社區(qū)慢性病預(yù)防與管理CHS機(jī)構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理常見病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理·

醫(yī)院疾病確診治療方案確定

疑難病診治危重患者搶救

科研、教學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS發(fā)展趨勢(shì)慢性病管理：隨意→規(guī)范化→個(gè)性化(控制)目標(biāo)：疾病診療→疾病管理→健康管理照顧/參與對(duì)象：患者→高危人群→健康人群

成本/效益提高：個(gè)案→單病種→社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)→讓專科參與→共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動(dòng)衛(wèi)生改革

實(shí)現(xiàn)人人健康』定義：慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢性病)是對(duì)一

組發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、不能自愈或很難自愈疾

病的概括性總稱。』慢性病一常見病、多發(fā)病與生活方式有著密切關(guān)系、具有"一因多果、

一果多因、多因多果、互

為因果”的特點(diǎn)，預(yù)防和治療難以分割，需要長(zhǎng)

期照料?；靖拍钊蚵圆〉牧餍刑卣骷艾F(xiàn)狀(

一)8

在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國(guó)家外其他國(guó)家的主要

疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。82012年全國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的86.6%。02001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬(wàn)的60%,全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病079%在發(fā)展中國(guó)家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間』世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)：12020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%U

占疾病負(fù)擔(dān)的60%1

其中：冠心病71%腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家糖尿病70%全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀(二)1每年我國(guó)約有600——700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上0慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”1有統(tǒng)計(jì)：心腦血管病每年耗資3000億人民幣(直接+間接)我國(guó)慢病的流行趨勢(shì)3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重●

1.6億成人血脂異?！?/p>

2,346萬(wàn)糖尿病患者，1,715萬(wàn)空腹血糖受損者(衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)

計(jì)局)興糖尿病患者增加2002年大城市20歲及以上居民糖尿病患病率6.4%1996年為4.6%超重和肥胖患病率呈明顯上升趨勢(shì)2002年成人超重率22.8%

比1992年上升39%成人肥胖率7.

1%

比1992年上升97%血脂異常值得關(guān)注2002年成人血脂異?；疾÷?8.6%估計(jì)全國(guó)血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億劉字熊德編制(新華社11月5日發(fā))高血壓患病率有較大幅度升高2002年18歲及以上居民高血壓患病率18.8%比1991年上升31%根據(jù)衛(wèi)生部、科技部

和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2002年對(duì)全

國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄

市272023人進(jìn)行的居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

結(jié)果。中國(guó)居民健康現(xiàn)狀我國(guó)慢性非傳染性疾病患病率上升迅速8主要危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化：1吸煙率下降，吸煙量增加8經(jīng)常飲酒率下降，飲酒量增加

a

主動(dòng)參加體育鍛煉的人數(shù)增加8

超重和肥胖者增加a

血脂異?；疾÷噬仙?城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理a

其他變化一城市化趨向明顯一人口老齡化突出：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%我國(guó)慢性病流行現(xiàn)狀及特點(diǎn)(三)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；

(舉例)0慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)；

』對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高。慢性病的特點(diǎn)我們的預(yù)防水平以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)：美國(guó)

中國(guó)

北京知曉率70%30.2%42.4%治療率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%慢性病特點(diǎn)一預(yù)防難(無(wú)特效免疫藥)

病程長(zhǎng)(會(huì)伴隨終生)與生活/工作方式密切相關(guān)

伴發(fā)合并癥，可危及生命

可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對(duì)策一主動(dòng)/系統(tǒng)/長(zhǎng)期管

理慢性病病人/高危人群社區(qū)

管理慢性非傳染性疾病的特點(diǎn)發(fā)病隱匿一體多病單純用藥物治療效果不佳慢

性

病

的

分

類(

一

)』按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：11、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥(焦

慮、抑郁、強(qiáng)迫)12、呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病(COPD)13、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心

病等14、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊

炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分類(二)15、

內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿?、痛風(fēng)、肥胖、營(yíng)養(yǎng)

缺乏』6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等17、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列

腺癌、白血病等慢性病防治策略以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合

(分層管理)>以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治(行為干預(yù)+藥物)選擇重點(diǎn)管理病種原則高危害原則高醫(yī)療花費(fèi)原則早期干預(yù)有效的原則干預(yù)方法簡(jiǎn)便易掌握的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則88』!社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤目前確定重點(diǎn)管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中冠心病一控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥}的發(fā)生COPD腫瘤>致殘率高心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤是造成失能、殘障的主要原因：慢性非傳染性疾病的危害糖尿病白內(nèi)障視網(wǎng)膜剝離糖尿病足致死率高在2002年，中國(guó)有1千萬(wàn)人死亡，其中7百萬(wàn)人死于慢性非傳染性疾病。李鐘郁協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的演講摘錄重大疾病費(fèi)

用

說(shuō)

明平均費(fèi)用心肌梗塞早期發(fā)現(xiàn)12萬(wàn)，血管復(fù)通手術(shù)5萬(wàn)以上。8萬(wàn)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)一條橋5萬(wàn)，二條橋10萬(wàn)7.5萬(wàn)腦中風(fēng)5萬(wàn)以上8萬(wàn)癌癥10-30萬(wàn)不等20萬(wàn)洗腎每次平均425元，每周2-3次，

一年5.5萬(wàn)元8萬(wàn)重大器官移植術(shù)腎移植手術(shù)：10萬(wàn)元20萬(wàn)暴發(fā)性肝炎治療住院45天，出院后休養(yǎng)75天，6個(gè)月后

才能痊愈，共1.5萬(wàn)元15萬(wàn)嚴(yán)重?zé)齻?0萬(wàn)元以上，換膚、完全醫(yī)好至少20萬(wàn)元20萬(wàn)醫(yī)藥費(fèi)用高治療大病需要準(zhǔn)備多少錢?

“知識(shí)篇”2002年，治療大病平均要花多少錢?更高病

種住院天數(shù)治

療

方

法平均費(fèi)用治愈率胃癌37部分切除化療5.7萬(wàn)42%肺癌42部分切除化療6萬(wàn)50%乳腺癌35部分切除化療2.7萬(wàn)71%急性心梗40支架間入手術(shù)9萬(wàn)90%搭橋術(shù)308萬(wàn)90%白血病90骨髓移植20萬(wàn)75%*

大病平均需要12萬(wàn)元但10年、20年后得到大病又需要多少?未來(lái)更病不起!治療大病需要準(zhǔn)備多少錢?

續(xù)上

“知識(shí)篇”醫(yī)療條件不良生活方式成為健康的第一殺手個(gè)人生活方式●飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等社會(huì)因素60%慢病主要病因8%世界衛(wèi)生組織(WHO)指出占15

%

占

7其他因素不健康飲食能量攝入過(guò)量缺乏體育鍛煉使用煙草2005年10月

(WHO)

《預(yù)防慢性病是一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》慢性非傳染性疾病共同危險(xiǎn)因素·高熱量、高脂肪：肥胖、糖尿病、血脂異常?！じ啕}飲食：高血壓.·大量飲酒：脂肪肝、酒精肝。●

腌制食物、油炸食物、煙熏食物：食道癌、胃癌?！?/p>

攝入脂肪過(guò)多、纖維素少：結(jié)腸癌吃一是釀成慢性非傳染性疾病的基礎(chǔ)少動(dòng)一是釀成慢性非傳染性疾病的重要原因世界各國(guó)60—85%的成人都活動(dòng)不夠，久坐的工作方式和懶于運(yùn)動(dòng)使得每年有200萬(wàn)人待

斃

。WHO資料摘錄以控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理一般人群高危人群患病人群慢性病防治關(guān)鍵三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)可改變的行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族、遺傳中性危險(xiǎn)因素(生理指標(biāo))肥胖高血壓高血糖血脂異常疾病冠心腦卒糖尿高血常見慢性病及其危險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在關(guān)系社會(huì)

經(jīng)濟(jì)狀況慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)

量

。全人群策略8

政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策8

在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險(xiǎn)因素8

預(yù)防慢性病的發(fā)生

降低發(fā)病率降低死亡率一級(jí)預(yù)防范疇1

是根本措施高危人群策略8

針對(duì)慢性病的高危人群和病人T

依據(jù)危險(xiǎn)因素和慢性病的特點(diǎn)

實(shí)施重點(diǎn)的各級(jí)預(yù)防健康信息三級(jí)預(yù)防1

一級(jí)預(yù)防：

“防病于未然”,疾病尚未發(fā)生，對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施積極

干預(yù)，推遲或減少發(fā)生a

二級(jí)預(yù)防：

“三早”,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后a

三級(jí)預(yù)防：對(duì)慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，

預(yù)防或延緩并發(fā)癥控制吸煙限制飲酒平衡膳食預(yù)防肥胖適量運(yùn)動(dòng)心理健康社區(qū)控制慢性病主要危險(xiǎn)因素的措施TT理論基礎(chǔ)：

WHO提出的人類健康四大基石■

核心內(nèi)容：

飲食、運(yùn)動(dòng)能量平衡有效運(yùn)動(dòng)量化管理服務(wù)方法：健康教育、個(gè)體督導(dǎo)、科學(xué)監(jiān)

測(cè)、心理疏導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。■

管理手段：生活方式疾病綜合防治管理系統(tǒng)(評(píng)估、

管理)知己能量監(jiān)測(cè)儀知己健康管理一般人群高危人群患病人群健康教育及健康維護(hù)治療性生活

方式干預(yù)疾病綜合

治療知己健康管理人群健康監(jiān)測(cè)與分級(jí)減少費(fèi)用提高生活質(zhì)量管理流程首

診

健康信息記錄膳食

●運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)●調(diào)整膳食●適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)

膳食

處方運(yùn)動(dòng)膳

食

分析建檔健康計(jì)劃知己健康

管理軟件復(fù)診健康促進(jìn)門診模式醫(yī)生一病人全過(guò)程個(gè)體化醫(yī)學(xué)督導(dǎo)能量平衡有效運(yùn)動(dòng)量化管理控制其它危險(xiǎn)因素建立健康的生活方式合理用藥癥狀(藥物)治療病因(非藥物)治療解決的問(wèn)題■四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費(fèi)/住院頻率二改變：不良飲食/不善運(yùn)動(dòng)一學(xué)會(huì)：健康生活之道基于非藥物行為干預(yù)，從方法上實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，解決了

人的行為難以監(jiān)測(cè)的難題形成了一套科學(xué)、規(guī)范、操作簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)和專家健康

管理論體系，有效緩解了目前社會(huì)上醫(yī)療資源分布不

均、全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏的供需矛盾，易于普及推廣實(shí)踐驗(yàn)證，對(duì)慢性病防治具有較好的效果，深受客戶歡迎

慢性病社區(qū)綜合管理-—-患者管理』患者的發(fā)現(xiàn)和登記：一發(fā)現(xiàn)渠道：健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性一篩查方法：根據(jù)慢病需要進(jìn)行必要的檢查，血壓、空腹血糖檢查、OGTT8

診斷和分型、分級(jí)-DM:4

種類型；-

高血壓：慢性病社區(qū)綜合管理-—-患者管理8

患者的隨訪管理-原則：個(gè)體化、連續(xù)、及時(shí)性一方式：門診、家庭、電話、集體-內(nèi)容：了解患者病情，評(píng)估治療情況

非藥物治療藥物治療相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)健康教育和患者自我管理指導(dǎo)-

分類管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理高血壓-一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理8

非藥物治療一

對(duì)象：病人、高危人群-原則：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行

個(gè)體化、具體化多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善-內(nèi)容：減少吸煙、戒煙飲食體力活動(dòng)體重控制減輕精神壓力-方法和步驟：評(píng)價(jià)、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃實(shí)施慢性病社區(qū)綜合管理-—-患者管理●

藥物治療-醫(yī)院：個(gè)體化治療方案的制定、調(diào)整-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：規(guī)范治療、隨訪●

患者自我管理及其支持

-

目

標(biāo)-計(jì)劃：可及性、愿望-內(nèi)容：針對(duì)性、有效性-支持：建立支持系統(tǒng)：醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友(四位一體)

激發(fā)患者的中心角色作用講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂(lè)部、媒體、網(wǎng)絡(luò)慢性病社區(qū)綜合管理-—-高危人群管理與指導(dǎo)』高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)-發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖；癥狀體征-高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)-高危人群個(gè)體的指導(dǎo)與干預(yù)-隨訪管理高危人群-及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，常用的疾病管理干預(yù)方式干預(yù)方式效果電

話

咨

詢中-高郵

寄

文

字

材

料低-中或上網(wǎng)閱讀門

診

或

家

訪高中

低

高經(jīng)

費(fèi)介

紹

與

問(wèn)

候

語(yǔ)2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情

3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完

成

評(píng)

價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見

5分鐘預(yù)

約

下

一

次

電

話

時(shí)

間

，

說(shuō)

再

見

2分鐘電話干預(yù)的時(shí)間分配總

計(jì)

2n

公

鐘8

社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn)-分析需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)、資源

一制定相應(yīng)策略-針對(duì)社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容-根據(jù)不同場(chǎng)所(企業(yè)、學(xué)校等)人群的特點(diǎn)，利用各種

社會(huì)資源，開展場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)慢性病社區(qū)綜合管理一社區(qū)人群健康促進(jìn)慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)1

慢性病監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)收集慢性病的動(dòng)態(tài)分布及其影響因

素的資料，分析整理后將信息上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施

并評(píng)價(jià)其效果。慢性病死亡水平發(fā)病情況行為危險(xiǎn)因素社會(huì)環(huán)境變化怎

么

管

?

?

?8

常見慢性病的管理流程篩查

人群分類

日常管理隨訪

效果評(píng)估全科團(tuán)隊(duì)的工作合理分工

分類管理防保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士

側(cè)重人群管理全科醫(yī)生

側(cè)重患者管理慢病的社區(qū)管理規(guī)范性團(tuán)隊(duì)合作針對(duì)住

連純性規(guī)范管理記住流程不同人群分類指導(dǎo)找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素持續(xù)干預(yù)必見成效01高血壓社區(qū)預(yù)防與管理高血壓的檢出a

機(jī)會(huì)性篩查：診療過(guò)程發(fā)現(xiàn)a

隨機(jī)測(cè)量血壓重點(diǎn)人群篩查門診35歲以上的首診患者測(cè)量血壓a

高危人群篩查a

健康體檢篩查具有高血壓危險(xiǎn)因素人群a

血壓高值(收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg1

超重或者肥胖

(BMI≥24kg/m2和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米8

高血壓家族史(一、二級(jí)親屬)1長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日飲白酒≥100ml(2兩

)

)1

男性≥55歲，更年期后的女性1

長(zhǎng)期膳食高鹽危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴·

劇烈頭痛·

視物模糊·

劇烈嘔吐·

心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶·

肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征·

強(qiáng)迫體位·

心肺體征·

肢體水腫血壓評(píng)估1

收縮壓≥180mmHg

舒張壓≥110mmHg●

緊急情況，觀察

選擇轉(zhuǎn)診1

收縮壓<180mmHg

且8舒張壓<110mmHg●

繼續(xù)以下步驟。8

對(duì)初診居民要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓8

詢問(wèn)居民基本信息·

病歷號(hào)，姓名，就診日期等8詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征·頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止基本信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈

瘤視網(wǎng)膜出

血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰

竭癥狀性動(dòng)

脈疾病視乳頭水

腫蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈

血運(yùn)重建急、慢性

腎炎白內(nèi)障短暫性腦缺

血發(fā)作(TIA)充血性心力衰竭既往疾病信息收集危險(xiǎn)因素和與3級(jí)高血壓相關(guān)的臨床疾病無(wú)危險(xiǎn)因素高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素極高危3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官

極高危損害或糖尿病與高血壓相關(guān)極高危1級(jí)(輕度高血壓)140~159/90~99(中度高血壓)160~179/100~1092級(jí)(重度高血壓)

≥180/110低危中危中危

中危高危

高危極高危極高危高血壓預(yù)后的危險(xiǎn)分層的臨床疾病未患高血壓居民·定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民·

建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；

已確診的高血壓患者·進(jìn)行分類管理處理總則原則(1)8懷疑和確定高血壓8首先要提供非藥物治療建議·

強(qiáng)調(diào)戒煙·

減輕體重·

限制鈉鹽·

控制飲酒·

改善睡眠8

同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI(kg/m2)<24腰圍：男性<85cm女性<80cm合理膳食：食鹽<6g

控制總熱量

減少膳食脂肪

戒煙、限酒：白酒<1兩/日紅酒<2兩/日啤酒<5兩/日適量運(yùn)動(dòng)：每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘心理平衡：減輕精神壓力8減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m2收縮壓下降5-20mmHg/減重10kg1限鹽每人每天食鹽量控制在6g以下，收縮壓下降2-8mmHg防治高血壓非藥物措施』減少膳食脂肪原則(2)遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則1

及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則』遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則·自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義·所用降壓藥物的名稱、用法、作用和副作用·堅(jiān)持服藥的意義!!!

(舉例)引起高血壓病的危險(xiǎn)因素藥物治療8

治療原則：』小劑量、有效劑量1

最小不良反應(yīng)8

有效防治靶器官損害24小時(shí)平穩(wěn)降壓(兩峰一谷)

2級(jí)以上高血壓需要聯(lián)合治療藥物種類：1、

利尿劑：●氫氯噻嗪

12.5mg

qd、Bid●吲達(dá)帕胺緩釋片

1.25-2.5mg

qd適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，特別是鹽敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、

血脂增高、血尿酸增高等。禁忌癥：痛風(fēng)禁用；糖尿病、高脂血癥慎用。2、β阻滯劑：●倍他樂(lè)克

25-50mg

Bid·

比索洛爾

2.5-10mgqd●卡維洛爾

12.5—25mgqd-適應(yīng)癥：●適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其

是心率較快的中青年或合并心絞痛者。-主要副作用：●心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四周發(fā)冷等。-

禁

忌

癥

：●心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、急性心力衰竭、

病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。3、鈣拮抗劑：

CCB●硝苯地平緩釋片10-20

mg

Bid·

絡(luò)和喜

5mg

qd●拜心同

30mg

qd●波依定

2.5-5mgqdBid-

適應(yīng)癥：●適用于各種程度的高血壓，特別是老年人合并

糖尿病及外周血管疾病者。-

主要副作用：●心率增快、面紅、頭痛、肢腫等。-

禁忌癥：●心力衰竭、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯等。4、ACEI:●卡托普利

25mg

tid●依那普利10-20mg

Bid●雅施達(dá)(培哚普利)

4mg

qd●苯那普利(洛丁新)

5-10mg

Bid·

適應(yīng)癥：既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)左心室

肥厚，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白等。特別適用于伴有肥胖、糖尿病、心臟受損、

輕度腎臟受損的高血壓患者?！?/p>

副作用：刺激性咳嗽、血管性水腫?！そ砂Y：高血鉀，妊娠，腎動(dòng)脈狹窄，

嚴(yán)重腎功能衰竭等。5、ATII(ARB):

科素亞

50mg

qd-替米沙坦、依普沙坦、伊貝沙坦坎地沙坦

等●適應(yīng)癥與禁忌癥：-

與ACEI相似；-以不引起咳嗽為其優(yōu)點(diǎn)。一6

、a1受體阻滯劑及其它血管擴(kuò)張劑：-如哌唑嗪

(a?

等受體阻滯劑)、利血平、可樂(lè)

定(交感神經(jīng)抑制劑)、肼屈嗪(直接血管擴(kuò)

張劑)等；-因副作用大，現(xiàn)已少用，可用于復(fù)方制劑或聯(lián)

合治療。影響高血壓預(yù)后的因素8

年齡8

高血壓的級(jí)別8

并發(fā)癥的程度8

頑固性高血壓警惕繼發(fā)性高血壓8

發(fā)病年齡<30歲1

高血壓程度嚴(yán)重(達(dá)三級(jí)以上)a

血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血

鉀1

夜尿增多，血尿，腎臟病史1

陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗a

下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈搏

動(dòng)減弱或不能觸及血壓不易控制，降壓效果差(舉例)排除繼發(fā)性高血壓』常見繼發(fā)性高血壓：1

腎臟病0

腎動(dòng)脈狹窄1

原發(fā)性醛固酮增多癥8

嗜鉻細(xì)胞瘤1

大動(dòng)脈疾病1

藥物引起高血壓診斷性評(píng)估內(nèi)容8

1.

高血壓的病因2.

血壓的級(jí)別83.

危險(xiǎn)度分層8

4.

管理強(qiáng)度的確定高血壓的臨床評(píng)估和表述診斷性評(píng)估1

患者病史8

家族史1

體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8

治療情況1

鑒別診斷

危險(xiǎn)度的量化評(píng)估

』診治措施、判斷預(yù)后高血壓的臨床評(píng)估和表述1

原發(fā)性?繼發(fā)性?1

分級(jí)1

危險(xiǎn)分層1

書寫模式

原發(fā)性高血壓(高血壓病)

了

2級(jí)(中危)高血壓的規(guī)范管理1.管理前診斷性評(píng)估

)分級(jí)分層、確定管理級(jí)別2.

個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施3.

隨訪!4.

定期管理效果評(píng)估1

血壓高低1

危險(xiǎn)因素1

治療情況1

年度評(píng)估、管理級(jí)別調(diào)整8

血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化確定新的管理級(jí)別并納入管理1

不定期調(diào)整管理級(jí)別管理級(jí)別的確定與調(diào)整1

老年人a防治體位性低血壓危險(xiǎn)因素：靶器官損害心血管損害糖尿病高血壓鈣拮抗劑

ACEI特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理0

冠心病』穩(wěn)定型心絞痛首選?-受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑1

急性冠脈綜合征選用B-受體阻滯劑、

ACEI心肌梗死病人選用ACEI、B-

受體阻滯劑特殊人群高血壓處理高血壓合并心力衰竭』癥狀少：ACEI和B-受體阻滯劑』癥狀多：ACEI、

B-受體阻滯劑、

ARB和袢利尿劑合用特殊人群高血壓處理a

慢性腎臟疾病1

血壓控制在130/80以下a

尿蛋白>1g/L

血壓控制在125/75mmHgI

ACEI、ARB防治腎臟疾病進(jìn)展8重度患者合用袢利尿劑a血壓不達(dá)標(biāo)者用長(zhǎng)效鈣拮抗劑1

注意監(jiān)測(cè)腎功能特殊人群高血壓處理0腦血管病a

短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中(非急性期),適度降壓治療均能減少卒

中再發(fā)噻嗪類利尿劑、

ACEI合用及鈣拮抗劑等有利于腦卒中再發(fā)事件a

妊娠高血壓1診斷依據(jù)：指妊娠后20周發(fā)生高血壓。

BP≥140/90mmHg8

或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg1

妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時(shí)伴有蛋白尿和或水腫8

子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐

a

降壓治療同時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院特殊人群高血壓處理1

難治性高血壓1

定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)至少三種以上降壓藥物治療血壓仍然不能被控制在目標(biāo)水平。8

原因8

防治措施：規(guī)范測(cè)量方法正確使用降壓藥物1

明確診斷找出原因：白大衣高血壓(案例)對(duì)癥治療特殊人群高血壓處理高血壓急診8高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤a

高血壓危象：8

收縮壓>220mmHg和或舒張壓>130mmHg1

處理原則：立即降壓特殊人群高血壓處理高血壓治療目標(biāo)8

目的：最大限度降低心腦血管病發(fā)病率、死亡率1

目標(biāo)血壓：1

普通高血壓患者

140/90mmHg以下8

老年人收縮期高血壓收縮壓降至150mmHg以下

1

年輕人或腎病患者

130/80以下1

干預(yù)所有危險(xiǎn)因素中危患者立即開始可觀察數(shù)周。仍≥140/90mmHg即開始每次就診鼓勵(lì)患者每周自測(cè)血壓2-3次并記錄至少1年一次

至少1年一次至少半年一次段測(cè)量Bp次就診家庭自測(cè)血壓者每周次并記錄檢測(cè)血脂情需要檢測(cè)空腹血糖需要監(jiān)測(cè)尿常規(guī)≥140/90mmHg即開始每次就診鼓勵(lì)患者每周自測(cè)血壓并記錄至少1年一次至少1年一次至少1年一次了項(xiàng)化管理目一般管理中度管理強(qiáng)高危及很高危立即立立即開始并作為主要治療手每鼓勵(lì)患自測(cè)血壓2-3根據(jù)病根據(jù)病情根據(jù)病情8

管

理

范

圍

正常高值及低?；颊?/p>

患者建

立

健

康

檔

案

立即立即非藥物治療

立即開始即開始藥物治療(初診者)可觀察6個(gè)月，仍高血壓的管理分級(jí)原則：確保患者安全和有效治療減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和作用社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診條件與內(nèi)容8社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害1

患者年輕而血壓水平達(dá)三級(jí)1

懷疑繼發(fā)性高血壓患者

a

妊娠和輔乳期婦女白大衣高血壓診斷不清楚』社區(qū)隨診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件』按治療方案內(nèi)容治療血壓2-3個(gè)月不達(dá)標(biāo)者

血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

血壓波動(dòng)太大，臨床處理有困難隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況1

患者服用降壓藥后出現(xiàn)不能解釋和難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件1

高血壓診斷已經(jīng)明確8

治療方案已經(jīng)確定a

血壓及伴隨臨床情況已控制8

管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)*100%8

規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)*100%8

血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)*100%8

高血壓防治知識(shí)知曉率8=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)*100%社區(qū)高血壓防治考核評(píng)價(jià)指標(biāo)01相關(guān)檔案的建立和填寫說(shuō)服患者接受病例管理8初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理已建個(gè)人健康檔案卡建!

中老

民及慢性病患者知信行問(wèn)卷·

通

部分及高血壓/糖尿病部分進(jìn)行較全面體檢建立個(gè)人健康檔案填

寫8表2:個(gè)人一般情況表-

—-終生填一次1表3

健康管理年檢表-----

—

-每年填一次·特殊人群檢查一高血壓部分、糖尿病部分·

表3.2生活方式及疾病用藥情況表·

表3.3

健康評(píng)價(jià)表·

表3.4

現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)·病例管理效果一高血壓部分、糖尿病部分8表5.3高血壓/表5.4糖尿病患者隨訪表-------—-每次

隨訪填知信行問(wèn)卷---------------進(jìn)入管理時(shí)和管理

結(jié)束時(shí)填需填寫的檔案表3.1健康檢查表特殊人群檢查糖尿

病足背動(dòng)脈

搏動(dòng)1有

2無(wú)□糖化血紅

蛋白%空腹

血糖mmol/L高血

壓血

生

化K+

Na+健康年檢表高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存

臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀作

用4

并

存用94并存表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)02糖尿病社區(qū)預(yù)防與管理糖尿病的患病率a

我國(guó)糖尿病患病率在過(guò)去20年中上升了4倍，2007年全國(guó)糖尿病患

病人數(shù)為3980萬(wàn)，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國(guó)，

其中2型糖尿病占九成以上。a

從總體情況看，2005年全球糖尿病患者約為1億3500萬(wàn)，預(yù)計(jì)到

2025年數(shù)字將翻倍，而且亞洲地區(qū)尤其是中國(guó)和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。1

專家指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調(diào)查當(dāng)中，糖尿病患病率

已超過(guò)10%,也就是說(shuō)，在100人當(dāng)中有10個(gè)人是糖尿病?！?/p>

糖尿病的三級(jí)預(yù)防·

一級(jí)預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育·

二級(jí)預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)

無(wú)癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效

方

法

；·

三級(jí)預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢

性并發(fā)癥

。糖尿病的危害(1)

一

急性并發(fā)癥⑧

糖尿病酮癥酸中毒

死亡率<5%~10%⑧

糖尿病非酮癥性高滲綜合征

死亡率15%⑧

乳酸性酸中毒⑧

低血糖糖尿病的危害(2)—慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥，

個(gè)2-3倍，糖尿病=冠心病腦血管并發(fā)癥，個(gè)2.5-3.7倍s

糖尿病眼病，99%1型DM,60%2

型DM

(病程>20年)

糖尿病腎病，血透患者一半為DM糖尿病足，下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用，截肢個(gè)10-14倍+

骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%)+

口腔疾病※心理障礙(30-50%)建立兩個(gè)平臺(tái)』建立信息系統(tǒng)平臺(tái)

(必備條件)病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計(jì)、

收費(fèi)信息1

干預(yù)效果評(píng)價(jià)平臺(tái)臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果(依存性、自我管理)、

服務(wù)質(zhì)量(滿意度)管

理

程

序』糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)』糖尿病患者的登記建檔』糖尿病患者的隨訪管理a

糖尿病患者的評(píng)估控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理一般人群高危人群患病人群糖尿病防治關(guān)鍵三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)』盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血

壓

；』最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。8

目的：8早診斷、早治療和早納入管理；患者的發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)現(xiàn)(一)機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開展，對(duì)資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)(二)●年齡>45歲者●一級(jí)親屬有糖尿病●肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身

高(m)2BMI≥24

Kg/m2為超重

BMI≥28Kg/m2為肥胖(中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))●高血壓：血壓≥140/90mmHg●

血脂異?！?/p>

有巨大兒(4Kg)分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者●現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者高

危

人

群糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

(OGTT)—-空腹血糖(氧化酶法等)—-指尖毛細(xì)血管(血糖儀)+0GTT;—-尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診●年齡>45歲，若FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)·(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做·

OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖?！?/p>

凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。簡(jiǎn)

易OGTT

實(shí)驗(yàn)方法試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗(yàn)前需空腹(禁食8-12小時(shí)，可適量飲水),

測(cè)空腹血漿葡萄糖。用75g無(wú)水葡萄糖(普通葡萄糖粉為83g)溶

于

300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。

喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。!

注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。檢查人群·

第一次來(lái)就診的35歲以上居民·

需要檢測(cè)血糖的居民或病人1

檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖·

空腹血糖>16.7mmol/L

(隨機(jī)血糖>20mmol/L)

懷疑酮癥酸中毒·

空腹血糖(隨機(jī)血糖)<2

.8mmol/L,

懷疑低血糖，

應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診·

如

果

2

.

8mmol/L<

空

腹

血

糖

<16.7mmol/L

(2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L),

繼續(xù)以下步

驟評(píng)

估

(

1

)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問(wèn)是否確診糖尿病癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻

木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問(wèn)是否有并存的臨床情況·腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)8

詢問(wèn)●●··評(píng)

估

(

2

)一般情況·

體重、身高、

BMI、血壓·

視力、眼底

相關(guān)檢查·

血糖、糖化血紅蛋白

(HbA1C)·血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值·總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、

Cr、BUN、K、Na、

血

漿纖維蛋白原心電圖、超聲/X線檢查等8

檢查·評(píng)

估(3)主動(dòng)檢測(cè)、

收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集糖尿病患者信息建立健康檔案

需要較多資源支持健康體檢糖尿病病人信息收集建立糖尿病病人信息檔案1

對(duì)象對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。1

登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫

糖尿病患者首診登記表患者隨訪時(shí)，填寫隨訪管理登記表有條件的社區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。填寫記錄表8基本情況表(個(gè)人一般情況表)—-初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病82型糖尿病患者年檢表8

—-確診II

型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表!--2型糖尿病患者在每次管理過(guò)程中使用分

類1

根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：·血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L·

既往未診斷型糖尿病·

既往診斷II型糖尿病·

血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)·

血糖正常，有藥物副作用·血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)

癥出現(xiàn)異?！?/p>

血糖較差(異常):空腹血糖≥7mmol/L·

既往未診斷II型糖尿病·

既往診斷II

型糖尿病·血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)·

血糖異常，有藥物副作用·血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常分

類處

理(1)0

分別對(duì)待，個(gè)性處理·

未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖·

糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查·

已確診的糖尿病患者，要進(jìn)行分類管理處

理(2)8

未被確診為糖尿病的居民·

2.8

mmol/I

<空腹血糖<6.1mmol/l·

告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖·

6.1mmol/I≤空腹血糖<7

.0mmol/I·

患糖尿病的危險(xiǎn)性較高·

加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)·

三個(gè)月后隨訪?！?/p>

空腹血糖>7.0mmol/I·

去除可能引起血糖升高的原因·

三天后復(fù)查·

轉(zhuǎn)診與隨訪處

理(3)8

既往確診為糖尿病的居民·

血糖控制滿意·

確認(rèn)是否有藥物副作用·

是否有并存的臨床癥狀·

是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常·

血糖控制不滿意·是否規(guī)律服藥·

是否存在藥物副作用·

是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常處

理(4)a患者規(guī)律服藥·

考慮藥物無(wú)效·

換用其他藥物·

2周時(shí)隨訪·已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診·考慮藥物有部分效果·

調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量·

或加用不同類的第二種藥物·

2周時(shí)隨訪；』患者未規(guī)律服藥·藥物副作用大·

對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物·

已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)一進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診·

2周內(nèi)隨訪?！そ?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用·

解釋說(shuō)明·

督促服藥·

更換依從性好的藥物·

2周時(shí)隨訪。處

理

(

5

)處

理

(

6

)出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常·

轉(zhuǎn)診·

在2周內(nèi)隨訪·

按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理a

原因難以解釋·

轉(zhuǎn)診·

2周內(nèi)隨訪8

合并癥處理·

根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理·

(慢性非傳染性疾病診療規(guī)范)一一告知·

參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小?！?/p>

生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素·

降低降糖藥物的數(shù)量和劑量·

糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性·

下次隨訪的時(shí)間處理(7)——其他良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。HbA1C每降低1%,微血管并發(fā)癥↓35%但嚴(yán)格的血糖控制對(duì)心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒有顯著

影響(↓16%,

P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓可使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓24%,微血管

病終點(diǎn)↓37%,中風(fēng)↓44%2型糖尿病的進(jìn)展伴隨著血糖控制的惡化和β細(xì)胞功能衰竭IGT人群的干預(yù)1

治療性生活方式改變有效、可行，糖尿病的發(fā)病率↓30~50%,中等強(qiáng)度的干預(yù)能為患者所接受并堅(jiān)持8

藥物干預(yù)干預(yù)對(duì)象、起始時(shí)間、藥物、持續(xù)時(shí)間生活方式干預(yù)的目標(biāo)體重指數(shù)達(dá)到或接近24,或減少5%-7%BMI=

身高(米)/體重2(公斤)③

至少減少400—500卡每日總熱量體力活動(dòng)增加到250—300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下控制其他的異常狀態(tài)血壓以

血脂體重精神緊張8

糖尿病教育：什么是糖尿病?糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕

嚴(yán)格控制血糖的意義治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性個(gè)體化的治療目標(biāo)合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素(包括使用方法和如何調(diào)整用量)

或其他藥物之間的相互作用如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意處

理

(

8

)特別注意：·其他疾病可使血糖控制失敗·不要隨意停用口服降糖藥或胰島素?！けＷC進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡·

戒煙限酒·在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮·如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診處

理

(

9

)l

—-患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量l

—-體力活動(dòng)增加，活動(dòng)前應(yīng)進(jìn)食淀粉類食物l

—-患者不要過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒低血糖2型糖尿病患者治療中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥—-開始治療時(shí)，應(yīng)小劑量開始，并逐漸加量處

理(10)自我監(jiān)測(cè)(知己管理)·

血糖·

所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)·

尤其是用胰島素的患者·

尿

糖

：·

不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前?！けO(jiān)測(cè)頻率·血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控

制?？刂颇繕?biāo)—血糖正常、尿糖和酮體陰性穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天處理(11)8

告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診：·意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況·呼氣是否有酮臭味(爛蘋果味)·

心慌、出汗·深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱·

視物模糊處

理(12)特殊情況的處理(1)一妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠』妊娠期間血糖控制目標(biāo)為正常，空腹3.9~5.6mmol/L,

餐后5.0~7.8mmol/L,

糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)0

避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個(gè)月，以確

保母嬰安全8空腹血糖>5.8mmol/L,餐后血糖>7.8mmol/L,

予胰

島素治療。禁用口服降糖藥物0

分娩后患者對(duì)胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血

糖監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整特殊情況的處理(2)—老年糖尿病(60歲以上)8

治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制高血糖，避免低血糖，建議空

腹血糖<7.8mol/L,

餐后2小時(shí)血糖<11.1mol/L8

選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)長(zhǎng)的降糖藥物，

如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生對(duì)有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺

酰脲類藥物慎用運(yùn)動(dòng)飲食病情者之間要達(dá)到平衡物藥糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g(2兩

)豆制品：50g(1

兩

)葉菜類：500g～750g(1斤～1.5斤)植物油：20g～30g(0.5

兩)總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為餐次食物種類食用量熱量千卡餐次食物種類食用量熱量千卡早餐主食(兩)1.5256晚餐主食(兩)1.5256牛奶(毫升)250138肉魚(兩)163雞蛋(個(gè))188蔬菜(兩)558蔬菜(兩)223加餐水果(兩)488午餐主食(兩)2341肉魚(兩)1.594其它調(diào)用油(克〉18162蔬菜(兩)558食鹽(克)5豆腐(兩)281飲水(毫升)1500總熱量：1700千卡

平衡量：

-39

產(chǎn)熱比例：碳水化合物55%蛋白質(zhì)19%脂肪26%堿少飽和脂肪酸，減少能量的攝入；同時(shí)增加體力活動(dòng)，增加能量的支出，促進(jìn)能量負(fù)平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)體重的減少。

控制體重是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不要指望一夜之間發(fā)生什么奇跡。選擇一種積極向上的生活方式并終身去保持它，

這才是問(wèn)題的關(guān)健。I綜合固定配餐/出開始ee!凹軟件介紹標(biāo)準(zhǔn).課技術(shù)產(chǎn)品.zj2008■開處方■處方預(yù)覽

15:34平均日運(yùn)動(dòng)量：

191舊運(yùn)動(dòng)量：296平均日有效量：117有效運(yùn)動(dòng)：117有效量/總量：

61%運(yùn)動(dòng)方式：慢步散步交替走最大日運(yùn)動(dòng)量：252運(yùn)動(dòng)時(shí)間：39分鐘最大日有效量：139運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：3met～4met日平均消耗量：

1640運(yùn)動(dòng)頻度：每周3～5次【專家建議】合理膳食和加強(qiáng)體力活動(dòng)是目前唯一有效、安全的控制體重的方法。至今為止，還沒有任何一種藥物能夠安

全有效地降低體重和不反彈?！岸喑陨賱?dòng)”是引起超重和肥胖的主要原因，所以應(yīng)當(dāng)通過(guò)合理膳食控制總熱量和飲食不合理、缺乏體力運(yùn)動(dòng)是各種慢性病最主要的病因。通過(guò)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等促進(jìn)健康的行為，既能

預(yù)防疾病的發(fā)生，還能對(duì)疾病起到一定的治療作用。為此，根據(jù)您目前的健康狀況及飲食、運(yùn)動(dòng)改善情況，制定

了新的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，幫助您更好地控制病情，增加體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。膳食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案運(yùn)動(dòng)膳食指導(dǎo)姓名：演示05日期：2007-04-25性別：男年齡：57身高：162

cm體重：60k檔案編號(hào)：10010000290150005【上周運(yùn)動(dòng)情況】【建議運(yùn)動(dòng)情況】(熱壁單位千長(zhǎng)》□回區(qū)【膳食處方】處方預(yù)覽隨

訪目的1.

監(jiān)測(cè)血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變

化；2.

評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范

治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖

穩(wěn)定13.

有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并

發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。14.

合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，

又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨

訪隨

訪

方

式a

門診隨訪1

家庭訪視隨訪1

電話隨訪8

社區(qū)群體隨訪分類管理糖尿病患者的管理分類：1.強(qiáng)化管理2.常規(guī)管理判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理·

已有早期并發(fā)癥的病人；