燒傷后瘢痕增生個性化健康干預(yù)路徑的早期干預(yù)策略演講人2025-12-1801燒傷后瘢痕增生個性化健康干預(yù)路徑的早期干預(yù)策略02引言：燒傷后瘢痕增生的臨床挑戰(zhàn)與早期干預(yù)的核心價值03燒傷后瘢痕增生的病理機制與早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)04早期識別與精準(zhǔn)評估：個性化干預(yù)的前提05早期干預(yù)的核心策略：多維度、個性化、循證實踐06多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個性化干預(yù)路徑的保障體系07總結(jié)與展望：早期干預(yù)策略的核心理念與實踐方向目錄燒傷后瘢痕增生個性化健康干預(yù)路徑的早期干預(yù)策略01引言：燒傷后瘢痕增生的臨床挑戰(zhàn)與早期干預(yù)的核心價值02引言：燒傷后瘢痕增生的臨床挑戰(zhàn)與早期干預(yù)的核心價值在燒傷臨床康復(fù)實踐中，瘢痕增生是影響患者生活質(zhì)量的核心問題之一。據(jù)統(tǒng)計，深Ⅱ度以上燒傷患者瘢痕增生發(fā)生率高達(dá)70%-80%，其中30%-40%的患者會因瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙、外觀畸形等嚴(yán)重后果。瘢痕不僅造成機體功能障礙，更會引發(fā)患者焦慮、抑郁等心理問題，形成“生理-心理-社會”的惡性循環(huán)。作為一名從事燒傷康復(fù)工作十余年的臨床工作者，我深刻體會到：瘢痕增生的管理絕非“亡羊補牢”的被動應(yīng)對，而是需要從創(chuàng)面愈合初期即啟動的系統(tǒng)性干預(yù)。早期干預(yù)（通常指創(chuàng)面愈合后1-2周至6個月內(nèi)）通過阻斷瘢痕形成的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，可有效降低增生程度、縮短康復(fù)周期。而“個性化健康干預(yù)路徑”的構(gòu)建，則是基于患者年齡、燒傷深度、部位、瘢痕易感性及個體需求的差異，實現(xiàn)“精準(zhǔn)康復(fù)”的核心保障。本文將圍繞早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)、評估體系、核心策略及多學(xué)科協(xié)作模式展開，旨在為臨床工作者提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的瘢痕增生管理框架。燒傷后瘢痕增生的病理機制與早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)031創(chuàng)面愈合的動態(tài)過程與瘢痕形成的生物學(xué)機制瘢痕增生是皮膚創(chuàng)傷后異常修復(fù)的終末表現(xiàn)，其本質(zhì)是成纖維細(xì)胞（Fibroblasts,FBs）過度增殖與細(xì)胞外基質(zhì)（ExtracellularMatrix,ECM）沉積失衡的結(jié)果。創(chuàng)面愈合可分為三個階段，每個階段均存在瘢痕形成的潛在風(fēng)險點：1創(chuàng)面愈合的動態(tài)過程與瘢痕形成的生物學(xué)機制1.1炎癥期（傷后1-3天）創(chuàng)傷后局部血管通透性增加，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子。若炎癥反應(yīng)過度或持續(xù)時間延長，會激活FBs并促進(jìn)ECM合成，為瘢痕增生埋下伏筆。例如，臨床觀察到合并感染的創(chuàng)面，其瘢痕增生程度顯著高于無菌創(chuàng)面。1創(chuàng)面愈合的動態(tài)過程與瘢痕形成的生物學(xué)機制1.2增殖期（傷后3-14天至數(shù)月）此階段以FBs增殖、ECM（主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原）大量沉積為特征。在正常修復(fù)中，膠原合成與降解保持動態(tài)平衡；而在瘢痕增生中，TGF-β1、血小板衍生生長因子（PDGF）等促纖維化因子過度表達(dá)，導(dǎo)致膠原合成速率遠(yuǎn)超降解速率（基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1/TIMP-1升高，MMPs活性下降），最終形成以膠原纖維束為特征的增生性瘢痕。1創(chuàng)面愈合的動態(tài)過程與瘢痕形成的生物學(xué)機制1.3重塑期（數(shù)月至數(shù)年）ECM在膠原酶作用下發(fā)生降解與重組，瘢痕逐漸軟化、平坦。但若增殖期FBs過度活化，重塑期將持續(xù)異常，瘢痕呈隆起、發(fā)紅、質(zhì)地堅硬的病理狀態(tài)。2早期干預(yù)的黃金時間窗與作用靶點基于上述病理機制，早期干預(yù)的“黃金時間窗”為創(chuàng)面完全上皮化后1-2周（即增殖早期）。此時FBs開始活化、膠原合成啟動，通過針對性干預(yù)可阻斷瘢痕形成的“瀑布效應(yīng)”。核心作用靶點包括：-抑制FBs增殖：通過壓力治療、藥物干預(yù)等方式，減少FBs數(shù)量與活性；-調(diào)節(jié)ECM代謝：促進(jìn)膠原降解（如增加MMPs活性）、抑制膠原異常沉積；-控制炎癥反應(yīng)：減輕過度炎癥對修復(fù)細(xì)胞的刺激；-改善微循環(huán)：通過物理治療增加局部血供，減少缺氧導(dǎo)致的纖維化。早期識別與精準(zhǔn)評估：個性化干預(yù)的前提04早期識別與精準(zhǔn)評估：個性化干預(yù)的前提個性化干預(yù)路徑的構(gòu)建始于精準(zhǔn)評估，唯有通過科學(xué)、動態(tài)的評估，才能明確患者的瘢痕風(fēng)險等級、干預(yù)需求及效果反饋。1瘢痕易感性的個體化風(fēng)險分層不同患者的瘢痕易感性存在顯著差異，需結(jié)合臨床指標(biāo)與風(fēng)險因素進(jìn)行分層：1瘢痕易感性的個體化風(fēng)險分層1.1高危人群特征-深度燒傷：深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，尤其是關(guān)節(jié)、面部等張力部位；-創(chuàng)面因素：創(chuàng)面感染、愈合時間>3周、反復(fù)潰破的創(chuàng)面；-個體因素：年齡（青少年、育齡女性瘢痕增生風(fēng)險高）、瘢痕體質(zhì)（既往瘢痕增生史或家族史）、膚色（深膚色人群更易發(fā)生）；-社會心理因素：焦慮、抑郁情緒，康復(fù)依從性差。1瘢痕易感性的個體化風(fēng)險分層1.2風(fēng)險分層工具可采用“燒傷瘢痕風(fēng)險預(yù)測量表”（BSRPS），結(jié)合創(chuàng)面深度、愈合時間、部位、年齡等維度進(jìn)行量化評分，將患者分為低危（0-3分）、中危（4-7分）、高危（≥8分）三級，指導(dǎo)干預(yù)強度。2多維度評估工具的應(yīng)用2.1客觀指標(biāo)評估-形態(tài)學(xué)評估：-溫哥華瘢痕量表（VSS）：包含色澤（0-4分）、厚度（0-4分）、血管分布（0-3分）、柔軟度（0-5分）4個維度，總分12分，分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕增生越嚴(yán)重；-超聲測量：采用高頻超聲探頭（7-15MHz）測量瘢痕厚度，客觀評估膠原沉積程度，建議每2周復(fù)查1次；-皮膚鏡檢查：觀察瘢痕表面血管形態(tài)（如扭曲、擴張）及色素沉著，輔助判斷活動性增生。-功能評估：-關(guān)節(jié)活動度（ROM）測量：采用量角器評估關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動范圍，重點監(jiān)測肘、膝、肩等易攣縮部位；2多維度評估工具的應(yīng)用2.1客觀指標(biāo)評估-肌力評估：徒手肌力測試（MMT）或器械肌力測試，判斷肌肉萎縮程度；-日常生活活動能力（ADL）評估：采用Barthel指數(shù)或FIM量表，評估患者穿衣、進(jìn)食、行走等功能獨立性。2多維度評估工具的應(yīng)用2.2主觀體驗評估-瘙癢與疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）評估瘙癢（0-10分，0分為無瘙癢，10分為無法忍受）及疼痛程度；-心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）或醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），篩查焦慮抑郁癥狀；-生活質(zhì)量：采用燒傷特異性生活質(zhì)量量表（Bsqol）或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI），評估瘢痕對患者社交、工作、睡眠等方面的影響。3213動態(tài)評估與方案調(diào)整機制評估并非一次性操作，而需貫穿整個早期干預(yù)階段。建議建立“評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)機制：1-初始評估：創(chuàng)面愈合后1-2周（基線評估）；2-動態(tài)評估：中?；颊呙吭?次，高?；颊呙?周1次；3-終點評估：干預(yù)6個月后或瘢痕進(jìn)入穩(wěn)定期（顏色變淺、質(zhì)地變軟、厚度穩(wěn)定）。4通過動態(tài)評估數(shù)據(jù)（如VSS評分下降≥2分、ROM增加≥20），及時調(diào)整干預(yù)措施，確保路徑的個性化與有效性。5早期干預(yù)的核心策略：多維度、個性化、循證實踐05早期干預(yù)的核心策略：多維度、個性化、循證實踐基于評估結(jié)果，早期干預(yù)需覆蓋“預(yù)防-抑制-康復(fù)”三個層次，整合物理治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)等多維度手段，形成“組合拳式”管理方案。1壓力治療：瘢痕管理的“基石干預(yù)”壓力治療是目前公認(rèn)的一線療法，其通過持續(xù)施加24-35mmHg的均勻壓力，抑制FBs增殖、減少膠原沉積，同時改善局部微循環(huán)。1壓力治療：瘢痕管理的“基石干預(yù)”1.1適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：所有增生性瘢痕（尤其是高危人群）、預(yù)防關(guān)節(jié)部位攣縮；-禁忌證：局部感染未控制、動脈供血不足、嚴(yán)重皮膚?。ㄈ缣彀挴彛O度不耐受者。1壓力治療：瘢痕管理的“基石干預(yù)”1.2個性化壓力方案設(shè)計-壓力裝置選擇：-關(guān)節(jié)部位（如肘、膝）：采用可調(diào)式壓力支具，兼顧固定與活動；-平坦部位（如軀干、四肢）：定制壓力衣（含氨綸、萊卡等彈性面料），需精確測量肢體周徑（以遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)為起點，每5cm測量1周）；-面部、頸部：選用硅膠壓力聯(lián)合低敏性彈性繃帶，避免皮膚壓迫損傷。-壓力參數(shù)調(diào)整：-初始壓力：根據(jù)肢體周徑選擇合適彈力等級（如15-20mmHg為低彈力，20-30mmHg為中彈力，>30mmHg為高彈力）；-壓力維持：壓力衣需24小時持續(xù)佩戴（洗澡時短暫取下，每日不超過1小時），每周清洗1次（中性洗滌劑，冷水手洗，避免暴曬）；1壓力治療：瘢痕管理的“基石干預(yù)”1.2個性化壓力方案設(shè)計-動態(tài)調(diào)整：肢體腫脹消退后需重新測量周徑，調(diào)整壓力裝置（如兒童患者每2-4周更換1次壓力衣）。1壓力治療：瘢痕管理的“基石干預(yù)”1.3臨床注意事項-皮膚護(hù)理：佩戴壓力裝置期間，每日觀察受壓部位皮膚（有無紅腫、破損、壓瘡），涂抹保濕霜（不含酒精）；01-依從性管理：向患者及家屬解釋壓力治療的重要性（“每天佩戴23小時，6個月可降低50%增生風(fēng)險”），通過“瘢痕管理日記”記錄佩戴時間及皮膚反應(yīng)；02-聯(lián)合治療：壓力治療可與硅酮制劑、按摩聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同增效（如先涂抹硅酮凝膠，待干燥后再佩戴壓力衣）。032硅酮制劑：安全有效的“輔助屏障”硅酮制劑通過“水合作用”調(diào)節(jié)瘢痕微環(huán)境，形成“硅膠膜”減少水分蒸發(fā)，抑制角質(zhì)層增生，同時降低TGF-β1等促纖維化因子表達(dá)。2硅酮制劑：安全有效的“輔助屏障”2.1劑型選擇與使用規(guī)范-硅酮凝膠：適用于小面積、非關(guān)節(jié)部位瘢痕（如面部、前臂），每日涂抹2-3次（薄層均勻，待干燥后形成薄膜），可與壓力治療交替使用（白天壓力衣，夜間凝膠）；-硅酮貼片：適用于關(guān)節(jié)部位、易摩擦部位（如肘部、膝蓋），剪裁至超出瘢緣1-2cm，每日佩戴12-16小時，可重復(fù)使用2-4周（表面失去黏性后更換）；-硅酮噴霧：適用于大面積、不規(guī)則瘢痕（如軀干、背部），距離皮膚15-20cm均勻噴涂，每日3-4次。0102032硅酮制劑：安全有效的“輔助屏障”2.2不良反應(yīng)與處理少數(shù)患者可能出現(xiàn)接觸性皮炎（表現(xiàn)為紅斑、瘙癢），需立即停用，外用弱效糖皮質(zhì)激素乳膏（如氫化可的松乳膏），改用其他劑型（如硅酮凝膠）。3物理治療：多模態(tài)“抗纖維化”干預(yù)3.1激光治療-脈沖染料激光（PDL）：波長585nm，選擇性破壞瘢痕內(nèi)擴張血管，減輕紅斑，抑制炎癥反應(yīng)，適用于早期紅色增生性瘢痕（創(chuàng)面愈合后1-3個月），每2-3周治療1次，4-6次為1療程；-點陣激光（Fraxel）：波長1550nm/2940nm，通過微熱zones刺激膠原重塑，改善瘢痕質(zhì)地（如凹陷、僵硬），適用于穩(wěn)定期瘢痕（6個月后），治療間隔1個月，需配合嚴(yán)格防曬（SPF≥50）。3物理治療：多模態(tài)“抗纖維化”干預(yù)3.2光動力療法（PDT）通過外源性或內(nèi)源性光敏劑富集于瘢痕組織，特定波長激光激活后產(chǎn)生單線態(tài)氧，殺傷FBs、抑制膠原合成，適用于難治性增生性瘢痕（如瘢痕疙瘩），需2-3次治療，間隔4周。3物理治療：多模態(tài)“抗纖維化”干預(yù)3.3超聲藥物透入療法采用低頻超聲（1-3MHz）將抗纖維化藥物（如曲安奈德、肝素）導(dǎo)入瘢痕局部，增強藥物局部濃度，減少全身副作用，每周2-3次，10次為1療程。4藥物干預(yù)：精準(zhǔn)抑制纖維化進(jìn)程4.1外用藥物-洋蔥提取物凝膠：含黃酮類化合物，抗炎、抗氧化，適用于輕度增生性瘢痕，每日3次，聯(lián)合壓力治療使用；-咪喹莫特乳膏：Toll樣受體激動劑，誘導(dǎo)IFN-γ等細(xì)胞因子抑制FBs，適用于瘢痕疙瘩，每周3次（睡前1小時涂抹，次日清洗），持續(xù)12周。4藥物干預(yù)：精準(zhǔn)抑制纖維化進(jìn)程4.2皮損內(nèi)注射-曲安奈德：長效糖皮質(zhì)激素，抑制FBs增殖、溶解膠原，適用于增生明顯、厚度>2mm的瘢痕，濃度10-40mg/ml，每點注射0.1-0.3ml，總量不超過40mg/次，間隔2-4周，注射后局部按壓5分鐘預(yù)防出血；-5-氟尿嘧啶（5-FU）：抗代謝藥物，抑制DNA合成，減少膠原沉積，可與曲安奈德聯(lián)合使用（1:1比例），降低單一藥物副作用。4藥物干預(yù)：精準(zhǔn)抑制纖維化進(jìn)程4.3口服藥物-曲尼司特：抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，減輕瘙癢與纖維化，適用于中重度增生性瘢痕，成人劑量100mg/次，每日3次，餐后服用，連續(xù)3-6個月，定期監(jiān)測肝功能；-維生素E：抗氧化，減少膠原交聯(lián)，輔助治療，100mg/次，每日2次。5康復(fù)訓(xùn)練：功能恢復(fù)與瘢痕控制的平衡5.1關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練21-被動活動：創(chuàng)面愈合后早期（1-2周），由治療師或家屬輔助進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，每個動作保持10-15秒，重復(fù)10-15次/組，每日2-3組；-主動活動：當(dāng)肌力達(dá)3級以上時，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶、沙袋），增強肌肉力量，預(yù)防攣縮。-主動輔助活動：患者主動發(fā)力，輔助者輔助完成關(guān)節(jié)活動（如健手輔助患手屈伸），逐漸增加活動范圍；35康復(fù)訓(xùn)練：功能恢復(fù)與瘢痕控制的平衡5.2功能模擬訓(xùn)練針對不同部位瘢痕設(shè)計專項訓(xùn)練：-肘部瘢痕：進(jìn)行“洗臉、梳頭”動作訓(xùn)練，模擬日常生活活動；-手部瘢痕：進(jìn)行“捏橡皮泥、解紐扣、握球”等訓(xùn)練，恢復(fù)抓握、對掌功能；-足部瘢痕：進(jìn)行“腳趾抓毛巾、下蹲”訓(xùn)練，改善行走功能。5康復(fù)訓(xùn)練：功能恢復(fù)與瘢痕控制的平衡5.3體位管理-燒傷部位：采用抗攣縮體位（如肩關(guān)節(jié)外展90、肘關(guān)節(jié)伸直、腕關(guān)節(jié)中立位），通過枕頭、支具維持體位，每日保持≥22小時；-兒童患者：采用“游戲化體位管理”（如將玩具放置于抗攣縮位，引導(dǎo)患兒保持正確姿勢），提高依從性。6心理干預(yù)：重建康復(fù)信心與動力瘢痕對患者心理的影響常被低估，早期心理干預(yù)是提升整體康復(fù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。6心理干預(yù)：重建康復(fù)信心與動力6.1認(rèn)知行為療法（CBT）通過“識別-挑戰(zhàn)-重建”三步法，糾正患者對瘢痕的非理性認(rèn)知（如“瘢痕永遠(yuǎn)不會好”“別人會嘲笑我”），建立積極應(yīng)對策略。例如，指導(dǎo)患者記錄“瘢痕改善日記”，每周記錄1次（如“今天肘部彎曲角度增加10”“瘙癢程度減輕”），強化康復(fù)信心。6心理干預(yù)：重建康復(fù)信心與動力6.2支持性心理治療傾聽患者對瘢痕的擔(dān)憂，共情其情緒體驗（“我能理解您因為瘢痕不敢穿短袖的心情”），提供信息支持（如“90%的患者通過早期干預(yù)，瘢痕會逐漸軟化”），減輕焦慮抑郁。6心理干預(yù)：重建康復(fù)信心與動力6.3團體心理干預(yù)組織“瘢痕患者互助小組”，通過經(jīng)驗分享、集體訓(xùn)練（如正念冥想、藝術(shù)治療），減少孤獨感，提升康復(fù)動力。例如，某中心開展的“瘢痕故事會”，患者分享干預(yù)前后的照片與感受，新患者從中獲得希望。7患者教育與自我管理：提升依從性的“隱形干預(yù)”患者的自我管理能力直接決定干預(yù)效果，需通過系統(tǒng)化教育實現(xiàn)“從被動接受到主動管理”的轉(zhuǎn)變。7患者教育與自我管理：提升依從性的“隱形干預(yù)”7.1教育內(nèi)容設(shè)計-瘢痕知識：采用圖文手冊、短視頻等形式，講解瘢痕形成機制、干預(yù)原理（如“壓力治療如何‘壓住’瘢痕”）；-技能培訓(xùn)：現(xiàn)場演示壓力衣穿戴、按摩手法、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法，確?；颊呒凹覍僬莆?；-應(yīng)急處理：指導(dǎo)瘢痕瘙癢時冷敷（而非搔抓）、皮膚破損時的消毒方法（碘伏消毒后無菌敷料覆蓋）。7患者教育與自我管理：提升依從性的“隱形干預(yù)”7.2教育形式創(chuàng)新-個體化教育：針對不同年齡、文化程度患者制定方案（如兒童采用卡通手冊，老年人采用口訣式講解）；-線上教育：建立微信公眾號、患者APP，推送瘢痕管理知識、定期隨訪提醒；-同伴教育：邀請康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗，增強說服力。0301027患者教育與自我管理：提升依從性的“隱形干預(yù)”7.3依從性提升策略-設(shè)定小目標(biāo)：將“6個月瘢痕軟化”分解為“第1個月VSS評分下降1分”“第2個月ROM增加10”，通過階段性目標(biāo)增強成就感；-激勵機制：對堅持干預(yù)的患者給予獎勵（如免費復(fù)查1次、康復(fù)輔助工具），強化積極行為；-家庭支持：指導(dǎo)家屬參與監(jiān)督（如提醒佩戴壓力衣、陪同訓(xùn)練），構(gòu)建“家庭-醫(yī)院”支持網(wǎng)絡(luò)。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個性化干預(yù)路徑的保障體系06多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個性化干預(yù)路徑的保障體系瘢痕增生管理是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需多學(xué)科團隊協(xié)作，整合各專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)“1+1>2”的干預(yù)效果。1MDT團隊構(gòu)成與職責(zé)-心理治療師：評估心理狀態(tài)，提供認(rèn)知行為治療、支持性心理干預(yù)；-藥劑師：提供藥物咨詢，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。-整形科醫(yī)生：處理難治性瘢痕（如瘢痕疙瘩）、手術(shù)干預(yù)時機把握；-護(hù)士：負(fù)責(zé)壓力裝置適配、用藥指導(dǎo)、患者教育；-康復(fù)治療師：制定物理治療、康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；-燒傷科醫(yī)生：負(fù)責(zé)創(chuàng)面愈合評估、干預(yù)方案制定與調(diào)整；2MDT協(xié)作流程11.病例討論：每周召開1次MDT會議，由主管醫(yī)生匯報患者病情，團隊共同制定個性化干預(yù)路徑；22.分工實施：各成員按職責(zé)執(zhí)行干預(yù)措施（如康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練、心理師進(jìn)行心理疏導(dǎo)），記錄干預(yù)日志；33.效果反饋：每月召開MDT評估會，結(jié)合動態(tài)評估數(shù)據(jù)（如VSS、ROM評分），調(diào)整干預(yù)方案；44.長期隨訪：干預(yù)結(jié)束后，每3個月隨訪1次，監(jiān)測瘢痕復(fù)發(fā)情況，提供維持期管理建議。3典型病例MDT干預(yù)案例患者，女，28歲，火焰燒傷致右前臂深Ⅱ度創(chuàng)面，愈合后2周發(fā)現(xiàn)瘢痕隆起、發(fā)紅，VAS瘙癢評分7分，肘關(guān)節(jié)ROM屈曲100（正常150），VSS評分8分（高危人群）。MDT團隊制定方案：-燒傷科醫(yī)生：曲安奈德皮損內(nèi)注射（20mg