燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與策略演講人01燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與策略02引言：燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的核心價(jià)值與臨床挑戰(zhàn)03燒傷感染的病理生理基礎(chǔ)：手術(shù)干預(yù)的理論依據(jù)04手術(shù)時(shí)機(jī)的核心評(píng)估維度：從局部到全身的綜合判斷05不同感染類型的手術(shù)策略：個(gè)體化干預(yù)方案的制定06圍手術(shù)期管理：手術(shù)成功的重要保障07總結(jié)：燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的藝術(shù)與科學(xué)目錄01燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與策略02引言：燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的核心價(jià)值與臨床挑戰(zhàn)引言：燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的核心價(jià)值與臨床挑戰(zhàn)燒傷作為一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，其創(chuàng)面屏障功能的破壞為病原微生物入侵提供了直接通道。感染是燒傷患者死亡的第二大原因，僅次于燒傷本身所致的休克，而手術(shù)干預(yù)是控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵手段。然而，燒傷感染的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇并非簡(jiǎn)單的“早”或“晚”的二元決策，而是基于創(chuàng)面病理生理演變、病原體特性、患者全身狀況及醫(yī)療資源等多維度因素的綜合判斷。過早手術(shù)可能導(dǎo)致不必要的組織損傷、增加出血風(fēng)險(xiǎn)；過晚手術(shù)則可能因感染擴(kuò)散引發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS），錯(cuò)失最佳救治窗口。在臨床實(shí)踐中，我曾接診一位40%TBSA深二度火焰燒傷患者，傷后第7天創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、周圍紅腫熱痛伴體溫升高，血常規(guī)示白細(xì)胞18×10?/L、中性粒細(xì)胞比例92%，創(chuàng)面培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。此時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，肝腎功能正常，我們立即行擴(kuò)大削痂術(shù)+自體皮移植，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)膿毒癥并發(fā)癥。引言：燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的核心價(jià)值與臨床挑戰(zhàn)相反，另一位60%TBSAⅢ度燒傷患者，因家屬對(duì)手術(shù)顧慮延遲至傷后14天手術(shù)，此時(shí)已并發(fā)銅綠假單胞菌膿毒癥，術(shù)中見創(chuàng)面廣泛壞死、肌溶解，最終雖行截肢術(shù)仍遺留嚴(yán)重功能障礙。這兩例病例凸顯了手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)預(yù)后的決定性影響。本文將從燒傷感染的病理生理基礎(chǔ)、手術(shù)時(shí)機(jī)的核心評(píng)估維度、不同感染類型的手術(shù)策略及圍手術(shù)期管理四個(gè)層面，系統(tǒng)闡述燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與策略的循證依據(jù)與臨床實(shí)踐，以期為同行提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。03燒傷感染的病理生理基礎(chǔ)：手術(shù)干預(yù)的理論依據(jù)燒傷感染的病理生理基礎(chǔ)：手術(shù)干預(yù)的理論依據(jù)理解燒傷感染的病理生理演變規(guī)律是把握手術(shù)時(shí)機(jī)的前提。燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，涉及“創(chuàng)面微環(huán)境失衡—病原體定植與增殖—局部炎癥失控—全身炎癥反應(yīng)”的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，不同階段的病理特征決定了手術(shù)干預(yù)的必要性及時(shí)機(jī)窗。1燒傷創(chuàng)面的微環(huán)境改變：感染發(fā)生的土壤健康皮膚是抵御病原體入侵的物理屏障，但燒傷后這一屏障被破壞，創(chuàng)面微環(huán)境發(fā)生劇烈改變：-組織壞死與滲出液積聚：燒傷早期（傷后24-48小時(shí)），真皮層及皮下組織凝固性壞死，形成富含蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的滲出液，這為細(xì)菌繁殖提供了“培養(yǎng)基”。研究表明，傷后6小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面即可檢出細(xì)菌，24小時(shí)后細(xì)菌數(shù)量可呈對(duì)數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，其中革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）早期占主導(dǎo)，而革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、大腸桿菌）在傷后3-5天逐漸成為優(yōu)勢(shì)菌。-局部免疫功能障礙：燒傷創(chuàng)面中的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能受抑，其趨化、吞噬及殺菌能力下降。例如，燒傷患者創(chuàng)面中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)活性僅為健康人的30%-50%，且凋亡加速，導(dǎo)致局部清除病原體的能力不足。1燒傷創(chuàng)面的微環(huán)境改變：感染發(fā)生的土壤-血管通透性增加與組織水腫：炎癥介質(zhì)（如組胺、前列腺素）釋放導(dǎo)致創(chuàng)面微血管通透性增加，組織間隙水腫進(jìn)一步阻礙免疫細(xì)胞及抗生素到達(dá)感染灶，形成“免疫屏蔽”。2感染的演進(jìn)過程：從局部創(chuàng)面到全身系統(tǒng)燒傷感染的臨床表現(xiàn)隨病程進(jìn)展可分為四期，各期的病理特征為手術(shù)時(shí)機(jī)提供重要參考：-早期（傷后1-3天）：細(xì)菌定植期：創(chuàng)面檢出細(xì)菌但無明顯感染征象，細(xì)菌數(shù)量多＜10?CFU/g組織，此時(shí)通過局部換藥、保濕敷料等非手術(shù)措施多可控制，無需手術(shù)干預(yù)。-進(jìn)展期（傷后4-7天）：局部感染期：細(xì)菌數(shù)量超過10?CFU/g組織，并分泌毒素（如金黃色葡萄球菌的腸毒素、銅綠假單胞菌的外毒素A），引發(fā)局部紅腫熱痛加劇、分泌物膿性化，甚至出現(xiàn)壞死組織溶解。此期若不及時(shí)手術(shù)，細(xì)菌可能突破基底膜進(jìn)入深層組織，引發(fā)深部感染或膿毒癥。2感染的演進(jìn)過程：從局部創(chuàng)面到全身系統(tǒng)-膿毒癥期（傷后7-14天）：全身炎癥反應(yīng)期：細(xì)菌毒素及炎癥介質(zhì)入血，激活全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），表現(xiàn)為體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90次/分、呼吸＞20次/分、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L。此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，需先穩(wěn)定循環(huán)功能，但若創(chuàng)面存在壞死組織持續(xù)釋放毒素，仍需“邊抗休克邊手術(shù)”。-遷延期（傷后14天以上）：慢性感染或侵襲性感染期：創(chuàng)面形成肉芽組織或焦痂下積膿，真菌（如念珠菌曲霉菌）或耐藥菌（如MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）感染風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)需徹底清除感染源，并結(jié)合抗真菌/抗耐藥菌治療。04手術(shù)時(shí)機(jī)的核心評(píng)估維度：從局部到全身的綜合判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的核心評(píng)估維度：從局部到全身的綜合判斷燒傷感染手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需建立“局部創(chuàng)面評(píng)估+全身狀況評(píng)估+病原學(xué)評(píng)估”三位一體的決策體系，避免單一指標(biāo)的局限性。臨床中，我們常采用“動(dòng)態(tài)評(píng)估、分階段決策”的原則，即在患者住院期間定期（如每日或隔日）重復(fù)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整方案。1局部創(chuàng)面評(píng)估：感染灶的“可視化”判斷局部創(chuàng)面是感染的原發(fā)部位，其特征變化直接反映感染嚴(yán)重程度，可通過“望、觸、量、測(cè)”四步法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：-望（觀察創(chuàng)面形態(tài)）：-分泌物性質(zhì)：膿性分泌物（提示化膿性感染）、漿液性分泌物伴淡黃色痂皮（可能為銅綠假單胞菌感染）、灰黑色壞死組織（提示組織壞死）。-創(chuàng)緣與創(chuàng)周：創(chuàng)緣紅腫范圍＞2cm、皮膚溫度高于周圍正常組織2℃以上，提示感染向周圍擴(kuò)散；創(chuàng)周出現(xiàn)衛(wèi)星灶（散在膿皰）或皮膚壞死，提示侵襲性感染。-肉芽組織狀態(tài)：健康肉芽呈鮮紅色、顆粒狀、觸之易出血；感染肉芽呈暗紅色、水腫、表面覆膿苔或壞死假膜，提示肉芽組織炎。1局部創(chuàng)面評(píng)估：感染灶的“可視化”判斷No.3-觸（評(píng)估組織質(zhì)地）：用無菌棉簽輕壓創(chuàng)面基底，若感覺“組織松軟、失去彈性”或“捻發(fā)感”（提示皮下氣腫，可能產(chǎn)氣莢膜桿菌感染），需立即手術(shù)探查；若創(chuàng)面基底觸及硬結(jié)或條索狀物，提示深部組織感染（如筋膜炎、肌炎）。-量（測(cè)量創(chuàng)面參數(shù)）：每日測(cè)量創(chuàng)面面積（可采用網(wǎng)格法或圖像分析軟件），若面積擴(kuò)大＞10%或壞死范圍向深部/周圍進(jìn)展，提示感染加重；測(cè)量創(chuàng)面深度，若深二度創(chuàng)面變淺（壞死組織溶解）或三度創(chuàng)面基底暴露肌肉/骨骼，需清創(chuàng)手術(shù)。-測(cè)（輔助檢查）：床旁超聲可探查創(chuàng)面下積液、膿腫形成（無回聲區(qū)）；激光多普勒血流成像（LDI）可評(píng)估創(chuàng)面血運(yùn)，若血流信號(hào)減少＜50%，提示組織存活能力下降，需手術(shù)干預(yù)。No.2No.12全身狀況評(píng)估：感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警系統(tǒng)燒傷感染一旦突破局部屏障，可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥甚至MODS，因此全身狀況評(píng)估是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的關(guān)鍵“安全閥”：-生命體征與炎癥指標(biāo)：-體溫與心率：體溫持續(xù)＞39℃或＜36℃，且對(duì)物理降溫/藥物反應(yīng)不佳，提示感染失控；心率＞120次/分，排除疼痛、血容量不足后，可能為膿毒癥心肌抑制表現(xiàn)。-白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞：白細(xì)胞＞20×10?/L或＜4×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞90%或核左移（出現(xiàn)桿狀核），提示細(xì)菌感染；若嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，提示病情嚴(yán)重。2全身狀況評(píng)估：感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警系統(tǒng)-C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）：CRP＞100mg/L（正常＜10mg/L）提示感染，若進(jìn)行性升高＞200mg/L，提示膿毒癥；PCT＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染，＞2ng/ml或每日上升＞50%，提示膿毒癥或膿毒性休克，需緊急手術(shù)。-器官功能狀態(tài)：-呼吸功能：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）風(fēng)險(xiǎn)，需優(yōu)先處理創(chuàng)面感染源以減輕炎癥介質(zhì)對(duì)肺的損傷。-循環(huán)功能：平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳，提示感染性休克，需在抗休克同時(shí)行“限制性手術(shù)”（如僅清除壞死明顯的創(chuàng)面）。2全身狀況評(píng)估：感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警系統(tǒng)-凝血功能：血小板＜100×10?/L，D-二聚體＞5倍正常值，提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），此時(shí)手術(shù)需糾正凝血功能后再進(jìn)行，避免術(shù)中大出血。-基礎(chǔ)疾病與免疫狀態(tài)：老年、糖尿病、免疫抑制（如長(zhǎng)期使用激素、化療）患者，感染癥狀常不典型（如無發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫不明顯），需降低手術(shù)干預(yù)閾值，一旦懷疑感染即積極評(píng)估手術(shù)指征。3病原學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)與抗感染治療病原學(xué)檢查是明確感染性質(zhì)、指導(dǎo)手術(shù)策略（如清創(chuàng)范圍、覆蓋方式）及抗感染藥物選擇的核心依據(jù)，需遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)”的原則：-標(biāo)本采集方法：創(chuàng)面分泌物用無菌棉簽蘸取后立即送檢（避免生理鹽水浸泡）；深部感染需行針吸活檢或手術(shù)中取組織標(biāo)本；膿毒癥患者需同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)（雙瓶需氧+厭氧）。-病原體鑒定與藥敏：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)是基礎(chǔ)，需關(guān)注MRSA、泛耐藥銅綠假單胞菌（XDR-PA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等耐藥菌；若懷疑真菌感染（如長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、創(chuàng)面出現(xiàn)灰黑色斑片），需行真菌培養(yǎng)+G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖）或GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）。-分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)于常規(guī)培養(yǎng)陰性的難治性感染，可采用宏基因組二代測(cè)序（mNGS），直接從標(biāo)本中檢測(cè)病原體核酸，尤其適用于免疫抑制患者或不明原因膿毒癥。3病原學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)與抗感染治療動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性：燒傷感染是進(jìn)展性疾病，一次評(píng)估不能決定整個(gè)治療周期。例如，某患者傷后第5天創(chuàng)面培養(yǎng)為MRSA，對(duì)萬古霉素敏感，經(jīng)保守治療癥狀緩解；但第10天再次出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面分泌物增多，復(fù)查mNGS檢出煙曲霉，此時(shí)需立即調(diào)整手術(shù)策略（擴(kuò)大清創(chuàng)范圍）+抗真菌治療。因此，我們建議每日晨間查房時(shí)重新評(píng)估局部與全身指標(biāo)，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。05不同感染類型的手術(shù)策略：個(gè)體化干預(yù)方案的制定不同感染類型的手術(shù)策略：個(gè)體化干預(yù)方案的制定基于上述評(píng)估維度，針對(duì)不同類型、不同階段的燒傷感染，手術(shù)時(shí)機(jī)與策略需個(gè)體化設(shè)計(jì)。以下結(jié)合臨床常見感染類型，闡述具體的手術(shù)干預(yù)方案：1淺表性創(chuàng)面感染：以保守治療為主，手術(shù)為輔定義：感染局限于表皮層或真皮淺層，表現(xiàn)為創(chuàng)面局部紅腫、少量膿性分泌物，無全身癥狀，細(xì)菌數(shù)量＜10?CFG/g組織。手術(shù)時(shí)機(jī)：一般無需手術(shù)，通過局部換藥（如銀離子敷料、藻酸鹽敷料）、濕性愈合技術(shù)可自愈；若出現(xiàn)以下情況可考慮手術(shù)：-創(chuàng)面反復(fù)感染，遷延不愈＞2周，影響上皮化；-創(chuàng)緣形成膿腫，需切開引流；-患者因創(chuàng)面異味、滲出過多影響生活質(zhì)量，要求手術(shù)修復(fù)。手術(shù)策略：-清創(chuàng)范圍：僅清除表面膿苔及壞死表皮，保留健康真皮乳頭層；1淺表性創(chuàng)面感染：以保守治療為主，手術(shù)為輔-覆蓋方式：自體刃厚皮片移植（適用于創(chuàng)面基底血運(yùn)良好者）或生物敷料覆蓋（如異體皮、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）；-術(shù)后處理：繼續(xù)局部換藥，定期復(fù)查創(chuàng)面培養(yǎng)。2深部組織感染：早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵定義：感染累及真皮深層、皮下組織、肌肉或骨骼，表現(xiàn)為創(chuàng)面基底壞死、分泌物膿性惡臭、周圍組織硬結(jié)，可伴全身炎癥反應(yīng)（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）。手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦確診，應(yīng)盡早（最好在24小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，延遲手術(shù)每增加1小時(shí)，膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加12%（基于多中心研究數(shù)據(jù)）。手術(shù)策略：-清創(chuàng)范圍：徹底清除所有壞死組織（包括失活脂肪、肌肉、筋膜），直至露出健康組織（如創(chuàng)面基底呈鮮紅色、滲血活躍）；對(duì)深二度創(chuàng)面行“削痂術(shù)”，三度創(chuàng)面行“切痂術(shù)”，注意保護(hù)重要的血管、神經(jīng)、肌腱。-創(chuàng)面覆蓋：根據(jù)創(chuàng)面大小、深度及患者全身狀況選擇：-中小面積創(chuàng)面（＜20%TBSA）：立即行自體皮片移植（中厚皮片或網(wǎng)狀皮片）；2深部組織感染：早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵-大面積創(chuàng)面（＞20%TBSA）：暫用異體皮、豬皮等生物敷料覆蓋，待病情穩(wěn)定后再行自體皮移植；-肌腱/骨骼外露：采用局部皮瓣（如腓腸肌皮瓣、胸三角皮瓣）或游離皮瓣移植，確保創(chuàng)面覆蓋與功能保留。-特殊情況處理：-產(chǎn)氣莢膜桿菌感染：創(chuàng)面捻發(fā)感、分泌物惡臭、涂片見革蘭陽性桿菌，需緊急手術(shù)廣泛清創(chuàng)，必要時(shí)截肢；-壞死筋膜炎：皮下組織廣泛壞死，皮膚呈暗紫色或黑色，需沿筋膜平面徹底清創(chuàng)，術(shù)后行開放療法（VSD負(fù)壓吸引）促進(jìn)引流。3特殊病原體感染：針對(duì)性調(diào)整手術(shù)策略3.1MRSA感染MRSA是燒傷創(chuàng)面最常見的耐藥菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，易導(dǎo)致難治性感染。-手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦創(chuàng)面培養(yǎng)MRSA且出現(xiàn)感染征象（如分泌物增多、周圍紅腫），即使全身癥狀輕微，也需早期手術(shù)，因MRSA易形成生物膜，降低抗生素滲透性。-手術(shù)策略：-清創(chuàng)時(shí)徹底去除生物膜（表現(xiàn)為創(chuàng)面基底灰白色、粘附緊密的偽膜）；-術(shù)后局部應(yīng)用萬古霉素溶液沖洗，聯(lián)合全身使用利奈唑胺或替加環(huán)素；-對(duì)反復(fù)發(fā)作的MRSA感染，考慮“去定植”治療（如莫匹羅星軟膏鼻腔、氯己定洗浴全身）。3特殊病原體感染：針對(duì)性調(diào)整手術(shù)策略3.2真菌感染燒傷患者長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、深靜脈置管、免疫功能低下時(shí)易發(fā)真菌感染（以念珠菌、曲霉菌多見），死亡率高達(dá)50%-70%。-手術(shù)時(shí)機(jī)：高度懷疑真菌感染時(shí)（如創(chuàng)面出現(xiàn)灰黑色斑片、壞死組織快速溶解、血G試驗(yàn)陽性），應(yīng)立即手術(shù)，因抗真菌藥物難以滲透壞死組織。-手術(shù)策略：-徹底清除壞死組織，甚至超過常規(guī)細(xì)菌感染的清創(chuàng)范圍（如切除部分健康組織）；-術(shù)后創(chuàng)面用兩性霉素B溶液濕敷，聯(lián)合靜脈輸注伏立康唑或卡泊芬凈；-對(duì)侵襲性曲霉菌感染，必要時(shí)行肺葉切除（若肺部受累）。4燒傷膿毒癥合并創(chuàng)面感染：邊抗休克邊手術(shù)膿毒癥是燒傷感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥，此時(shí)手術(shù)需在循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，遵循“損傷控制外科”原則。-手術(shù)時(shí)機(jī)：-若患者M(jìn)AP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸≤2mmol/L，可立即行確定性手術(shù)（徹底清創(chuàng)+植皮）；-若患者處于感染性休克（MAP＜65mmHg、對(duì)液體復(fù)蘇無反應(yīng)），先予快速補(bǔ)液、血管活性藥物（去甲腎上腺素）穩(wěn)定循環(huán)，在1-2小時(shí)內(nèi)行“限制性手術(shù)”（僅清除壞死最明顯的創(chuàng)面，控制感染源），待休克糾正后再行二次手術(shù)。-手術(shù)策略：4燒傷膿毒癥合并創(chuàng)面感染：邊抗休克邊手術(shù)-麻醉選擇：氣管插管全麻，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）；-手術(shù)順序：先處理感染最重的創(chuàng)面，再處理其他部位；-術(shù)后管理：轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)抗感染、器官功能支持，監(jiān)測(cè)腹腔間隔室綜合征（ACS）等并發(fā)癥。03010206圍手術(shù)期管理：手術(shù)成功的重要保障圍手術(shù)期管理：手術(shù)成功的重要保障燒傷感染的手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)時(shí)機(jī)與策略，還與圍手術(shù)期管理密切相關(guān)。精細(xì)化的圍手術(shù)期處理可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高創(chuàng)面愈合率、減少并發(fā)癥。1術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)創(chuàng)造“安全條件”-抗感染治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果提前使用敏感抗生素（如MRSA感染用萬古霉素，銅綠假單胞菌感染用美羅培南），術(shù)前30分鐘靜脈滴注一次，術(shù)中追加1-2次，術(shù)后維持3-5天。-營(yíng)養(yǎng)支持：燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，術(shù)前需糾正營(yíng)養(yǎng)不良：若腸功能正常，予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，要素膳或整蛋白制劑）；若腸功能障礙，予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），提供足夠熱量（25-30kcal/kg/d）、蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg/d）及維生素。-器官功能維護(hù)：-心功能不全者予強(qiáng)心藥（如地高辛）、利尿劑；-呼吸功能不全者術(shù)前予無創(chuàng)通氣，改善氧合；1術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)創(chuàng)造“安全條件”-凝血功能異常者輸注血小板、新鮮冰凍血漿，將PLT＞50×10?/L、INR＜1.5作為手術(shù)安全閾值。-創(chuàng)面預(yù)處理：術(shù)前用生理鹽水+碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，減少術(shù)中細(xì)菌播散；對(duì)大面積創(chuàng)面，可術(shù)前1天予抗生素溶液濕敷（如0.5%慶大霉素溶液）。2術(shù)中管理：精細(xì)操作減少創(chuàng)傷-麻醉與監(jiān)測(cè)：全麻患者監(jiān)測(cè)體溫（避免低體溫）、尿量（＞0.5ml/kg/h），大手術(shù)中心漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CO，指導(dǎo)液體管理。-清創(chuàng)技術(shù)：-止血帶使用：四肢手術(shù)使用氣囊止血帶，記錄時(shí)間（＜1.5小時(shí)），減少術(shù)中出血；-判斷組織活性：采用“四度法”（Ⅰ度：鮮紅色、滲血；Ⅱ度：暗紅色、緩慢滲血；Ⅲ度：暗紫色、無滲血；Ⅳ度：黑色、無彈性），僅保留Ⅰ-Ⅱ度組織；-止血：電凝止血為主，避免大塊結(jié)扎，減少異物殘留。-創(chuàng)面覆蓋：根據(jù)創(chuàng)面基底條件選擇覆蓋物，避免張力過大導(dǎo)致植皮壞死；對(duì)關(guān)節(jié)部位，需確保皮片與創(chuàng)面緊密貼合，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)裂開。3術(shù)后處理：促進(jìn)愈合與預(yù)防復(fù)發(fā)-創(chuàng)面護(hù)理：-植皮區(qū)：予加壓包扎（壓力25-30mmHg），觀察有無皮下積血、積液，術(shù)后7天首次換藥；-未植皮創(chuàng)面：繼續(xù)VSD負(fù)壓吸引（壓力-125mmHg），定期更換敷料，觀察肉芽組織生長(zhǎng)情況。-抗感染調(diào)整：術(shù)后3天復(fù)查創(chuàng)面培養(yǎng)+血常規(guī)，若感染控制（CRP下降、體溫正常），可降級(jí)使用抗生素；若感染加重，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。-康復(fù)治療：術(shù)后24小時(shí)開始行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬；植皮成活后（術(shù)后10-14天）行主動(dòng)功能鍛煉，配合