xiàng)管理有效性評(píng)估，重點(diǎn)考察制度覆蓋度、風(fēng)險(xiǎn)控制率；（二）評(píng)估結(jié)果形成《改進(jìn)建議清單》，明確責(zé)任科室與完成時(shí)限；（三）定期開展管理案例研討，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為制度條款。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)行“一崗雙責(zé)”，分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)每月至少聽取X次專項(xiàng)管理匯報(bào)；（二）醫(yī)務(wù)部設(shè)立專項(xiàng)管理專員，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與技術(shù)支持；（三）風(fēng)險(xiǎn)控制部配備X名合規(guī)審核員，駐場(chǎng)監(jiān)督重點(diǎn)科室。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入科室年度考核，權(quán)重不低于X%；（二）設(shè)立“合規(guī)創(chuàng)新獎(jiǎng)”，對(duì)完善管理機(jī)制的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)給予X萬元獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)X年考核優(yōu)秀的科室，優(yōu)先獲得資源傾斜。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）管理層培訓(xùn)：每年X月開展合規(guī)履職培訓(xùn)，考核合格后方可分管相關(guān)業(yè)務(wù)；（二）崗位培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)必須包含《內(nèi)科診療操作規(guī)范》，考核不合格不得上崗；（三）宣傳矩陣：設(shè)立合規(guī)文化角、微信公眾號(hào)專欄，定期發(fā)布警示案例。第二十八條信息化支撐（一）開發(fā)“內(nèi)科診療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與異常預(yù)警；（二）建立電子病歷智能審核模塊，對(duì)高危行為進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)記；（三）利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化資源配置。第二十九條文化建設(shè)（一）編制《內(nèi)科診療合規(guī)手冊(cè)》，收錄所有操作標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景；（二）組織全員簽署《合規(guī)承諾書》，納入員工檔案管理；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評(píng)選，營造比學(xué)趕超的合規(guī)氛圍。第三十條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：一般事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，重大事件1小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度報(bào)告：每年X月30日前提交《內(nèi)科診療專項(xiàng)管理報(bào)告》，包含數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問題分析及改進(jìn)措施；（三）報(bào)告內(nèi)容必須經(jīng)牽頭部門