抗菌藥物李春曉北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙婭湘雅三院神經(jīng)內(nèi)科薛昀上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科徐濤

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科孟菲上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科馬靜大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科管鴿武漢協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科榮春蕾武漢協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科趙熙婷上海新華醫(yī)院兒科楊亞蕾中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科基本內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本思路抗菌藥物合理使用的藥學(xué)基礎(chǔ)抗菌藥物合理使用的基本思路第一部分抗感染治療的過(guò)程就是處理菌、藥、人三者的關(guān)系確立病原種類，對(duì)藥物的敏感與耐藥狀況吸收分布代謝排泄抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)極其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)終合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂影響抗感染治療效果的因素及時(shí)正確的診斷有效的治療患者的全身狀況及病情的嚴(yán)重程度一、正確的診斷2、確定致病原何種致病原引起對(duì)藥物的敏感、耐藥狀況1、感染的定位何系統(tǒng)、何器官、何部位發(fā)生感染1、感染的定位通常根據(jù)患者的臨床癥狀與體征予以判斷發(fā)熱、畏寒咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音；伴明顯胸痛、胸膜刺激征尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥；伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒腹痛、腹瀉、嘔吐高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴(yán)重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn)表現(xiàn)不典型的病例定位較困難，可借助實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)輔助診斷技術(shù)以明確感染部位必須強(qiáng)調(diào)，認(rèn)真的病史詢問(wèn)和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段2、確定致病原致力于盡早確定致病原，特別對(duì)于中度及重度感染規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本血、痰、尿、腦脊液、漿膜腔液、膿液、內(nèi)置導(dǎo)管根據(jù)某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，來(lái)判斷致病原的性質(zhì)與種類在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)用藥。不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)！二、有效的治療2、從抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)考慮在感染部位可達(dá)較高的有效藥物濃度1、從抗菌作用考慮對(duì)致病原具獨(dú)特的抗菌活性，而不是有作用，但不強(qiáng)選擇最合適的抗菌藥是有效抗感染治療的關(guān)鍵3、從患者的生理、病理狀態(tài)考慮選用不良反應(yīng)小，發(fā)生率低，對(duì)患者較為安全的品種抗菌藥物合理使用的藥學(xué)基礎(chǔ)第二部分感染相關(guān)藥物的名詞淺釋抗菌藥物的分類抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)一、名詞淺釋抗感染藥物(anti—infectiveagents)抗微生物藥(anti-microbialagents)抗生素(antibiotics)抗菌素(antibiotics)抗菌藥物(antibacterialagents)化學(xué)治療藥物(chemotherapeuticagents，簡(jiǎn)稱化療藥物)用于感染的藥物名稱一、名詞淺釋抗感染藥物的含義較廣，包括用以治療各種病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等)所致感染的各種藥物。抗微生物藥物的含義較抗感染藥物略窄，抗蠕蟲藥物一般不包括在內(nèi)?？垢腥舅幬锱c抗微生物藥物一、名詞淺釋抗生素原指“在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物”。后來(lái)將用化學(xué)方法合成的仿制品，具抗腫瘤、抗寄生蟲等作用的微生物產(chǎn)物，以及抗生素的半合成衍生物等也統(tǒng)稱為抗生素?！翱咕亍钡拿Q現(xiàn)已摒棄不用。抗生素與抗菌素一、名詞淺釋抗菌藥物系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用(含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用于局部)的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、吡咯類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃等化學(xué)藥物。抗生素是微生物的代謝產(chǎn)物，包括天然抗生素、人工半合成抗生素、抗腫瘤抗生素等?？咕幬锱c抗生素一、名詞淺釋化學(xué)治療藥物是應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)(含尚未闡明者)的藥物的統(tǒng)稱，但化學(xué)藥物治療(chemotherapy，簡(jiǎn)稱化療)則目前幾已成為“抗微生物藥物治療”和“抗腫瘤藥物治療”的專用名詞。抗腫瘤藥物治療化療與抗腫瘤化療二、抗菌藥物的分類傳統(tǒng)分類方法來(lái)源：微生物、化學(xué)合成作用機(jī)制：抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑作用范圍：化學(xué)結(jié)構(gòu)：作用對(duì)象：新分類方法PK/PD分類管理分類抗菌藥物抗菌作用機(jī)制1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成2.改變胞漿膜的通透性3.抑制蛋白質(zhì)的合成4.影響核酸和葉酸代謝

按作用機(jī)制分類二、抗菌藥物的分類二、抗菌藥物的分類化療藥物抗感染藥抗腫瘤藥抗微生物藥抗寄生蟲藥抗菌藥物

抗真菌藥抗病毒藥抗生素人工合成抗菌藥喹諾酮類

磺胺類

硝基咪唑類硝基呋喃類抗結(jié)核病藥抗麻風(fēng)病藥β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氯霉素類多肽類其他：磷霉素、利奈唑胺等青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)分二、抗菌藥物的分類藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics,

PK)

藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄常用指標(biāo)：吸收速率常數(shù)(

Ka)

、吸收半衰期(

t1/

2α)

、生物利用度(

F)

、達(dá)峰時(shí)間(

Tmax

)

、血藥峰濃度(

Cmax)

、表觀分布容積（Vd）血漿消除半衰期(

t1/2)

、消除速率常數(shù)(

Ke)

、藥物清除率(clearance

,Cl)

藥效學(xué)(pharmacodynamics,

PD)藥物劑量對(duì)藥效的影響以及藥物對(duì)臨床疾病的效果常用指標(biāo)：最低抑菌濃度和最低殺菌濃度(MIC

,MBC)、累積抑菌百分率曲線、聯(lián)合藥敏指數(shù)、抗生素后效應(yīng)(PAE)等按PK/PD分類二、抗菌藥物的分類二、抗菌藥物的分類對(duì)于抗菌藥物而言，研究抗菌藥抗菌活性變化的時(shí)間過(guò)程，這是抗菌藥學(xué)的核心問(wèn)題，與臨床療效有著直接關(guān)系，它決定了達(dá)到成功治療的給藥劑量和給藥方法，為此必須將PK和PD結(jié)合起來(lái)?？咕幬颬K/PD是研究抗菌藥物在人體內(nèi)動(dòng)態(tài)變化中如何發(fā)揮抗菌作用，并用PK與PD參數(shù)綜合描述藥物抗菌特征，以期優(yōu)化給藥方案，使抗菌療效極大化、不良反應(yīng)最小化、并避免細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)。按PK/PD分類抗菌藥物PK/PDT(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC二、抗菌藥物的分類分類PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T＞MICAUC＞MICβ內(nèi)酰胺類、克林霉素類、磺胺類、惡唑烷酮類時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC＞MICT＞MICT1/2PAE阿齊霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽(yáng)菌素類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等濃度依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC24＞MICCmax＞MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B按PK/PD抗菌藥物分為三類二、抗菌藥物的分類非限制使用級(jí)：限制使用級(jí)：特殊使用級(jí)：頭孢吡肟針、美羅培南針、亞胺培南西司他丁鈉針、氨曲南針、萬(wàn)古霉素針、替考拉寧針、利奈唑胺針(片)、米卡芬凈針、伏立康唑針、兩性霉素B針按管理分類抗菌藥物品種目錄2012.8三、抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)掌握藥物共性與個(gè)性

共性同類藥共性藥理特點(diǎn)

個(gè)性最突出的抗菌特點(diǎn)

﹡獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

﹡藥物在感染部位達(dá)足夠濃度

﹡對(duì)患者安全性高（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑碳青霉烯類頭霉素類和氧頭孢烯類單環(huán)β內(nèi)酰胺類三、抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)青霉素類特點(diǎn)時(shí)間依賴性抗菌藥干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣低毒對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉青霉素類最重要的不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，特別是青霉素引起的過(guò)敏性休克最為突出，應(yīng)予以重視。1、青霉素類1、青霉素類青霉素類①主要作用于G+菌、G-球菌及個(gè)別G-桿菌的青霉素類：青霉素G、青霉素V等。根據(jù)抗菌譜和抗菌作用的特點(diǎn)可將青霉素抗生素分為5類②耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林等。③氨基青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等。④對(duì)銅綠假單胞菌有活性的廣譜青霉素類：哌拉西林、羧芐西林等。⑤主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類：美西林、匹美西林等。青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++注：-無(wú)作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++強(qiáng)，++++很強(qiáng)。以下表格注相同1、青霉素類①窄譜青霉素類青霉素鈉或鉀鹽的血藥濃度最高，用于較重的感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，用于輕、中度感染。芐星青霉素的血藥濃度極低，只用于預(yù)防感染：預(yù)防引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的溶血性鏈球菌咽喉部感染以及預(yù)防心臟瓣膜病或瓣膜手術(shù)者因呼吸道、消化道、泌尿道手術(shù)與操作所致的感染性心內(nèi)膜炎。青霉素Ⅴ屬苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血藥濃度低，僅用于敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等。1、青霉素類②耐酶青霉素

產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1雙氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －1、青霉素類③氨基青霉素

氨芐

阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 51、青霉素類④廣譜青霉素1、青霉素類⑤作用于G-菌的青霉素抗菌譜窄，僅對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具良好作用。對(duì)綠膿桿菌等葡萄糖非發(fā)酵菌和革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌均無(wú)效。國(guó)內(nèi)主要選用美西林,用于腸桿菌科細(xì)菌所致的感染。藥物主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP-2），與其他青霉素作用靶位不同，因此，治療嚴(yán)重感染時(shí)可與其他青霉素聯(lián)合用藥。1、青霉素類小結(jié)1、青霉素類藥物分組葡萄球菌（酶+）葡萄球菌（酶-）腸球菌腸桿菌科細(xì)菌部分不發(fā)酵葡萄糖革蘭陰性桿菌 血腦屏障穿透力青霉素—++++±—可透過(guò)（大劑量）耐酶青霉素+++++—

———氨基青霉素—++++++—易透過(guò)廣譜青霉素—++~+++++++~+++可透過(guò)美西林———++~+++——各組青霉素抗菌及藥理特點(diǎn)比較小結(jié)1、青霉素類青霉素類使用注意事項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)：最常見(jiàn)，尤其是青霉素。表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、溶血性貧血、血清病型反應(yīng)、藥疹、藥物熱、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。給藥速度：不宜過(guò)快，以免使藥物在腦脊液中濃度過(guò)高，而引起“青霉素腦病”。特別對(duì)老年人、新生兒、腎功能不全者更應(yīng)注意。相互作用：避免與快效抑菌劑同時(shí)使用；

不能與氨基糖苷類抗生素放在同一容器中給藥。給藥次數(shù)：青霉素類屬繁殖期殺菌劑和時(shí)間依賴性抗生素，每日劑量以分次給藥為宜，以充分發(fā)揮抗菌效能。頭孢菌素的臨床地位廣譜、覆蓋常見(jiàn)致病菌廣、應(yīng)用廣泛。對(duì)革蘭陰性桿菌為主要致病原的感染提供有效藥物。過(guò)敏反應(yīng)較少、較輕；安全、低毒適用各種人群。多種注射與口服制劑，可以序貫用藥，提高依從性，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)。存在問(wèn)題：濫用致產(chǎn)ESBL菌株增多。2、頭孢菌素類頭孢菌素類特點(diǎn)具有類似青霉素類的優(yōu)良藥理特點(diǎn)廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌耐酶、耐酸過(guò)敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴2、頭孢菌素類頭孢菌素類①第1代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等。根據(jù)抗菌作用的特點(diǎn)以及腎毒性的不同，目前將頭孢菌素分為四代②第2代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛等。③第3代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪

頭孢克肟、頭孢地尼等。④第4代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅等。⑤第5代頭孢菌素：頭孢洛林酯、頭孢吡普。2、頭孢菌素類種類進(jìn)臨床對(duì)酶穩(wěn)定性腎毒性一代二代三代四代60年代70年代80年代90年代部分穩(wěn)定較穩(wěn)定更穩(wěn)定相當(dāng)穩(wěn)定對(duì)廣譜酶也穩(wěn)定

聯(lián)合用藥時(shí)易呈現(xiàn)低低低2、頭孢菌素類酶穩(wěn)定性與腎毒性比較抗菌作用比較2、頭孢菌素類但三代頭孢對(duì)耐青霉素肺炎球菌的作用優(yōu)于二代及一代。品種

G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性** 其他

mg/l* 結(jié)合率%頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 耐 9.2(0.5)

50-60 單用低 體內(nèi)代謝頭孢IV、氨芐 +~++

+ 耐 10.6(1.0)

15 低頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 34(0.5)

80 單用低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 12(1.0)

10 低 無(wú)鈉、口服

+注射第一代頭孢2、頭孢菌素類注：*肌注(0.5)或(1g)的血藥濃度；**單用低，指單藥應(yīng)用腎毒性低，但與其他腎毒性抗生素或速尿聯(lián)合用藥也可產(chǎn)生腎毒性?？诜淮^孢藥名抗菌峰mg/L吸收率%蛋白結(jié)合率%T1/2,h頭4稍強(qiáng)

16.29010-150.8-1.0頭6稍弱

151895100.6羥氨芐稍弱(體內(nèi)強(qiáng))

1885201.3-1.62、頭孢菌素類注：均為口服0.5g后的血峰濃度.第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對(duì)部分產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 低毒、耐酶、入腦、可口服替安 難入腦孟多 出血傾向2、頭孢菌素類口服二代頭孢藥名劑量g峰mg/L吸收率蛋白結(jié)合率%T1/2,h尿泄率其他呋新酯0.57-12,餐后

55230-501.2-1.690咬碎后效價(jià)降克洛0.512.4,餐后6.390250.5-150-60應(yīng)用廣，劑型多丙烯0.511.290401.4576qd,bid給藥2、頭孢菌素類第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿* 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝他啶 +++ ++++

耐 腎 可用于免疫

缺陷者感染曲松 ++~+++ ++ 耐

肝膽 半衰期長(zhǎng)， 腎

入CSF多哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向，

難進(jìn)入CSF2、頭孢菌素類注：指對(duì)綠膿桿菌等假單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等非發(fā)酵菌的抗菌作用。腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73(mg/L)2、頭孢菌素類第三代頭孢其他品種的特點(diǎn)品種類似品種

特點(diǎn)唑肟噻肟在體內(nèi)不代謝;半衰期稍長(zhǎng)Ceftizoxime（1.4～1.9h）匹胺哌酮對(duì)綠膿作用更優(yōu)，對(duì)腸桿菌稍差cefpirmide地嗪噻肟具有免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用；Cefodizime綠膿、腸桿菌屬、陰溝、不動(dòng)、表葡等耐藥甲肟噻肟出血傾向，戒酒硫樣反應(yīng)Cefmenoxime2、頭孢菌素類口服第三代頭孢

抗G+菌抗G-菌酶穩(wěn)定性吸收率T1/2h 其他克肟+~+++++ 特別穩(wěn)定50%

3.1

布烯+~++++~+++

穩(wěn)定 75-90%

2-3泊肟+~++++~+++

穩(wěn)定 50%

2.4-2.8地尼 ++~+++++~+++

穩(wěn)定 35%

1.7-1.8有較長(zhǎng)PAE及免疫調(diào)節(jié)作用 2、頭孢菌素類注：指對(duì)綠膿桿菌等假單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等非發(fā)酵菌的抗菌作用。三代口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)品種

劑量峰達(dá)峰半衰期腎泄率生物（mg）(mg/L)(h)利用度特侖酯1001.111.50.930-33他美酯5004.1142.2-2.845-5150布烯200

9.9-11.61.7-2.62.0-3.060-7075-90地尼2001.743.71.7-1.826-33>36泊肟酯4003.72-4.52.5-2.92.4-2.824-3250地妥侖酯3mg/kg0.5-2.452-41.1-1.1713-3440-52克肟2002.6-2.93-43.016-2140-522、頭孢菌素類廣譜，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，酶親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/22.6h，蛋白結(jié)合率15-19%每次1~2g，q12h，嚴(yán)重感染時(shí)可q8h主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染第四代頭孢菌素：頭孢吡肟2、頭孢菌素類單一的G+菌或G-菌感染分別傾向選用第1、2代或第3、4代頭孢。然后，根據(jù)患者的具體情況，再選擇具有獨(dú)特藥理特點(diǎn)的品種。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株所致感染的品種選擇對(duì)G-桿菌，可按感染嚴(yán)重程度或藥敏結(jié)果，優(yōu)先選擇第3、4代頭孢。對(duì)葡萄球菌，所有頭孢菌素對(duì)其青霉素酶均穩(wěn)定，其作用強(qiáng)弱主要依賴于藥物與青霉素結(jié)合蛋白的親和力大小，故對(duì)葡萄球菌所致感染選用第1代頭孢優(yōu)于其他頭孢。對(duì)于肺炎鏈球菌，頭孢噻肟、頭孢曲松優(yōu)于第1代頭孢。對(duì)于綠膿，頭孢他啶、頭孢匹胺、頭孢哌酮優(yōu)于其他3代頭孢，4代頭孢也有效。所有頭孢菌素通常均不作為產(chǎn)ESBL菌株感染的選用藥物。2、頭孢菌素類小結(jié)不同部位感染的品種選擇

頭孢菌素對(duì)大多數(shù)器官組織的敏感菌感染均顯示良好療效。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，常選擇易透過(guò)血腦屏障的品種如頭孢曲松、頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛等。肝膽系統(tǒng)感染選用頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等品種。肝、腎功能不全者感染的品種選擇

嚴(yán)重肝功能不全者在使用經(jīng)肝、腎雙途徑排泄的頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等應(yīng)減量，特別當(dāng)同時(shí)有腎功能不全時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量。腎功能不全者可安全選用各種頭孢菌素，經(jīng)肝、腎雙途徑排泄的品種更為安全，但大多數(shù)品種以腎排泄為主，可按腎功能不全程度調(diào)整劑量。2、頭孢菌素類小結(jié)交叉過(guò)敏發(fā)生率為5～10%；但對(duì)嚴(yán)重青霉素過(guò)敏者慎用，盡量避免選用。腎毒性部分第1代頭孢菌素，腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量與氨基糖苷類或其它具腎毒性抗生素或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)大劑量應(yīng)用，尤其在腎功能減退者或老年人，可發(fā)生抽搐。出血傾向和戒酒硫樣反應(yīng)頭孢菌素類具甲硫四唑側(cè)鏈者，如頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢哌酮可出現(xiàn)低凝血酶原血癥和戒酒硫樣反應(yīng)。低凝血酶原血癥和出血反應(yīng)可采用Vit.K防止和治療，為避免戒酒硫樣反應(yīng)，患者在應(yīng)用上述抗生素期間和用藥后3d不能飲酒。

2、頭孢菌素類注意事項(xiàng)b內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素、氧頭孢烯類單環(huán)類3、其他β內(nèi)酰胺類

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×β內(nèi)酰胺酶抑制劑3、其他β內(nèi)酰胺類氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑3、其他β內(nèi)酰胺類耐藥菌、產(chǎn)酶菌株所致的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染產(chǎn)ESBL菌株感染：對(duì)許多常用抗菌藥呈耐藥，嚴(yán)重感染首選碳青霉烯類，其余的病例常選用酶抑制劑復(fù)合劑，其療效確切。非發(fā)酵菌感染：雖然氟喹諾酮類、SMZ-TMP等可供選用，但酶抑制劑復(fù)合劑更為安全。需氧菌與厭氧菌或革蘭陰性與陽(yáng)性菌的混合感染口腔有關(guān)感染（齒科感染、頜面外科感染）、腹腔感染（腸穿孔腹膜炎、壞疽性膽囊炎、壞疽性闌尾炎等）、盆腔感染（與女性生殖道有關(guān)的感染）多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等宜用于小兒、孕婦等人群，更安全。敏感菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦小結(jié)3、其他β內(nèi)酰胺類耐藥菌、產(chǎn)酶菌株所致的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染產(chǎn)ESBL菌株感染：對(duì)許多常用抗菌藥呈耐藥，嚴(yán)重感染首選碳青霉烯類，其余的病例常選用酶抑制劑復(fù)合劑，其療效確切。非發(fā)酵菌感染：雖然氟喹諾酮類、SMZ-TMP等可供選用，但酶抑制劑復(fù)合劑更為安全。需氧菌與厭氧菌或革蘭陰性與陽(yáng)性菌的混合感染口腔有關(guān)感染（齒科感染、頜面外科感染）、腹腔感染（腸穿孔腹膜炎、壞疽性膽囊炎、壞疽性闌尾炎等）、盆腔感染（與女性生殖道有關(guān)的感染）多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等宜用于小兒、孕婦等人群，更安全。敏感菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染氨芐西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦出血傾向：頭孢哌酮舒巴坦，補(bǔ)充維生素K小結(jié)3、其他β內(nèi)酰胺類抗菌譜極廣對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用?？咕饔脧?qiáng)對(duì)甲氧西林敏感的G+球菌的作用優(yōu)于頭孢噻吩。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌大多次于頭孢噻肟。對(duì)于非發(fā)酵菌大多優(yōu)于頭孢他啶。對(duì)各種厭氧菌包括脆弱類桿菌的作用優(yōu)于甲硝唑、克林霉素和氯霉素唯耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌呈耐藥。對(duì)酶穩(wěn)定對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的各類β內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）均很穩(wěn)定，因此可作為產(chǎn)ESBL菌株所致嚴(yán)重感染的首選藥。但產(chǎn)金屬酶的細(xì)菌如部分沙雷菌、脆弱類桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥。3、其他β內(nèi)酰胺類碳青霉烯類特點(diǎn)碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能克倍寧比阿培南

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性0.3-1.0%<0.1%

<0.1%

3、其他β內(nèi)酰胺類厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%3、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類、氧頭孢烯類抗菌特點(diǎn)抗菌譜似頭孢類抗生素頭霉素類似第2代氧頭孢烯類似第3代抗厭氧菌對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均具良好作用，后者的作用更優(yōu)。酶穩(wěn)定性較好對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的b-內(nèi)酰胺酶，包括對(duì)部分超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBL）很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多頭孢菌素。3、其他β內(nèi)酰胺類

頭孢西丁頭孢美唑?qū)π柩蹙?++++對(duì)厭氧菌 +++++對(duì)脆弱類桿菌 +++ ++-++對(duì)酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l354.5mg/lCSF ++

+3、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢烯類拉氧頭孢M(jìn)oxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高、 未見(jiàn)出血傾向 三代頭孢＋抗厭氧菌3、其他β內(nèi)酰胺類單環(huán)類氨曲南

Aztreonam窄譜：對(duì)G-菌具強(qiáng)大抗菌作用，尤其是對(duì)腸桿菌科、綠膿桿菌。不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、G+菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌耐藥耐酶、低毒能入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏3、其他β內(nèi)酰胺類氨曲南適應(yīng)證G－菌危重感染多重耐藥G－菌感染G－菌腦膜炎淋病免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染單環(huán)類3、其他β內(nèi)酰胺類（二）氨基糖甙類抗生素水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其他分枝桿菌屬亦有良好作用，其作用在堿性環(huán)境中較強(qiáng)，全部品種對(duì)厭氧菌無(wú)效。

對(duì)細(xì)菌的作用機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成，靜止期殺菌劑，濃度依賴性抗生素細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥與人血清蛋白結(jié)合率低，大多低于10％；胃腸道吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，腎功能減退時(shí)其血清半衰期每有顯著延長(zhǎng)。不同程度的腎、耳毒性，后者包括前庭功能損害或(和)聽(tīng)力減退，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用不需作過(guò)敏試驗(yàn)共同特點(diǎn)主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染（二）氨基糖甙類抗生素

不耐酶 耐酶慶大 奈替米星

妥布(綠膿) 阿米卡星西索米星

異帕米星卡那(限用)依替米星鏈(結(jié)核)核糖、新 （二）氨基糖甙類抗生素（二）氨基糖甙類抗生素同類作用特點(diǎn)的比較[1]汪復(fù)，張嬰元.《實(shí)用抗感染治療學(xué)》[2]張永信《合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè)》（三）四環(huán)素類快速抑菌劑，抗菌譜廣。不僅對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌具一定抗菌作用，而且對(duì)厭氧菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體和某些原蟲也有良好作用。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用優(yōu)于陰性菌。抗菌作用以米諾環(huán)素為最強(qiáng)，多西環(huán)素其次，四環(huán)素和土霉素最差。細(xì)菌耐藥性明顯，各品種呈不完全交叉耐藥。半合成四環(huán)素口服吸收好，受進(jìn)食影響小。能廣泛分布于各組織與體液中，并儲(chǔ)存在肝、脾、骨、牙齒中。在膽汁、前列腺中濃度較高，能透過(guò)胎盤，可透入腦脊液。

主要經(jīng)腎臟排泄，清除半減期較長(zhǎng)。腎功能不全者易在體內(nèi)積聚，但多西環(huán)素仍可安全應(yīng)用。不良反應(yīng)較多，除胃腸道反應(yīng)、二重感染和過(guò)敏反應(yīng)外，尚可引起肝損害、牙齒黃染，影響兒童骨骼生長(zhǎng)。孕婦與8歲以下兒童不宜選用。作用特點(diǎn)（三）四環(huán)素類主要用于布魯菌病、霍亂、回歸熱、兔熱病、衣原體感染和立克次體病等特殊感染，且為這些感染的首選藥。其次用于支原體肺炎、痤瘡、酒糟鼻、兔熱病、鼠咬熱，或與其他藥物聯(lián)合用于炭疽、鼠疫。目前臨床上也作為選用藥用于性傳播性疾?。ǚ橇芫阅虻姥?、梅毒、性病性淋巴肉芽腫等）和敏感菌所致的呼吸道、膽道、尿路感染及金葡菌所致的皮膚軟組織感染、前列腺炎、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌腸炎等。

適應(yīng)癥（三）四環(huán)素類①胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起偽膜性腸炎。②肝毒性，大劑量給藥、孕婦或伴腎功能不全者更易發(fā)生。③腎毒性，腎功能不全者應(yīng)用天然四環(huán)素可加重氮質(zhì)血癥及尿毒癥。④學(xué)齡前兒童用藥可致牙齒黃染，孕婦用藥可使胎兒牙齒黃染。⑤抑制胎兒與幼兒的骨骼生長(zhǎng)。⑥過(guò)敏性皮炎、光敏性皮炎，且呈交叉過(guò)敏。⑦耐藥菌或與真菌的二重感染。⑧血栓性靜脈炎（靜滴）、粒細(xì)胞減少、嬰幼兒顱內(nèi)壓增高、維生素缺乏、中毒性精神病、赫氏樣反應(yīng)等。⑨對(duì)動(dòng)物有致畸作用。不良反應(yīng)（四）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜較窄，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性球菌及厭氧菌也有一定抗菌作用。對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等非典型病原體具良好作用為其一大特點(diǎn)?？山?jīng)消化道吸收。組織分布廣泛，但不能通過(guò)血腦屏障。不良反應(yīng)少。尤其是新大環(huán)內(nèi)酯類。作用特點(diǎn)（四）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素主要作為青霉素過(guò)敏患者革蘭陽(yáng)性菌所致的上呼吸道感染的替代用藥。僅用于治療輕、中度感染。也用于非典型病原體所致的呼吸道感染、非淋球菌泌尿生殖系感染、淋病與敏感菌所致皮膚軟組織感染。由于新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)流感桿菌的抗菌作用明顯強(qiáng)于紅霉素，故更適宜治療呼吸道感染?？死顾?、阿奇霉素還用于治療免疫缺陷患者的分枝桿菌、弓形體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可與林可霉素類藥物競(jìng)爭(zhēng)作用50s核糖體，產(chǎn)生拮抗作用，故兩者不宜合用適應(yīng)癥（四）大環(huán)內(nèi)酯類主要不良反應(yīng)為消化道癥狀，以紅霉素為突出。新大環(huán)內(nèi)酯類消化道反應(yīng)明顯減少。紅霉素靜滴時(shí)?？砂l(fā)生血栓性靜脈炎。紅霉素酯化物具肝毒性，但停藥后多自動(dòng)好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。孕婦和肝功能不全者不宜予紅霉素酯化物。不良反應(yīng)（四）大環(huán)內(nèi)酯類部分品種比較紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好 完全（五）林可霉素類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性桿菌都耐藥?？肆置顾貫榱挚擅顾氐陌牒铣裳苌?，兩藥抗菌譜相同，但抗菌作用克林霉素強(qiáng)于林可霉素4-8倍，臨床療效優(yōu)于林可霉素。兩者完全交叉耐藥。因大環(huán)內(nèi)酯類藥物可與本類藥物競(jìng)爭(zhēng)作用細(xì)菌的50s核糖體，產(chǎn)生拮抗作用，故兩者不宜合用。藥物能分布到各組織與體液中，尤其在骨、骨髓中的濃度為高，其中以克林霉素的濃度更高，但難以透入腦脊液。藥物以經(jīng)膽汁排泄為主，在膽汁中的濃度高?？梢鹌D難梭菌所致的偽膜性腸炎。林可霉素與克林霉素作用特點(diǎn)（五）林可霉素類胃腸道為主，口服多見(jiàn)，輕微偽膜性腸炎：毒性癥狀（發(fā)熱、惡心嘔吐、循環(huán)衰竭、休克等）水樣腹瀉、漂浮脫落的腸粘膜斑塊大便培養(yǎng)與涂片口服甲硝唑、萬(wàn)古霉素

腹瀉、偽膜性腸炎的發(fā)生率林可霉素明顯高于克林霉素神經(jīng)肌肉接頭阻滯：林可霉素大劑量靜脈快速給藥致血壓↓，心電圖改變，呼吸、心跳驟停。不良反應(yīng)（六）多肽類多肽類抗生素包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素類、桿菌肽等。多肽類抗生素屬殺菌劑，其抗菌譜窄，但具獨(dú)特的抗菌作用，且細(xì)菌一般不易產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期用于敏感菌所致的感染包括嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染大多數(shù)品種的毒性較突出，尤以腎毒性為顯著，故臨床適應(yīng)證嚴(yán)格，一般不作為首選藥。萬(wàn)古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)對(duì)厭氧菌艱難梭菌作用突出繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染組織分布好，能透入房水、炎癥的腦膜和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌（六）多肽類主要抗G+菌藥物比較

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)

相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF有效濃度有效濃度極少極少T1/2（h）664714毒性耳腎

相似、紅人較多低、局部疼痛低微TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑IVIVIV.IM.IV.PO.外用第一代萘啶酸、吡哌酸抗菌譜覆蓋G-桿菌，僅適用于尿路、腸道感染第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星以G-桿菌為主，對(duì)G+球菌、分支桿菌、支原體、衣原體、軍

團(tuán)菌有一定作用，可用于各系統(tǒng)感染

第三代左旋氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基礎(chǔ)上增強(qiáng)了對(duì)G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，可用于各系統(tǒng)感染

第四代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星

在第三代基礎(chǔ)上進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)抗G+球菌的活性，

增加了對(duì)厭氧菌的抗菌活性最新綜合分類（七）喹諾酮類呼吸喹諾酮類喹諾酮類藥物的作用機(jī)制拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾細(xì)菌細(xì)胞的DNA復(fù)制而呈現(xiàn)殺菌作用主要作用的靶酶：拓?fù)洚悩?gòu)酶II及IV傳統(tǒng)的喹諾酮作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II（DNA旋轉(zhuǎn)酶）新喹諾酮既作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II，也作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶IV（七）喹諾酮類（七）喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣，可透入腦脊液，前列腺骨關(guān)節(jié)胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥：大腸、MRS、綠膿濃度依賴性氟喹諾酮作用特點(diǎn)抗菌作用1、對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大抗菌作用，以環(huán)丙為最高，左氧和氧氟次之；對(duì)不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌的抗菌作用較腸桿菌科細(xì)菌差；流感嗜血桿菌呈高度敏感，奈瑟氏菌屬多呈敏感2、對(duì)G+球菌作用氟喹諾酮類對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌屬均具良好抗菌作用諾氟、環(huán)丙、氧氟、洛美、培氟等品種對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性明顯較差左氧、司氟、加替、莫西