202XLOGO燒傷后深部真菌感染的預(yù)防與早期診斷指標(biāo)演講人2026-01-08引言01燒傷后深部真菌感染的早期診斷指標(biāo)02燒傷后深部真菌感染的預(yù)防策略03總結(jié)與展望04目錄燒傷后深部真菌感染的預(yù)防與早期診斷指標(biāo)01引言引言燒傷作為臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其病理生理改變復(fù)雜，涉及皮膚屏障破壞、免疫功能紊亂、代謝紊亂等多重打擊。在燒傷救治過程中，深部真菌感染（DeepFungalInfection,DFI）是導(dǎo)致患者預(yù)后惡化、死亡率升高的重要并發(fā)癥之一。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，大面積燒傷（Ⅲ度燒傷面積＞30%）患者深部真菌感染發(fā)生率可達(dá)10%-20%，而一旦發(fā)生感染，病死率可超過50%，遠(yuǎn)高于細(xì)菌感染。這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀與燒傷后特殊的病理環(huán)境密切相關(guān)：皮膚屏障的完整性喪失使真菌易于侵入；廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)；免疫功能抑制（如中性粒細(xì)胞功能低下、T細(xì)胞功能受損）為真菌增殖創(chuàng)造條件；同時(shí)，侵入性操作（如靜脈置管、機(jī)械通氣）進(jìn)一步增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。引言在多年的燒傷臨床工作中，我深刻體會(huì)到：深部真菌感染的防控是一場與時(shí)間的賽跑，其成功與否取決于“預(yù)防為先、早期診斷、精準(zhǔn)干預(yù)”三個(gè)核心環(huán)節(jié)。預(yù)防策略的目的是從源頭上降低感染風(fēng)險(xiǎn)，而早期診斷則是抓住治療窗口的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最新研究進(jìn)展，系統(tǒng)闡述燒傷后深部真菌感染的預(yù)防策略與早期診斷指標(biāo)，旨在為臨床工作者提供一套可操作、循證依據(jù)充分的防控思路，最終改善燒傷患者的預(yù)后。02燒傷后深部真菌感染的預(yù)防策略燒傷后深部真菌感染的預(yù)防策略預(yù)防燒傷后深部真菌感染需構(gòu)建“多維度、全流程”的防控體系，涵蓋創(chuàng)面管理、宿主防御功能維護(hù)、抗生素合理使用、環(huán)境控制及高危人群監(jiān)測等多個(gè)環(huán)節(jié)。其核心目標(biāo)是減少真菌定植機(jī)會(huì)、增強(qiáng)宿主抗真菌能力、阻斷感染傳播途徑。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范化管理創(chuàng)面是真菌入侵的首要門戶，也是預(yù)防感染的核心戰(zhàn)場。燒傷創(chuàng)面的管理需遵循“早期干預(yù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)處理”的原則，最大限度減少真菌定植與侵襲的機(jī)會(huì)。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范化管理1早期及時(shí)清創(chuàng)：把握“黃金窗口期”燒傷后早期（傷后6-8小時(shí)內(nèi)）是清創(chuàng)的“黃金窗口期”，此時(shí)壞死組織與炎癥反應(yīng)的界限相對(duì)清晰，可有效減少真菌滋生的“土壤”。清創(chuàng)需注意：-時(shí)機(jī)選擇：對(duì)于淺Ⅱ度燒傷，可在無菌操作下清除創(chuàng)面滲液與異物；對(duì)于深Ⅱ度及以上燒傷，需徹底去除壞死組織，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)點(diǎn)狀出血或健康組織顯露。值得注意的是，對(duì)于大面積燒傷患者，需避免一次清創(chuàng)范圍過大導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可分區(qū)域、分階段進(jìn)行。-方法優(yōu)化：傳統(tǒng)手術(shù)切痂法適用于大面積Ⅲ度燒傷，但近年來，蠶食脫痂法、溶痂劑（如蛋白酶制劑）的應(yīng)用為清創(chuàng)提供了更多選擇。例如，我們科室對(duì)一例背臀部大面積Ⅲ度燒傷患者，采用“蠶食脫痂+局部應(yīng)用溶痂凝膠”的方式，逐步清除壞死組織，既避免了手術(shù)創(chuàng)傷，又減少了創(chuàng)面暴露時(shí)間，最終實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面愈合。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范化管理1早期及時(shí)清創(chuàng)：把握“黃金窗口期”-細(xì)節(jié)把控：清創(chuàng)過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；對(duì)于毛發(fā)密集部位（如頭皮、會(huì)陰部），需剃除毛發(fā)并徹底清潔；創(chuàng)面周圍的正常皮膚需用消毒液（如碘伏）擦拭，防止真菌擴(kuò)散。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范化管理2創(chuàng)面滲液與壞死組織的動(dòng)態(tài)清除燒傷創(chuàng)面滲液富含蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及壞死組織分解產(chǎn)物，是真菌繁殖的理想培養(yǎng)基。因此，需通過持續(xù)引流或定期換藥清除滲液，保持創(chuàng)面干燥清潔：-負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的應(yīng)用：對(duì)于深度燒傷或創(chuàng)面滲液較多的患者，VSD可通過負(fù)壓吸引促進(jìn)滲液排出，同時(shí)改善創(chuàng)面微循環(huán)，減少細(xì)菌與真菌定植。臨床研究顯示，VSD治療可降低創(chuàng)面真菌定植率約30%，其機(jī)制與持續(xù)負(fù)壓下創(chuàng)面局部氧張力升高、抑制厭氧真菌生長有關(guān)。-換頻與敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面滲液量調(diào)整換藥頻率（滲液多者每日1-2次，少者每2-3日1次）；敷料需具備吸濕、透氣、防粘連特性，如含銀離子敷料（具有廣譜抗菌抗真菌作用）或藻酸鹽敷料（可吸收大量滲液并促進(jìn)肉芽組織生長）。需強(qiáng)調(diào)的是，敷料一旦被滲液浸透或污染需立即更換，避免成為真菌繁殖的媒介。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范化管理3局部抗真菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)于高?；颊撸ㄈ鐒?chuàng)面真菌定植陽性、長期使用抗生素），可在創(chuàng)面處理基礎(chǔ)上聯(lián)合局部抗真菌藥物，以降低侵襲性感染風(fēng)險(xiǎn)：-藥物選擇：常用藥物包括那他霉素（對(duì)念珠菌、曲霉有效）、兩性霉素B脂質(zhì)體（廣譜抗真菌，局部刺激性?。?、咪康唑（對(duì)皮膚癬菌、念珠菌有效）。劑型可選擇軟膏、混懸液或噴霧劑，便于創(chuàng)面涂抹。-使用原則：局部用藥需在創(chuàng)面清創(chuàng)后使用，確保藥物與創(chuàng)面充分接觸；避免長期單一用藥，以防真菌耐藥；用藥期間需監(jiān)測創(chuàng)面分泌物真菌培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物方案。例如，我們?cè)鴮?duì)一例創(chuàng)面分離出光滑念珠菌的患者，局部應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體軟膏，同時(shí)聯(lián)合全身氟康唑治療，兩周后創(chuàng)面真菌轉(zhuǎn)陰，順利愈合。宿主防御功能的維護(hù)燒傷后免疫功能紊亂是真菌感染的重要誘因，其中以細(xì)胞免疫（尤其是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫）抑制最為顯著。因此，維護(hù)宿主防御功能是預(yù)防真菌感染的“內(nèi)在防線”。宿主防御功能的維護(hù)1早期腸內(nèi)營養(yǎng)：支持免疫功能的“物質(zhì)基礎(chǔ)”營養(yǎng)支持是燒傷患者綜合治療的重要組成部分，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅能提供營養(yǎng)物質(zhì)，還能維持腸道黏膜屏障完整性，減少細(xì)菌易位，間接降低真菌感染風(fēng)險(xiǎn)：-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)在傷后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，早期EN可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸黏膜萎縮。研究顯示，早期EN可使燒傷患者真菌感染發(fā)生率降低25%，其機(jī)制與腸道菌群平衡的維持有關(guān)。-配方優(yōu)化：需根據(jù)患者代謝狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)1.5-2.0g/kg/d（嚴(yán)重?zé)齻稍鲋?.0-2.5g/kg/d），以糾正負(fù)氮平衡；補(bǔ)充精氨酸、谷氨酰胺等免疫營養(yǎng)素，可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性與NK細(xì)胞功能；對(duì)于合并糖尿病的患者，需控制碳水化合物比例，避免高血糖抑制免疫功能。宿主防御功能的維護(hù)1早期腸內(nèi)營養(yǎng)：支持免疫功能的“物質(zhì)基礎(chǔ)”-并發(fā)癥預(yù)防：EN過程中需注意喂養(yǎng)管位置確認(rèn)（避免誤入氣管）、輸注速度控制（初始20-30mL/h，逐漸增加至80-100mL/h），以防腹瀉、誤吸等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能增加腸道真菌移位風(fēng)險(xiǎn)。宿主防御功能的維護(hù)2免疫調(diào)節(jié)治療：重建免疫平衡的“關(guān)鍵手段”燒傷后免疫功能抑制表現(xiàn)為T細(xì)胞數(shù)量減少、Th1/Th2細(xì)胞失衡、炎癥因子風(fēng)暴（早期）與免疫麻痹（后期）并存。針對(duì)這一特點(diǎn)，免疫調(diào)節(jié)治療需“精準(zhǔn)化、個(gè)體化”：-胸腺肽α1：可促進(jìn)T細(xì)胞分化與成熟，增強(qiáng)IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。對(duì)于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的患者，可予1.6mg皮下注射，每周2次，連續(xù)4周。-免疫球蛋白（IVIG）：靜脈注射免疫球蛋白含有多種抗體，可中和病原體毒素、調(diào)理吞噬細(xì)胞功能，適用于合并嚴(yán)重感染或低免疫球蛋白血癥的患者。常用劑量為0.3-0.5g/kg/d，連用3-5天。-粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）：可刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增殖與活化，適用于中性粒細(xì)胞減少或功能低下的患者。劑量為150-300μg/m2/d，皮下注射，連用7-10天。宿主防御功能的維護(hù)3基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥的協(xié)同控制燒傷患者常合并糖尿病、低蛋白血癥、應(yīng)激性潰瘍等基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，這些因素均可增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，需積極干預(yù)：-血糖控制：高血糖可抑制中性粒細(xì)胞趨化與吞噬功能，同時(shí)促進(jìn)真菌增殖。需將空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，餐后血糖＜12.0mmol/L，避免使用糖皮質(zhì)激素升糖作用（如需使用，需監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素劑量）。-低蛋白血癥糾正：血清白蛋白＜30g/L時(shí)，免疫功能顯著下降，創(chuàng)面愈合延遲。需靜脈輸注人血白蛋白（10-20g/d）或新鮮血漿，同時(shí)加強(qiáng)EN，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。-應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：對(duì)于燒傷面積＞30%或存在凝血功能障礙的患者，需使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg靜脈推注，每日2次），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，避免血液作為真菌傳播的媒介?？股氐暮侠硎褂脧V譜抗生素的濫用是燒傷后真菌感染的重要危險(xiǎn)因素，其機(jī)制在于：抗生素殺滅敏感細(xì)菌后，導(dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥真菌（如念珠菌、曲霉）過度增殖。因此，抗生素的合理使用是預(yù)防真菌感染的“重要閘門”?？股氐暮侠硎褂?嚴(yán)格掌握抗生素使用指征抗生素的使用需基于細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜、長療程使用：-初始經(jīng)驗(yàn)性治療：對(duì)于燒傷后膿毒癥患者，可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果、當(dāng)?shù)啬退幘V選擇抗生素（如革蘭陽性菌為主者選用萬古霉素，革蘭陰性菌為主者選用哌拉西林他唑巴坦）；一旦病原菌明確，需立即降階梯為窄譜抗生素。-療程控制：抗生素療程一般控制在5-7天，對(duì)于復(fù)雜感染（如耐藥菌感染、深部組織感染）可延長至10-14天，但需定期評(píng)估療效，避免不必要的延長?？股氐暮侠硎褂?規(guī)避高危抗生素某些抗生素與真菌感染風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，需謹(jǐn)慎使用：-三代頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢他啶，長期使用可導(dǎo)致腸道念珠菌過度增殖，增加念珠菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，使用三代頭孢＞7天的患者，真菌感染發(fā)生率是未使用者的3.5倍。-碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南，抗菌譜廣，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，需嚴(yán)格限制用于多重耐藥菌感染，且療程不宜超過5天。-糖皮質(zhì)激素：雖可用于嚴(yán)重?zé)齻颊呖剐菘恕⒖寡?，但長期大劑量使用可抑制細(xì)胞免疫，增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。需在有效劑量下使用，并盡快減量停藥?？股氐暮侠硎褂?腸道菌群的保護(hù)腸道是真菌定植的主要部位，保護(hù)腸道菌群平衡可減少真菌移位：-益生菌的應(yīng)用：對(duì)于長期使用抗生素的患者，可補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌，10^9CFU/次，每日2次），調(diào)節(jié)腸道菌群。需注意，益生菌需與抗生素間隔2小時(shí)以上服用，以免被殺滅。-避免不必要的腸道消毒：如慶大霉素、制霉菌素口服等，除非存在明確的真菌移位證據(jù)，否則不建議常規(guī)使用，以免破壞正常菌群。環(huán)境與消毒隔離措施燒傷病房的環(huán)境是真菌傳播的重要媒介，尤其是對(duì)于免疫功能低下的患者，需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與消毒隔離措施1燒傷病房的環(huán)境管理-空氣凈化：燒傷病房需采用層流凈化（百級(jí)或千級(jí)），保持空氣潔凈；非層流病房需定期通風(fēng)（每日2-3次，每次30分鐘），并使用空氣消毒機(jī)（如紫外線、等離子體消毒）進(jìn)行空氣消毒。01-溫濕度控制：溫度控制在28-32℃（防止患者低體溫），濕度控制在50%-60%（濕度過高可促進(jìn)真菌繁殖，過低可導(dǎo)致創(chuàng)面干燥結(jié)痂）。02-物體表面消毒：床欄、地面、醫(yī)療器械等表面需用含氯消毒劑（500mg/L）或過氧化氫消毒劑每日擦拭2次；患者出院后需終末消毒（用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，并密閉房間30分鐘）。03環(huán)境與消毒隔離措施2醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生與操作規(guī)范-手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液后需嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，使用速干手消毒劑（含酒精成分）或流動(dòng)水洗手。研究顯示，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可使交叉感染發(fā)生率降低40%。-無菌技術(shù)：進(jìn)行創(chuàng)面處理、靜脈穿刺、氣管插管等操作時(shí)需戴無菌手套、口罩、帽子；侵入性醫(yī)療器械（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）需嚴(yán)格無菌操作，并定期更換（中心靜脈導(dǎo)管每7-10天更換1次，導(dǎo)尿管每周更換1次）。環(huán)境與消毒隔離措施3患者物品與環(huán)境消毒-患者個(gè)人物品：毛巾、衣物、被服需專人專用，定期消毒（用70%酒精浸泡或高壓蒸汽滅菌）；醫(yī)療器械（如血糖儀、血壓計(jì)袖帶）需專用，避免交叉使用。-醫(yī)療廢物處理：創(chuàng)面敷料、引流袋等醫(yī)療廢物需放入黃色醫(yī)療廢物袋，集中焚燒處理，避免隨意丟棄導(dǎo)致環(huán)境污染。高危人群的監(jiān)測與干預(yù)并非所有燒傷患者均需同等強(qiáng)度的真菌感染預(yù)防，需根據(jù)高危因素分層管理，對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測與干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防”。高危人群的監(jiān)測與干預(yù)1高危因素識(shí)別以下因素是燒傷后深部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需高度警惕：01-燒傷因素：Ⅲ度燒傷面積＞50%、燒傷總面積＞70%、合并吸入性損傷；02-治療因素：機(jī)械通氣＞7天、中心靜脈置管＞7天、使用廣譜抗生素＞14天、長期使用糖皮質(zhì)激素；03-宿主因素：年齡＞60歲、合并糖尿病、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、既往有真菌感染史。04高危人群的監(jiān)測與干預(yù)2定期監(jiān)測與評(píng)估對(duì)高?；颊咝柽M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象：-創(chuàng)面監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面顏色、氣味、滲液性狀，定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物真菌培養(yǎng)（每周1-2次）；若創(chuàng)面出現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)、黑痂、膿液黏稠或“膠凍樣”改變，需高度警惕真菌感染。-實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：每周檢測血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能；對(duì)于免疫功能低下者，可檢測CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgG水平；對(duì)于長期使用抗生素者，需監(jiān)測腸道菌群情況（如糞便涂片）。-影像學(xué)監(jiān)測：對(duì)于存在呼吸道癥狀或機(jī)械通氣患者，定期行胸部CT檢查，觀察肺部有無“暈征”“空氣新月征”等真菌感染特征性表現(xiàn)。高危人群的監(jiān)測與干預(yù)3預(yù)防性抗真菌治療的指征與方案對(duì)于存在高危因素且監(jiān)測指標(biāo)異常（如創(chuàng)面真菌培養(yǎng)陽性、G試驗(yàn)連續(xù)陽性）的患者，可考慮預(yù)防性抗真菌治療：-藥物選擇：首選氟康唑（對(duì)念珠菌有效，安全性高），負(fù)荷劑量400mg靜脈滴注，隨后200mg/d，療程7-14天；對(duì)于曲霉感染高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長期使用免疫抑制劑），可選用泊沙康唑（300mg口服，每日2次）或兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d靜脈滴注）。-停藥指征：創(chuàng)面愈合、真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)正常，或無感染相關(guān)臨床表現(xiàn)。需注意，預(yù)防性用藥不宜超過14天，以免誘導(dǎo)耐藥。03燒傷后深部真菌感染的早期診斷指標(biāo)燒傷后深部真菌感染的早期診斷指標(biāo)盡管預(yù)防措施至關(guān)重要，但臨床上仍不可避免會(huì)出現(xiàn)深部真菌感染病例。深部真菌感染早期癥狀不典型，易被燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)菌感染等掩蓋，導(dǎo)致漏診、誤診。因此，掌握早期診斷指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“早識(shí)別、早診斷、早治療”，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床預(yù)警指標(biāo)臨床預(yù)警指標(biāo)是早期識(shí)別真菌感染的“第一道防線”，雖特異性不高，但結(jié)合高危因素可顯著提高診斷警惕性。臨床預(yù)警指標(biāo)1癥狀與體征-不明原因發(fā)熱：是真菌感染最常見的表現(xiàn)，但需與細(xì)菌感染、創(chuàng)面吸收熱等鑒別。若患者體溫＞38.5℃，持續(xù)＞3天，且經(jīng)廣譜抗生素治療無效（體溫不降或反升），需高度懷疑真菌感染。值得注意的是，部分免疫功能低下患者（如長期使用糖皮質(zhì)激素）可能不出現(xiàn)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為體溫不升（＜36℃）或精神萎靡。-創(chuàng)面異常表現(xiàn)：創(chuàng)面是真菌感染的“窗口”，若出現(xiàn)以下表現(xiàn)需警惕真菌定植或感染：①顏色改變：創(chuàng)面灰白色、黑色或出現(xiàn)“霉斑”（如白色念珠菌形成的鵝口瘡樣改變）；②滲液性狀：膿液黏稠、呈“膠凍樣”或拉絲狀（念珠菌感染的特征）；③氣味：創(chuàng)面出現(xiàn)“霉味”或“甜味”（不同于細(xì)菌感染的惡臭）；④肉芽組織：肉芽水腫、蒼白、易出血或壞死。臨床預(yù)警指標(biāo)1癥狀與體征-全身癥狀：部分患者可出現(xiàn)全身不適、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉（腸道真菌感染）等非特異性癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)改變（如嗜睡、譫妄）、呼吸急促（肺部真菌感染）、少尿（腎功能損害）等器官功能障礙表現(xiàn)。臨床預(yù)警指標(biāo)2常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏撸ê喜⒓?xì)菌感染時(shí)），但常伴中性粒細(xì)胞核左移（桿狀核＞10%）或淋巴細(xì)胞減少（＜1.0×10^9/L）；血小板減少（＜100×10^9/L）提示凝血功能障礙或骨髓抑制，是真菌感染的常見表現(xiàn)。01-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）是反映感染的敏感指標(biāo)，但細(xì)菌感染時(shí)升高更顯著。若患者CRP持續(xù)＞100mg/L、PCT＞2.0ng/L，且經(jīng)抗生素治療無效，需考慮真菌感染；若PCT輕度升高（0.5-2.0ng/L）而CRP顯著升高，可能提示混合感染或真菌感染。02-生化指標(biāo)：肝酶升高（ALT、AST＞2倍正常上限）提示真菌性肝損害；血肌酐升高（＞176μmol/L）提示真菌性腎損害；低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）可降低藥物療效（如兩性霉素B蛋白結(jié)合率高），增加感染風(fēng)險(xiǎn)。03臨床預(yù)警指標(biāo)3器官功能損害表現(xiàn)深部真菌感染常累及多個(gè)器官，早期可出現(xiàn)器官功能異常：-呼吸系統(tǒng)：肺部真菌感染（如曲霉肺炎）可出現(xiàn)咳嗽、咳痰（痰中帶血絲或“膠凍樣”痰）、呼吸困難、低氧血癥（PaO2/FiO2＜300），胸部CT可見“暈征”（曲霉感染的特征性表現(xiàn)，病灶周圍磨玻璃影）、“空氣新月征”（壞死曲霉排出后形成）。-消化系統(tǒng)：腸道真菌感染可出現(xiàn)腹脹、腹瀉（水樣便或黏液便）、消化道出血（黑便或嘔血）；肝脾真菌感染可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、脾腫大，超聲或CT可見肝脾膿腫。-泌尿系統(tǒng)：真菌性膀胱炎或腎盂腎炎可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，尿液檢查可見白細(xì)胞、真菌孢子及菌絲；尿培養(yǎng)真菌陽性（＞10^4CFU/mL）需考慮真菌感染。微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查是診斷深部真菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過直接找到病原體或鑒定菌種，可明確診斷并指導(dǎo)用藥。微生物學(xué)檢查1標(biāo)本采集的規(guī)范標(biāo)本采集是微生物學(xué)檢查的關(guān)鍵，需遵循“無菌、適量、及時(shí)”的原則，避免污染：-創(chuàng)面分泌物：用無菌棉拭子蘸取創(chuàng)面基底分泌物或壞死組織，避免僅取表面滲液；對(duì)于深部創(chuàng)面，需用無菌手術(shù)刀取壞死組織送檢。-血液：懷疑真菌血癥時(shí)，需在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集血標(biāo)本（陽性率更高），成人每次采血10-20mL，兒童1-5mL，需氧與厭氧瓶各1瓶；對(duì)于長期使用中心靜脈導(dǎo)管的患者，需分別從導(dǎo)管和外周靜脈采血（導(dǎo)管血陽性時(shí)間早于外周血＞2小時(shí)提示導(dǎo)管相關(guān)感染）。-其他標(biāo)本：肺部感染需采集深部痰液（咳痰前漱口，咳膿性痰送檢）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）；尿液需中段尿；腦脊液需腰椎穿刺采集（懷疑真菌性腦膜炎時(shí)）。微生物學(xué)檢查2真菌培養(yǎng)與鑒定真菌培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確菌種并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：-培養(yǎng)方法：將標(biāo)本接種于沙堡葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA），25-37℃孵育，每日觀察菌落生長情況；念珠菌通常在2-3天生長，曲霉需3-5天，隱球菌需5-7天。對(duì)于生長緩慢的真菌，可延長孵育時(shí)間至2-4周。-菌種鑒定：根據(jù)菌落形態(tài)、顯微鏡下特征（如菌絲、孢子形態(tài)）進(jìn)行初步鑒定；對(duì)于疑難菌種，可采用生化反應(yīng)（如糖發(fā)酵試驗(yàn)）、基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOFMS）或測序（ITS、18SrRNA基因測序）進(jìn)行鑒定。-結(jié)果解讀：需區(qū)分定植與感染：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性可能為定植，需結(jié)合臨床表現(xiàn)；血液、腦脊液、BALF等無菌部位培養(yǎng)陽性多為感染；同一部位多次培養(yǎng)陽性或不同部位培養(yǎng)同一菌種可確診感染。微生物學(xué)檢查3組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查是診斷深部真菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，可直接顯示真菌在組織中的形態(tài)與分布：-取材方法：對(duì)可疑深部組織（如肺、肝、脾、皮膚）進(jìn)行活檢，取材需包含病變區(qū)域與周圍組織。-染色方法：HE染色可顯示真菌的形態(tài)（如曲霉的菌絲呈branching、45度角，念珠菌的孢子呈圓形或卵圓形）；PAS染色（過碘酸雪夫染色）與六胺銀染色（GMS）可增強(qiáng)真菌細(xì)胞壁的顯色效果，提高陽性率。-診斷價(jià)值：組織中發(fā)現(xiàn)真菌成分（菌絲、孢子）即可確診感染，且可判斷感染類型（如曲霉侵襲性感染表現(xiàn)為組織壞死、菌絲浸潤，念珠菌感染表現(xiàn)為膿腫形成）。分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的早期診斷方法，具有快速、高敏、高特異性的特點(diǎn)，尤其適用于疑難病例的病原學(xué)診斷。分子生物學(xué)技術(shù)1聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）PCR技術(shù)通過擴(kuò)增真菌特異性基因片段，可快速檢測標(biāo)本中的真菌DNA：-靶基因選擇：常用靶基因包括18SrRNA（廣泛存在于真菌中，敏感度高）、ITS（內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)，種間差異大，適用于菌種鑒定）、28SrRNA、β-D-葡聚糖基因等。-方法類型：常規(guī)PCR可快速檢測真菌DNA，但無法定量；實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）可定量檢測真菌載量，判斷感染嚴(yán)重程度；多重PCR可同時(shí)檢測多種真菌（如念珠菌、曲霉、隱球菌）。-應(yīng)用價(jià)值：PCR適用于血液、BALF、腦脊液等無菌標(biāo)本的檢測，陽性結(jié)果可較培養(yǎng)提前24-48小時(shí)；對(duì)于培養(yǎng)陰性的疑似感染患者，PCR可提供病原學(xué)依據(jù)。分子生物學(xué)技術(shù)2宏基因組二代測序（mNGS）mNGS是一種無偏向性的測序技術(shù)，可對(duì)標(biāo)本中所有微生物（真菌、細(xì)菌、病毒）的DNA進(jìn)行測序，適用于疑難、危重患者的感染診斷：-結(jié)果解讀：mNGS結(jié)果需結(jié)合臨床背景進(jìn)行解讀，區(qū)分定植與感染；reads數(shù)（序列數(shù)量）越高，感染可能性越大；不同標(biāo)本（如血液與BALF）的reads數(shù)對(duì)比有助于判斷感染來源。-技術(shù)優(yōu)勢(shì)：①廣譜性：可同時(shí)檢測多種病原體，避免漏診；②高敏感性：可檢測低載量病原體（如1-10CFU/mL）；③快速性：可在24-48小時(shí)內(nèi)出結(jié)果。-臨床應(yīng)用：適用于常規(guī)檢查陰性的不明原因發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、免疫低下患者等；例如，我們?cè)鴮?duì)一例疑似真菌性腦膜炎的患者，腦脊液培養(yǎng)陰性，mNGS檢出新生隱球菌特異性序列，確診后經(jīng)抗真菌治療好轉(zhuǎn)。2341分子生物學(xué)技術(shù)3實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）qPCR在PCR基礎(chǔ)上引入熒光標(biāo)記，可實(shí)時(shí)監(jiān)測擴(kuò)增過程，具有定量、快速、重復(fù)性好的特點(diǎn)：-多重檢測：可同時(shí)檢測多種真菌（如念珠菌屬、曲霉屬），提高診斷效率。0103-定量檢測：通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算真菌載量，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療效果（載量下降提示治療有效，載量上升需調(diào)整方案）。02-局限性：需避免標(biāo)本污染（假陽性），且不同實(shí)驗(yàn)室的引物與探針設(shè)計(jì)可能影響結(jié)果一致性。04影像學(xué)特征影像學(xué)檢查是深部真菌感染（尤其是肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）的重要輔助診斷方法，可發(fā)現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)的異常，提示感染部位與范圍。影像學(xué)特征1胸部影像學(xué)肺部是真菌最常侵犯的器官之一，胸部CT是診斷肺部真菌感染的重要手段：-曲霉感染：早期表現(xiàn)為“暈征”（結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃影，反映出血性梗死）；進(jìn)展期出現(xiàn)“空氣新月征”（壞死曲霉排出后形成空洞內(nèi)新月形氣體影）；慢性期可出現(xiàn)“曲霉球”（空洞內(nèi)球形真菌栓，隨體位移動(dòng)）。-念珠菌感染：表現(xiàn)為支氣管肺炎（雙肺散在斑片影、結(jié)節(jié)影）或肺實(shí)變（肺葉或肺段實(shí)變，可見空氣支氣管征）；血行播散型可表現(xiàn)為“粟粒樣結(jié)節(jié)”（雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)）。-隱球菌感染：免疫功能正常者可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)（與周圍型肺癌鑒別）；免疫功能低下者可表現(xiàn)為彌漫性浸潤或粟粒樣病變。影像學(xué)特征2腹部影像學(xué)01肝脾、腹腔是真菌感染的常見部位，超聲與CT可發(fā)現(xiàn)異常：02-肝脾膿腫：超聲表現(xiàn)為低回聲或無回聲病灶，邊緣模糊；CT表現(xiàn)為低密度病灶，增強(qiáng)掃描可見“靶征”（中心低密度、周邊環(huán)形強(qiáng)化）。03-腹腔感染：腹膜炎可表現(xiàn)為腹腔積液（密度增高），腸壁增厚、強(qiáng)化；腹腔膿腫表現(xiàn)為囊性低密度灶，周邊強(qiáng)化。影像學(xué)特征3創(chuàng)面超聲創(chuàng)面超聲可評(píng)估創(chuàng)面深度、壞死組織殘留情況及血供狀態(tài)，輔助判斷真菌感染風(fēng)險(xiǎn)：-正常創(chuàng)面：表現(xiàn)為均勻低回聲，血供豐富（彩色多普勒可見血流信號(hào)）。-真菌感染創(chuàng)面：表現(xiàn)為不均勻低回聲，可見“絮狀”或“網(wǎng)狀”高回聲（壞死組織與真菌菌絲），血供減少（反映組織壞死）。020301生物標(biāo)志物檢測生物標(biāo)志物是深部真菌感染早期診斷的重要工具，具有快速、便捷、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測的特點(diǎn)，聯(lián)合檢測可提高診斷準(zhǔn)確性。生物標(biāo)志物檢測1β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）β-D-葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的成分，存在于念珠菌、曲霉、鐮刀菌等真菌中，但隱球菌（莢膜多糖）和毛霉（細(xì)胞壁無β-D-葡聚糖）不含此成分：-檢測方法：采用鱟試劑法，通過鱟變形細(xì)胞裂解物中凝固酶原的激活，檢測β-D-葡聚糖含量。-結(jié)果判斷：陽性閾值通常為＞10pg/mL（不同實(shí)驗(yàn)室可能略有差異）；陽性結(jié)果提示真菌感染，但需排除假陽性（如血液透析、輸注白蛋白、使用纖維素膜透析器、抗生素污染等）。-臨床價(jià)值：G試驗(yàn)是早期診斷深部真菌感染的敏感指標(biāo)（敏感度達(dá)80%-90%），適用于血液、BALF、腦脊液等標(biāo)本檢測；連續(xù)監(jiān)測可動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化（如G試驗(yàn)滴度下降提示治療有效）。生物標(biāo)志物檢測2半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）半乳甘露聚糖是曲霉細(xì)胞壁的成分，對(duì)曲霉感染具有高度特異性：-檢測方法：采用雙抗體夾心ELISA法，檢測標(biāo)本中半乳甘露聚糖含量。-結(jié)果判斷：陽性閾值通常為＞0.5（血清）或＞1.0（BALF）；陽性結(jié)果提示曲霉感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他檢查；連續(xù)監(jiān)測（每周2次）可評(píng)估治療效果（GM指數(shù)下降提示治療有效）。-臨床價(jià)值：GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性曲霉感染的特異性達(dá)90%以上，敏感度在70%-80%，是診斷曲霉感染的重要指標(biāo)；對(duì)于中性粒細(xì)胞減少癥患者，GM試驗(yàn)可較影像學(xué)提前5-7天發(fā)現(xiàn)感染。生物標(biāo)