玻璃體積血手術(shù)再出血的預(yù)防措施演講人2026-01-08CONTENTS玻璃體積血手術(shù)再出血的預(yù)防措施引言：玻璃體積血手術(shù)的挑戰(zhàn)與再出血的臨床意義術(shù)前評(píng)估：系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備術(shù)中操作：精細(xì)化技術(shù)與止血策略的協(xié)同應(yīng)用術(shù)后管理：多維度監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的早期干預(yù)總結(jié)：玻璃體積血手術(shù)再出血預(yù)防的系統(tǒng)性與個(gè)體化目錄玻璃體積血手術(shù)再出血的預(yù)防措施01引言：玻璃體積血手術(shù)的挑戰(zhàn)與再出血的臨床意義02引言：玻璃體積血手術(shù)的挑戰(zhàn)與再出血的臨床意義玻璃體積血是眼科常見急癥，多由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、外傷、高血壓視網(wǎng)膜病變等疾病引起。當(dāng)玻璃體內(nèi)積血量較大或積血吸收緩慢時(shí)，玻璃體切割術(shù)（parsplanavitrectomy，PPV）是恢復(fù)視力的主要手段。然而，術(shù)后再出血是影響手術(shù)效果和預(yù)后的重要并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%-20%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視力再次下降、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，甚至永久性視力喪失。作為一名長(zhǎng)期從事玻璃視網(wǎng)膜疾病臨床工作的眼科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：預(yù)防再出血遠(yuǎn)比處理再出血更為重要——它不僅考驗(yàn)手術(shù)技術(shù)的精細(xì)度，更需要對(duì)病理生理、患者全身狀況及圍手術(shù)期管理的系統(tǒng)性把控。本文將從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理三個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述玻璃體積血手術(shù)再出血的預(yù)防措施，以期為同行提供參考，共同提升手術(shù)安全性。術(shù)前評(píng)估：系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備03術(shù)前評(píng)估：系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估是預(yù)防再出血的“第一道防線”，其核心在于全面識(shí)別并糾正潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，確?；颊咴谙鄬?duì)安全的狀態(tài)下接受手術(shù)。這一階段需兼顧全身狀況與眼部局部情況，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化”而非“標(biāo)準(zhǔn)化”評(píng)估。全身狀況評(píng)估與基礎(chǔ)疾病管理高血壓病的精準(zhǔn)控制高血壓是玻璃體積血再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓波動(dòng)可導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后視網(wǎng)膜血管再次破裂。臨床工作中，我常遇到患者因術(shù)前血壓未控制達(dá)標(biāo)而被迫延期手術(shù)，也見過(guò)術(shù)后因情緒激動(dòng)導(dǎo)致血壓驟升引發(fā)再出血的案例。因此，術(shù)前需將血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下（老年患者可適當(dāng)放寬至150/90mmHg以下），建議進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，避免“白大衣高血壓”對(duì)評(píng)估的干擾。對(duì)于難治性高血壓，應(yīng)聯(lián)合心內(nèi)科調(diào)整降壓方案，優(yōu)先使用ACEI/ARB類藥物（如依那普利、氯沙坦），此類藥物不僅降壓平穩(wěn)，還可改善糖尿病視網(wǎng)膜病變的血管滲漏。全身狀況評(píng)估與基礎(chǔ)疾病管理糖尿病的血糖管理與微血管病變?cè)u(píng)估糖尿病是玻璃體積血的首要病因，持續(xù)高血糖可導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管基底膜增厚、周細(xì)胞凋亡，血管脆性增加。術(shù)前需檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），目標(biāo)值為<7%（若患者存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可放寬至<8%）。同時(shí)，需通過(guò)眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評(píng)估視網(wǎng)膜缺血程度——對(duì)于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者，若存在大量無(wú)灌注區(qū)或新生血管，應(yīng)考慮術(shù)前先行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），或術(shù)中聯(lián)合抗VEGF藥物注射，以減少術(shù)后新生血管出血風(fēng)險(xiǎn)。全身狀況評(píng)估與基礎(chǔ)疾病管理凝血功能異常的篩查與糾正凝血功能障礙是術(shù)中及術(shù)后出血的潛在“隱形殺手”。需完善血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等檢查。對(duì)于服用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）或抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診：-機(jī)械心臟瓣膜、房顫等患者需繼續(xù)服用華法林，應(yīng)將INR控制在2.0-2.5，術(shù)前1-2天改為低分子肝素橋接；-冠脈支架術(shù)后1年內(nèi)患者，通常不建議停用阿司匹林（100mg/d），氯吡格雷可停用5-7天；-對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L或存在活動(dòng)性出血的患者，需輸注血小板或新鮮冰凍血漿糾正后再手術(shù)。全身狀況評(píng)估與基礎(chǔ)疾病管理心肺功能與麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估玻璃體切割術(shù)通常在局部麻醉下完成，但對(duì)于無(wú)法配合（如小兒、精神疾病患者）或復(fù)雜病例，需全身麻醉。術(shù)前需評(píng)估心功能（NYHA心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)）、肺功能（FEV1預(yù)計(jì)值>60%），避免因術(shù)中眼心反射或術(shù)后缺氧導(dǎo)致血壓波動(dòng)引發(fā)出血。眼部原發(fā)病的精準(zhǔn)評(píng)估與預(yù)處理玻璃體積血的病因分析與分級(jí)首先需明確積血原因：糖尿病性占45%-60%，外傷性占15%-25%，視網(wǎng)膜靜脈阻塞占10%-15%，其他（如視網(wǎng)膜裂孔、AMD、脈絡(luò)膜腫瘤等）占5%-10%。積血分級(jí)可采用“Wilson分級(jí)”：Ⅰ級(jí)（玻璃體腔少量積血，眼底可見紅光反射）、Ⅱ級(jí)（積血累及后極部，眼底模糊）、Ⅲ級(jí)（積血充滿玻璃體腔，眼底無(wú)紅光反射）。Ⅲ級(jí)積血需在1-2周內(nèi)手術(shù)（若積血>1個(gè)月，易發(fā)生溶血性青光眼、血黃斑病變）；Ⅱ級(jí)積血若1個(gè)月內(nèi)未吸收，或合并視網(wǎng)膜脫離、牽拉，也需及時(shí)手術(shù)。眼部原發(fā)病的精準(zhǔn)評(píng)估與預(yù)處理視網(wǎng)膜裂孔的定位與術(shù)前處理外傷性或孔源性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的玻璃體積血，常合并視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)前需通過(guò)眼部B超（尤其是超聲生物顯微鏡，UBM）排查裂孔——對(duì)于新鮮裂孔（<1周），若位于周邊，可術(shù)前行激光光凝封閉；若位于后極部或較大裂孔，需術(shù)中處理。我曾接診一例外傷性玻璃體積血患者，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)周邊裂孔，術(shù)后3天因體位變動(dòng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，再出血，教訓(xùn)深刻：對(duì)可疑裂孔，寧可過(guò)度檢查，也不可遺漏。眼部原發(fā)病的精準(zhǔn)評(píng)估與預(yù)處理視網(wǎng)膜新生膜的評(píng)估與預(yù)處理增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，常伴視網(wǎng)膜前膜、新生血管膜。術(shù)前通過(guò)OCT、FFA評(píng)估新生血管膜范圍與血管滲漏程度，對(duì)高?；颊撸‵FA顯示大量無(wú)灌注區(qū)、新生血管滲漏明顯），可在術(shù)前3-5天玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗0.5mg或康柏西普0.7mg），快速收縮新生血管，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)——我們的臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前抗VEGF治療可使術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)降低40%以上。手術(shù)時(shí)機(jī)的個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是再出血預(yù)防的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，新鮮積血（<2周）因纖維蛋白原含量高，術(shù)中易“粘刀”，而陳舊積血（>1個(gè)月）易機(jī)化，增加手術(shù)難度。但最新研究（如VITRECTOMY研究）表明：對(duì)于Ⅲ級(jí)玻璃體積血，早期手術(shù)（1-2周）比延期手術(shù)（>4周）能更好地改善視力，且再出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。對(duì)于Ⅱ級(jí)積血，若合并以下情況，需提前手術(shù)：-合并視網(wǎng)膜脫離或裂孔；-積血導(dǎo)致眼壓升高（血影細(xì)胞性青光眼）；-糖尿病患者血糖波動(dòng)大，積血吸收緩慢。術(shù)中操作：精細(xì)化技術(shù)與止血策略的協(xié)同應(yīng)用04術(shù)中操作：精細(xì)化技術(shù)與止血策略的協(xié)同應(yīng)用如果說(shuō)術(shù)前評(píng)估是“未雨綢繆”，術(shù)中操作則是“攻堅(jiān)克難”的核心環(huán)節(jié)。再出血的預(yù)防需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)，精準(zhǔn)處理出血點(diǎn)，并協(xié)同應(yīng)用多種止血手段，將“創(chuàng)傷”降至最低。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)入路與切口設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切割術(shù)采用20G、23G或25G切口。25G微創(chuàng)手術(shù)（切口直徑0.5mm）因眼內(nèi)擾動(dòng)小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，已成為主流，尤其適用于糖尿病性玻璃體積血——我們的數(shù)據(jù)顯示，25G術(shù)后再出血發(fā)生率較20G降低15%。切口位置應(yīng)選擇角膜緣后3.5-4.0mm（顳下、鼻下），避開直肌附著點(diǎn)，減少術(shù)中出血。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)玻璃體切除參數(shù)的優(yōu)化對(duì)于大量積血，可先從周邊開始切除，逐步向中央推進(jìn)，避免“中心開花”導(dǎo)致積血涌入后極部。-灌注流量：20-25mL/min，維持眼內(nèi)壓在15-25mmHg，避免低灌注導(dǎo)致眼內(nèi)出血。-負(fù)壓：控制在40-60mmHg，負(fù)壓過(guò)高易吸引視網(wǎng)膜血管；-切割率（CPM）：初始設(shè)置為200-300CPM，避免過(guò)高導(dǎo)致玻璃體牽拉；切割參數(shù)的設(shè)置直接影響手術(shù)安全性：微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)切割頭的精細(xì)使用切割頭應(yīng)與視網(wǎng)膜保持“平行”，避免垂直方向接觸；對(duì)于視網(wǎng)膜前積血，可采用“低負(fù)壓+快速切割”模式，先將積血“切碎”后吸除，而非直接吸引；遇到活動(dòng)性出血點(diǎn)，可暫停切割，用切割頭輕壓出血點(diǎn)（“壓迫止血法”），待出血停止后再切除。術(shù)中止血措施的多維度應(yīng)用激光光凝：預(yù)防性止血的“金標(biāo)準(zhǔn)”0504020301激光光凝是術(shù)中預(yù)防再出血的核心措施，尤其適用于糖尿病性、缺血性視網(wǎng)膜病變。操作要點(diǎn)：-時(shí)機(jī)：切除大部分玻璃體后，對(duì)視網(wǎng)膜缺血區(qū)（無(wú)灌注區(qū)）行PRP，光斑間距1個(gè)光斑直徑，能量以視網(wǎng)膜出現(xiàn)“Ⅰ級(jí)反應(yīng)”（灰白色燒灼斑）為宜；-范圍：對(duì)于PDR患者，需覆蓋全視網(wǎng)膜（從赤道部到鋸齒緣），避免遺漏周邊缺血區(qū)；-特殊病例：對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，若黃斑區(qū)水腫明顯，可先行黃斑格柵光凝，再行PRP。需注意：激光能量過(guò)高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死，過(guò)低則無(wú)法封閉新生血管，需根據(jù)視網(wǎng)膜色素情況調(diào)整。術(shù)中止血措施的多維度應(yīng)用電凝與冷凝：物理止血的“補(bǔ)充手段”-電凝：適用于視網(wǎng)膜血管破裂的“點(diǎn)狀出血”，使用雙極電凝，功率5-10W，時(shí)間0.5-1秒，避免過(guò)度損傷視網(wǎng)膜；-冷凝：對(duì)于周邊部視網(wǎng)膜裂孔或新生血管，可采用鞏膜外冷凝（溫度-60℃至-80℃，時(shí)間5-10秒），但需避免過(guò)度冷凝導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮。術(shù)中止血措施的多維度應(yīng)用局部止血藥物的應(yīng)用-纖維蛋白膠：對(duì)于較大出血面，可局部涂抹纖維蛋白膠，形成纖維蛋白網(wǎng)，促進(jìn)血小板聚集；-凝血酶：100-200U/mL的凝血酶溶液用于沖洗術(shù)區(qū)，可直接激活凝血因子，快速止血。-腎上腺素：灌注液中加入1:1000000的腎上腺素，可收縮血管、減少術(shù)中滲血，但對(duì)高血壓患者需監(jiān)測(cè)血壓；原發(fā)病的術(shù)中同步處理視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位與填充選擇對(duì)于合并視網(wǎng)膜脫離的玻璃體積血，需先剝離視網(wǎng)膜下積血，復(fù)位視網(wǎng)膜。填充物的選擇需根據(jù)病情：-空氣：短期填充（5-7天），適用于簡(jiǎn)單視網(wǎng)膜脫離；-硅油：長(zhǎng)期填充（3-6個(gè)月），適用于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、PDR患者（硅油可頂壓視網(wǎng)膜，減少新生血管出血）；-C3F8氣體：長(zhǎng)效填充（10-14天），適用于黃孔裂孔視網(wǎng)膜脫離。需注意：硅油填充術(shù)后需維持俯臥位1-2周，避免硅油接觸晶體或角膜內(nèi)皮；氣體填充者需避免乘坐飛機(jī)，防止氣體膨脹導(dǎo)致眼壓升高。原發(fā)病的術(shù)中同步處理視網(wǎng)膜新生膜的精細(xì)剝離增殖膜是導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離和再出血的主要原因，剝離時(shí)需遵循“從周邊向中央”的原則，用鑷子或鉤針輕輕牽拉，避免暴力撕扯。對(duì)于與視網(wǎng)膜粘連緊密的新生膜，可采用“分段剝離法”，先剝離周邊，再處理中央，減少視網(wǎng)膜損傷。原發(fā)病的術(shù)中同步處理復(fù)雜病例的聯(lián)合手術(shù)策略對(duì)于合并白內(nèi)障的玻璃體積血，可采用“玻切+白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入”聯(lián)合手術(shù)，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷；對(duì)于合并脈絡(luò)膜出血的患者，需及時(shí)釋放脈絡(luò)膜上腔積血，避免眼壓急劇升高導(dǎo)致視力喪失。術(shù)后管理：多維度監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的早期干預(yù)05術(shù)后管理：多維度監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的早期干預(yù)手術(shù)結(jié)束并非終點(diǎn)，術(shù)后管理是預(yù)防再出血的“最后一公里”。這一階段需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、眼部癥狀，及時(shí)處理并發(fā)癥，并通過(guò)患者教育提升依從性。體位管理與眼內(nèi)壓控制特殊體位的科學(xué)指導(dǎo)-硅油/氣體填充者：需保持俯臥位（面向下）或頭低位（患側(cè)朝下），每天至少16小時(shí)，持續(xù)1-2周。體位目的是讓填充物頂壓視網(wǎng)膜封閉裂孔，同時(shí)利用重力作用使積血沉積下方，避免接觸后極部。我曾遇到一位硅油填充患者因術(shù)后未堅(jiān)持俯臥位，導(dǎo)致積血堆積于黃斑區(qū)，最終視力僅存指數(shù)，教訓(xùn)深刻：體位指導(dǎo)需具體、可執(zhí)行，如“吃飯時(shí)低頭、睡覺時(shí)俯臥”，并讓患者復(fù)述確認(rèn)。-無(wú)填充物者：可采取半臥位（床頭抬高30），減少頭部充血，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。體位管理與眼內(nèi)壓控制眼內(nèi)壓升高的監(jiān)測(cè)與處理

-藥物降眼壓：β受體阻滯劑（如噻嗎心安）、α受體激動(dòng)劑（如溴莫尼定）、碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）；-硅油取出：硅油填充過(guò)量導(dǎo)致眼壓升高，需及時(shí)取出硅油，注入平衡鹽溶液。術(shù)后眼壓升高（>21mmHg）是再出血的危險(xiǎn)因素，常見原因包括：硅油/氣體填充過(guò)量、房角關(guān)閉、血影細(xì)胞阻塞等。處理措施：-前房穿刺：對(duì)于血影細(xì)胞青光眼，可前房穿刺沖洗，清除血影細(xì)胞；01020304藥物治療方案的個(gè)體化制定抗VEGF藥物的應(yīng)用術(shù)后1周內(nèi)玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗0.5mg），可進(jìn)一步抑制新生血管生長(zhǎng)，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。尤其適用于糖尿病性PDR患者，我們的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后早期抗VEGF治療可使3個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率降低25%。藥物治療方案的個(gè)體化制定激素的使用與不良反應(yīng)管理對(duì)于術(shù)后炎癥反應(yīng)較重（如前房纖維素性滲出、玻璃體混濁），可局部使用糖皮質(zhì)激素（如妥布霉素地塞米松眼膏），或球旁注射曲安奈德（20mg）。但需注意監(jiān)測(cè)眼壓，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致激素性青光眼，需定期復(fù)查眼壓。藥物治療方案的個(gè)體化制定抗凝/抗血小板藥物的使用權(quán)衡對(duì)于需長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者（如房顫、冠脈支架術(shù)后），術(shù)后3-7天可暫停使用，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后恢復(fù)。但需評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于機(jī)械心臟瓣膜患者，若停藥時(shí)間>3天，需用低分子肝素橋接；對(duì)于冠脈支架術(shù)后1年內(nèi)患者，阿司匹林通常不停用。隨訪體系的建立與動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)后早期隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)-術(shù)后1周：復(fù)查眼底OCT、B超，評(píng)估視網(wǎng)膜復(fù)位、積血吸收情況；-術(shù)后1月、3月：常規(guī)復(fù)查FFA，評(píng)估視網(wǎng)膜缺血程度，必要時(shí)補(bǔ)充激光光凝。-術(shù)后1天：檢查視力、眼壓、前房反應(yīng)、玻璃體腔積血情況；隨訪體系的建立與動(dòng)態(tài)調(diào)整遠(yuǎn)期隨訪的重點(diǎn)-糖尿病性玻璃體積血：需終身隨訪，每3-6個(gè)月復(fù)查眼底，定期行PRP，預(yù)防新生血管復(fù)發(fā)；01-外傷性玻璃體積血：警惕遲發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（多發(fā)生在術(shù)后1-3月），出現(xiàn)“閃光感”“視野缺損”需立即就診；02-硅油填充者：術(shù)后3-6個(gè)月取出硅油，避免并發(fā)白內(nèi)障、青光眼、角膜變性。03隨訪體系的建立與動(dòng)態(tài)調(diào)整患者教育與依