炎癥性腸病癌變監(jiān)測(cè)指南更新：內(nèi)鏡篩查策略演講人2025-12-1801炎癥性腸病癌變監(jiān)測(cè)指南更新：內(nèi)鏡篩查策略02IBD癌變的高危因素識(shí)別與分層：精準(zhǔn)篩查的前提03多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪管理：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”目錄炎癥性腸病癌變監(jiān)測(cè)指南更新：內(nèi)鏡篩查策略01炎癥性腸病癌變監(jiān)測(cè)指南更新：內(nèi)鏡篩查策略作為一名深耕消化內(nèi)科臨床與研究的醫(yī)生，我始終認(rèn)為炎癥性腸病（IBD）患者的癌變監(jiān)測(cè)，是一場(chǎng)與時(shí)間的“賽跑”。IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D），其漫長(zhǎng)的病程中，慢性炎癥反復(fù)刺激黏膜上皮，可能逐步異型增生，最終發(fā)展為結(jié)直腸癌（CRC）。數(shù)據(jù)顯示，IBD相關(guān)結(jié)直腸癌（IBD-DCA）占所有CRC的1%-2%，但死亡率卻更高——原因在于，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬中晚期。近年來(lái)，隨著對(duì)IBD-DCA發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入和內(nèi)鏡技術(shù)的革新，全球各大消化疾病組織相繼更新了癌變監(jiān)測(cè)指南，其中內(nèi)鏡篩查策略的優(yōu)化成為核心。今天，我將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從高危因素識(shí)別、篩查原則、分型策略、技術(shù)應(yīng)用及多學(xué)科協(xié)作五個(gè)維度，系統(tǒng)解讀這一話題。IBD癌變的高危因素識(shí)別與分層：精準(zhǔn)篩查的前提02IBD癌變的高危因素識(shí)別與分層：精準(zhǔn)篩查的前提并非所有IBD患者均面臨同等癌變風(fēng)險(xiǎn)，明確高危因素是制定個(gè)體化篩查策略的第一步。根據(jù)2023年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）指南和歐洲克羅恩病與結(jié)腸炎組織（ECCO）共識(shí)，IBD-DCA的高危因素可歸納為五大維度，其風(fēng)險(xiǎn)疊加效應(yīng)需高度重視。1病程與病變范圍：基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的決定因素IBD的病程長(zhǎng)度和病變范圍是癌變風(fēng)險(xiǎn)的“基石”。以UC為例，全結(jié)腸炎（病變累及回腸末段至結(jié)腸）患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于左半結(jié)腸炎或直腸炎：確診后10年、20年、30年的累積癌變風(fēng)險(xiǎn)分別約為2%、8%、18%；而左半結(jié)腸炎患者同期風(fēng)險(xiǎn)不足1%、5%、12%；直腸炎患者風(fēng)險(xiǎn)更低，30年累積風(fēng)險(xiǎn)<3%。CD患者的風(fēng)險(xiǎn)則與結(jié)腸受累程度相關(guān)——僅累及小腸者癌變風(fēng)險(xiǎn)接近普通人群，但一旦合并結(jié)腸炎（無(wú)論是否累及回腸末段），風(fēng)險(xiǎn)便與UC相似。我曾接診過(guò)一位確診15年的全結(jié)腸炎患者，他因“癥狀緩解”自行停藥5年，首次腸鏡篩查即發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸早期癌變。這一案例警示我們：病程與病變范圍是“不可控”的高危因素，但規(guī)律隨訪可顯著改善預(yù)后。2炎癥控制狀態(tài)：動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的核心變量持續(xù)活動(dòng)性炎癥是驅(qū)動(dòng)黏膜癌變的關(guān)鍵“推手”。2022年《Gut》雜志的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與黏膜愈合（內(nèi)鏡下Mayo評(píng)分≤1）患者相比，持續(xù)炎癥（內(nèi)鏡下Mayo評(píng)分≥2）患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍。生物制劑（如抗TNF-α、抗整合素制劑）的應(yīng)用雖顯著改善了炎癥控制，但需注意：達(dá)到臨床緩解（癥狀消失）≠黏膜愈合——內(nèi)鏡下黏膜仍存在微小炎癥時(shí)，癌變風(fēng)險(xiǎn)并未完全消除。一位CD患者使用英夫利西單抗治療2年后，腹痛癥狀消失，復(fù)查腸鏡卻見橫結(jié)腸黏膜充血伴微小糜爛，活檢提示“低度異型增生”。這一病例提醒我們：炎癥控制的評(píng)估需以內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)為準(zhǔn)，而非單純依賴癥狀。2炎癥控制狀態(tài)：動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的核心變量1.3合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：風(fēng)險(xiǎn)倍增的“疊加器”UC合并PSC是IBD-DCA最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)顯示，此類患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)較單純UC升高10倍以上，且確診后10年累積風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)20%-30%。更棘手的是，PSC相關(guān)膽管炎可能掩蓋腸道癥狀，導(dǎo)致患者忽視篩查。我曾參與多學(xué)科會(huì)診（MDT）一例“UC合并PSC”患者，因“皮膚瘙癢”就診時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，腸鏡提示全結(jié)腸炎伴多發(fā)扁平隆起，病理證實(shí)為“高級(jí)別異型增生癌變”。這一經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：對(duì)于UC合并PSC患者，無(wú)論病程長(zhǎng)短，均需啟動(dòng)年度結(jié)腸鏡篩查。4家族史與遺傳因素：背景風(fēng)險(xiǎn)的“放大器”一級(jí)親屬結(jié)直腸癌（CRC）史或遺傳性腫瘤綜合征（如Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病）會(huì)進(jìn)一步增加IBD-DCA風(fēng)險(xiǎn)。ACG指南指出，IBD合并一級(jí)親屬CRC史的患者，癌變風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)家族史者升高1.5-2倍；若同時(shí)合并Lynch綜合征，20年累積風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%。一位年輕UC患者確診6年，其父親因“結(jié)腸癌”去世，腸鏡篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸0.5cm扁平隆起，NBI放大內(nèi)鏡下見微血管形態(tài)紊亂，活檢證實(shí)“腺癌伴黏膜內(nèi)浸潤(rùn)”。這一病例凸顯了家族史在風(fēng)險(xiǎn)分層中的核心地位。5病理特征：癌變前驅(qū)病變的“直接證據(jù)”異型增生是IBD-D癌變的直接前兆，分為低度異型增生（LGD）和高度異型增生（HGD）。LGD的癌變年轉(zhuǎn)化率約為5%-10%，而HGD若不及時(shí)干預(yù)，1年內(nèi)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-50%。值得注意的是，IBD相關(guān)異型增生多呈“平坦型或凹陷型”，普通白光內(nèi)鏡易漏診，需依賴染色內(nèi)鏡或放大技術(shù)。二、內(nèi)鏡篩查的核心原則與指南更新要點(diǎn)：從“一刀切”到“個(gè)體化”明確了高危因素后，內(nèi)鏡篩查策略的制定需遵循“精準(zhǔn)、高效、安全”的核心原則。2023年ACG指南與ECCO共識(shí)相比既往版本，最大的進(jìn)步在于強(qiáng)調(diào)“以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向”的個(gè)體化篩查，而非單純依賴病程。1核心原則：四大目標(biāo)的平衡理想的內(nèi)鏡篩查需同時(shí)實(shí)現(xiàn)四大目標(biāo)：早癌檢出率最大化（發(fā)現(xiàn)≤T1期癌變）、患者安全與耐受性最優(yōu)化（減少操作相關(guān)并發(fā)癥）、成本效益比合理化（避免過(guò)度檢查）、長(zhǎng)期隨訪依從性提升（降低失訪率）。這四大目標(biāo)看似矛盾，實(shí)則需通過(guò)個(gè)體化方案實(shí)現(xiàn)平衡——例如，對(duì)低?；颊哐娱L(zhǎng)篩查間隔以減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)高危患者增加檢查頻率以提高檢出率。2篩查起始時(shí)間：從“固定年限”到“風(fēng)險(xiǎn)觸發(fā)”1既往指南普遍推薦“UC全結(jié)腸炎確診8-10年開始篩查”，但2023年ACG指南明確提出：篩查起始時(shí)間需結(jié)合高危因素動(dòng)態(tài)調(diào)整。具體而言：2-低危患者（UC左半結(jié)腸炎/直腸炎、無(wú)PSC、無(wú)家族史、炎癥控制良好）：可延遲至確診15年開始；3-中?；颊撸ㄈY(jié)腸炎、無(wú)PSC/家族史、炎癥控制良好）：確診8-10年開始；4-高?；颊撸ê喜SC、一級(jí)親屬CRC史、Lynch綜合征、持續(xù)活動(dòng)性炎癥）：確診1-2年開始，或確診后立即啟動(dòng)（如PSC-UC患者）。5CD患者的篩查起始時(shí)間則取決于結(jié)腸受累情況：僅累及小腸者無(wú)需常規(guī)篩查，合并結(jié)腸炎者參照UC策略。3篩查間隔時(shí)間：從“固定周期”到“風(fēng)險(xiǎn)驅(qū)動(dòng)”篩查間隔的個(gè)體化是本次指南更新的另一大亮點(diǎn)?；陲L(fēng)險(xiǎn)分層，ACG推薦如下：-低危患者：每5年1次；-中?；颊撸好?-3年1次；-高?；颊撸好?-12個(gè)月1次；-已知異型增生患者：LGD者3-6個(gè)月復(fù)查，HGD者立即行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)。這一調(diào)整避免了“一刀切”帶來(lái)的過(guò)度醫(yī)療或漏診。例如，一位全結(jié)腸炎患者若達(dá)到黏膜愈合且無(wú)其他高危因素，可延長(zhǎng)至3年篩查1次；若合并PSC，則需縮短至每年1次。4內(nèi)鏡操作規(guī)范：從“粗略觀察”到“精細(xì)評(píng)估”高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備和細(xì)致的內(nèi)鏡操作是篩查成功的保障。指南強(qiáng)調(diào)：-腸道準(zhǔn)備：聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）是首選，但對(duì)于無(wú)法耐受大劑量溶液的患者，可考慮低容量PEG或匹可硫酸鈉聯(lián)合灌腸；-退鏡時(shí)間：全結(jié)腸炎患者需保證≥10分鐘退鏡時(shí)間，左半結(jié)腸炎≥8分鐘，直腸炎≥6分鐘，避免“走過(guò)場(chǎng)”；-染色輔助：對(duì)可疑病變，推薦靛胭脂或亞甲藍(lán)染色，可提高平坦型異型增生的檢出率40%-60%；-靶向活檢vs隨機(jī)活檢：隨機(jī)活檢（每10cm取2塊）已不再推薦，僅適用于全結(jié)腸炎癥廣泛且無(wú)法識(shí)別可疑病變時(shí)；重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)可疑區(qū)域的靶向活檢，可減少標(biāo)本數(shù)量并提高診斷準(zhǔn)確率。4內(nèi)鏡操作規(guī)范：從“粗略觀察”到“精細(xì)評(píng)估”三、不同IBD分型的內(nèi)鏡篩查策略差異：UC與CD的“殊途同歸”UC和CD雖同屬IBD，但病變分布、病理特征及并發(fā)癥存在差異，需制定差異化篩查策略。1潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：以結(jié)腸黏膜為核心的系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)UC的病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，癌變風(fēng)險(xiǎn)集中于結(jié)腸黏膜，因此篩查范圍必須覆蓋全結(jié)腸（包括回腸末段，約10%-20%UC患者累及回腸末端）。對(duì)于全結(jié)腸炎患者，需從直腸至回腸末段“地毯式”觀察，重點(diǎn)關(guān)注“炎癥與正常黏膜交界處”——該區(qū)域因反復(fù)修復(fù)與損傷，異型增生發(fā)生率最高。對(duì)于“倒灌性回腸炎”（累及回腸末端的UC），需注意回腸黏膜的異型增生，必要時(shí)行回腸鏡檢查。一位全結(jié)腸炎合并倒灌性回腸炎的患者，曾因“僅行結(jié)腸鏡”漏診回腸末端LGD，2年后進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌——這一教訓(xùn)讓我們深刻認(rèn)識(shí)到：UC篩查需“全結(jié)腸+回腸末段”全覆蓋。2克羅恩病（CD）：基于病變部位的“精準(zhǔn)打擊”CD的病變呈節(jié)段性、跳躍性分布，癌變風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)腸受累程度直接相關(guān)：-結(jié)腸型CD（累及結(jié)腸，伴或不累及小腸）：篩查策略同UC，需根據(jù)結(jié)腸病變范圍（全結(jié)腸/左半結(jié)腸/直腸）確定起始時(shí)間與間隔；-小腸型CD（僅累及小腸，無(wú)結(jié)腸受累）：癌變風(fēng)險(xiǎn)接近普通人群，無(wú)需常規(guī)結(jié)腸鏡篩查，但需警惕小腸癌變（推薦膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡每3-5年1次）；-肛周CD：長(zhǎng)期肛周瘺管、膿腫可能增加鱗癌風(fēng)險(xiǎn)，需定期肛門指檢及超聲內(nèi)鏡。CD患者因腸腔狹窄、穿透性病變多，腸道準(zhǔn)備難度大，需注意：檢查前評(píng)估腸腔狹窄情況，必要時(shí)行CTE或MRE明確狹窄部位與性質(zhì)，避免內(nèi)鏡導(dǎo)致穿孔。2克羅恩病（CD）：基于病變部位的“精準(zhǔn)打擊”3.3IBD相關(guān)異型增生的內(nèi)鏡處理：從“診斷”到“治療”的一體化發(fā)現(xiàn)異型增生后，內(nèi)鏡處理策略需根據(jù)形態(tài)、大小及病理分級(jí)決定：-隆起型病變（0-Is型）：直徑<1cm且為L(zhǎng)GD，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）；直徑>1cm或HGD，推薦內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）；-平坦/凹陷型病變（0-IIb/c型）：無(wú)論大小，均推薦ESD或分片EMR，因此類病變黏膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)高；-異型增生相關(guān)病變性病變（DALM）：多發(fā)性或彌漫性病變，需考慮全結(jié)腸切除。一位CD患者因“腹痛”復(fù)查腸鏡，見橫結(jié)腸0.8cm扁平隆起，NBI放大下見微血管密集紊亂，ESD術(shù)后病理為“HGD伴黏膜下浸潤(rùn)”，術(shù)后追加全結(jié)腸切除，避免了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一病例證明：內(nèi)鏡下治療早期異型增生可顯著改善預(yù)后。2克羅恩病（CD）：基于病變部位的“精準(zhǔn)打擊”四、新型內(nèi)鏡技術(shù)在IBD癌變監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用：提升“火眼金睛”的利器傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡對(duì)IBD相關(guān)異型增生的檢出率有限（尤其平坦型病變），而新型內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，顯著提高了早期病變的識(shí)別能力。4.1放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像（ME-NBI）：微結(jié)構(gòu)微血管的“精細(xì)解碼”ME-NBI通過(guò)放大80-150倍觀察黏膜表面微結(jié)構(gòu)（MS）和微血管（MV）形態(tài)，可實(shí)時(shí)鑒別炎癥、再生與異型增生。根據(jù)Sano分型，異型增生的MS多表現(xiàn)為“管狀或管泡狀結(jié)構(gòu)紊亂”，MV表現(xiàn)為“螺旋狀或球狀血管異?！?。一項(xiàng)納入500例IBD患者的研究顯示，ME-NBI對(duì)平坦型異型增生的檢出率較白光內(nèi)鏡提高65%，且可減少30%的活檢數(shù)量。2克羅恩?。–D）：基于病變部位的“精準(zhǔn)打擊”我曾用ME-NBI診斷一例“全結(jié)腸炎”患者的乙狀結(jié)腸LGD：白光下僅見黏膜輕度發(fā)紅，NBI放大下見“管狀結(jié)構(gòu)不規(guī)則、血管呈螺旋狀擴(kuò)張”，活檢后證實(shí)為L(zhǎng)GD，避免了進(jìn)展為癌變。4.2共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）：實(shí)時(shí)組織學(xué)的“虛擬活檢”CLE通過(guò)激光共聚焦技術(shù)實(shí)現(xiàn)“光學(xué)活檢”，可在內(nèi)鏡檢查時(shí)實(shí)時(shí)獲取黏膜組織圖像，分辨率達(dá)0.7μm，相當(dāng)于“虛擬病理”。對(duì)于IBD患者，CLE可區(qū)分“炎性再生黏膜”與“異型增生”——前者可見杯狀細(xì)胞減少、隱窩結(jié)構(gòu)輕度紊亂，后者則表現(xiàn)為細(xì)胞核異型性、排列極向消失。CLE的優(yōu)勢(shì)在于減少活檢次數(shù)，患者無(wú)需多次等待病理結(jié)果。但CLE操作復(fù)雜，需醫(yī)生具備豐富的內(nèi)鏡與病理經(jīng)驗(yàn)，且設(shè)備成本較高，目前在國(guó)內(nèi)尚未普及。3人工智能（AI）輔助診斷：大數(shù)據(jù)時(shí)代的“第二雙眼”AI深度學(xué)習(xí)算法通過(guò)訓(xùn)練數(shù)萬(wàn)張IBD腸鏡圖像，可自動(dòng)識(shí)別可疑病變并標(biāo)記風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2023年《Gastroenterology》發(fā)表的研究顯示，一款基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）的AI系統(tǒng)，對(duì)IBD相關(guān)異型增化的敏感性和特異性分別達(dá)92.3%和89.7%，且可降低15%的操作時(shí)間。我們醫(yī)院引入AI系統(tǒng)后，一位“全結(jié)腸炎”患者的橫結(jié)腸黏膜，AI提示“可疑結(jié)構(gòu)紊亂”，肉眼觀察無(wú)明顯異常，活檢證實(shí)為“LGD”——AI的“火眼金睛”讓我們避免了漏診。當(dāng)然，AI仍需結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，正如我常對(duì)學(xué)生說(shuō)：“AI是助手，不是‘判官’，最終決策永遠(yuǎn)需要醫(yī)生的判斷。”4自發(fā)性熒光內(nèi)鏡（AFI）：黏膜血供的“敏感探針”AFI通過(guò)檢測(cè)黏膜自發(fā)性熒光強(qiáng)度，判斷組織代謝狀態(tài)。癌變組織的熒光強(qiáng)度因血供豐富、代謝旺盛而顯著低于正常黏膜。AFI與白光內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，可提高早期癌變的檢出率，尤其適用于炎癥背景下的微小病變。多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪管理：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”03多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪管理：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”IBD-DCA的監(jiān)測(cè)與管理絕非消化科醫(yī)生的“獨(dú)角戲”，而是需要病理科、外科、影像科及營(yíng)養(yǎng)科共同參與的“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”。1病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)化：避免“異型增生”的誤判IBD相關(guān)異型增生的病理診斷需遵循“標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)”，如“不確定異型增生”“無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSP）伴異型增生”等，需與普通腺瘤鑒別。病理科醫(yī)生需結(jié)合內(nèi)鏡描述（病變形態(tài)、大小、位置），避免將“炎性再生性改變”誤判為“異型增生”。我們中心推行“內(nèi)鏡-病理雙讀片”制度，每周召開會(huì)議共同討論疑難病例，顯著提高了診斷準(zhǔn)確率。2外科干預(yù)的時(shí)機(jī)：從“被動(dòng)等待”到“主動(dòng)決策”對(duì)于HGD、內(nèi)鏡下治療失敗或合并浸潤(rùn)性癌的患者，手術(shù)是唯一根治手段。手術(shù)時(shí)機(jī)需綜合評(píng)估患者年齡、病變范圍、生育需求及生活質(zhì)量——例如，年輕患者可考慮全結(jié)腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA），保留肛門功能；老年患者或直腸受累嚴(yán)重者，可全結(jié)腸切除永久性回腸造口。一位28歲的UC合并PSC患者，腸鏡發(fā)現(xiàn)“全結(jié)腸多發(fā)性HGD”，MDT討論后決定行全結(jié)腸切除IPAA術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者生活質(zhì)量良好。這一案例體現(xiàn)了MDT在決策中的核心價(jià)值。3長(zhǎng)期隨訪的非內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)：輔助但不可替代的“哨兵”糞便鈣衛(wèi)蛋白（FCP）是反映腸道炎癥的敏感標(biāo)志物，但其預(yù)測(cè)癌變的價(jià)值有限（特異性僅60%-70%）；糞