生物瓣置換合并冠心病外科策略演講人01生物瓣置換合并冠心病外科策略02術(shù)前評估：多維度整合信息，制定個(gè)體化手術(shù)方案03外科策略選擇：同期手術(shù)還是分期手術(shù)？04術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：確保瓣膜功能與心肌血運(yùn)重建的平衡05術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥，優(yōu)化遠(yuǎn)期預(yù)后06特殊人群的處理：個(gè)體化策略的精細(xì)化調(diào)整07總結(jié)：個(gè)體化、多學(xué)科、全程管理的綜合策略目錄01生物瓣置換合并冠心病外科策略生物瓣置換合并冠心病外科策略一、引言：合并冠心病生物瓣置換患者的臨床挑戰(zhàn)與外科決策的重要性生物瓣膜置換術(shù)已成為治療中重度心臟瓣膜病的主要手段之一，其無需長期抗凝、生活質(zhì)量高的優(yōu)勢使其在臨床廣泛應(yīng)用。然而，當(dāng)合并冠心病時(shí)，患者的病理生理機(jī)制更為復(fù)雜，不僅存在瓣膜結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙，還伴有冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引發(fā)的心肌缺血。這兩種病理狀態(tài)相互影響，可加重心肌損害、增加心源性事件風(fēng)險(xiǎn)，對外科治療策略的選擇提出了更高要求。在臨床實(shí)踐中，合并冠心病需行生物瓣置換的患者并非少見，約占所有瓣膜手術(shù)的15%-20%。這類患者若僅處理瓣膜病變而忽視冠心病，可能導(dǎo)致術(shù)后心肌缺血加重、心功能惡化；反之，若僅行冠脈血運(yùn)重建而未解決瓣膜問題，則難以緩解瓣膜病引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，外科策略的核心在于“雙病同治”，即在確保瓣膜置換效果的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)心肌血運(yùn)的充分重建，從而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。生物瓣置換合并冠心病外科策略作為一名心臟外科醫(yī)生，我曾接診過多例此類患者：一位65歲男性，因主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并前降支近端90%狹窄，術(shù)前反復(fù)發(fā)作胸痛、勞力性呼吸困難；一位72歲女性，二尖瓣重度反流合并三支病變，合并糖尿病、腎功能不全，圍手術(shù)期管理難度極大。這些病例讓我深刻體會(huì)到，合并冠心病生物瓣置換的外科策略絕非簡單的“技術(shù)疊加”，而是基于全面評估的個(gè)體化決策。本文將從術(shù)前評估、外科策略選擇、關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用、術(shù)后管理及特殊人群處理等方面，系統(tǒng)闡述此類患者的綜合治療思路，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02術(shù)前評估：多維度整合信息，制定個(gè)體化手術(shù)方案術(shù)前評估：多維度整合信息，制定個(gè)體化手術(shù)方案術(shù)前評估是制定外科策略的基礎(chǔ)，需全面評估瓣膜病變類型及嚴(yán)重程度、冠脈病變特征、患者整體狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為“雙病同治”提供依據(jù)。臨床評估：明確癥狀與合并癥對手術(shù)決策的影響癥狀與心功能狀態(tài)合并冠心病患者的癥狀常為瓣膜病與冠心病共同作用的結(jié)果。需詳細(xì)詢問患者有無胸痛（典型心絞痛或不典型胸痛）、呼吸困難（NYHA分級）、暈厥先兆等，并結(jié)合心電圖、心臟超聲評估心肌缺血范圍及心功能。例如，主動(dòng)脈瓣狹窄患者若合并勞力性胸痛，需高度警惕冠心病可能，避免將胸痛簡單歸因于“瓣膜病相關(guān)性心肌耗氧增加”而忽略冠脈干預(yù)。臨床評估：明確癥狀與合并癥對手術(shù)決策的影響合并癥評估高齡（＞75歲）、糖尿病、慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min）、外周血管病變、COPD等合并癥是術(shù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需重點(diǎn)關(guān)注患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（如既往消化道潰瘍、抗血小板治療史）與感染風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病控制不佳、長期免疫抑制狀態(tài)），這些因素直接影響抗栓方案選擇及手術(shù)時(shí)機(jī)。影像學(xué)評估：精準(zhǔn)識別瓣膜與冠脈病變特征心臟超聲與經(jīng)食管超聲（TEE）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是評估瓣膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需明確瓣膜狹窄/反流的嚴(yán)重程度、瓣葉鈣化程度、左室大小及射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈壓力（PASP）等。對于主動(dòng)脈瓣病變，需特別注意冠脈開口與瓣葉的關(guān)系，避免術(shù)中損傷冠脈；對于二尖瓣病變，需評估瓣下結(jié)構(gòu)完整性，為生物瓣植入選擇合適位置。TEE在術(shù)中可進(jìn)一步確認(rèn)瓣膜功能、排除左心耳血栓，對合并冠心病的患者尤為重要。影像學(xué)評估：精準(zhǔn)識別瓣膜與冠脈病變特征冠狀動(dòng)脈造影（CAG）CAG是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需明確冠脈病變的部位、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況，并評估是否為“罪犯病變”。對于瓣膜病患者，即使無明顯胸痛癥狀，若合并危險(xiǎn)因素（男性＞55歲、絕經(jīng)后女性、糖尿病、吸煙等），也建議常規(guī)行CAG，避免漏診“無癥狀性冠心病”。值得注意的是，部分主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者存在“冠脈竊血現(xiàn)象”，即狹窄的主動(dòng)脈瓣導(dǎo)致冠脈灌注壓下降，此時(shí)CAG可能高估冠脈狹窄程度，需結(jié)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或心肌灌注顯像綜合判斷。影像學(xué)評估：精準(zhǔn)識別瓣膜與冠脈病變特征心臟CT血管成像（CTA）對于CAG禁忌或需評估橋血管、升主動(dòng)脈鈣化情況的患者，心臟CTA可提供重要補(bǔ)充。CTA可清晰顯示冠脈解剖、鈣化積分，評估升主動(dòng)脈及瓣環(huán)直徑，為生物瓣型號選擇及手術(shù)入路（如微創(chuàng)入路）提供依據(jù)。例如，升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者若選擇經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），可能需結(jié)合外科主動(dòng)脈瓣置換（SAVR）以確保安全性。風(fēng)險(xiǎn)評估：量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)策略選擇心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（EuroSCOREⅡ）與美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評分是量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要工具。合并冠心病患者的STS評分通常較高，主要源于冠脈病變及左室功能異常。需結(jié)合評分結(jié)果與患者個(gè)體情況（如年齡、合并癥）綜合判斷，若STS評分＞4%，提示術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，需優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)并制定應(yīng)急預(yù)案。風(fēng)險(xiǎn)評估：量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)策略選擇心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)評估對于左主干病變、三支病變或前降支近端重度狹窄的患者，術(shù)前需評估心肌缺血范圍。若靜息狀態(tài)下存在心肌灌注缺損或負(fù)荷試驗(yàn)陽性提示大面積心肌缺血，提示冠脈血運(yùn)重建的必要性，且需優(yōu)先考慮內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA）橋血管移植，以改善遠(yuǎn)期生存率。03外科策略選擇：同期手術(shù)還是分期手術(shù)？外科策略選擇：同期手術(shù)還是分期手術(shù)？根據(jù)瓣膜病變與冠脈病變的嚴(yán)重程度及患者狀況，外科策略可分為“同期手術(shù)”（一次麻醉下完成生物瓣置換與冠脈血運(yùn)重建）和“分期手術(shù)”（先處理瓣膜病或冠脈病變，間隔一段時(shí)間后再處理另一病變）。目前，國際指南及臨床研究均推薦，對于需行生物瓣置換且合并顯著冠脈病變（狹窄≥50%）的患者，優(yōu)先選擇同期手術(shù)，除非存在特殊情況（如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期等）。同期手術(shù)的優(yōu)勢與適用人群優(yōu)勢（3）縮短總體住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用：盡管同期手術(shù)時(shí)間較長，但避免了二次住院及康復(fù)過程，從長遠(yuǎn)看更具成本效益。（1）避免二次手術(shù)創(chuàng)傷：分期手術(shù)需經(jīng)歷兩次開胸或介入手術(shù)，增加感染、出血、血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)；（2）降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)：同期血運(yùn)重建可改善心肌缺血，延緩心功能惡化，減少因瓣膜病未糾正導(dǎo)致的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)；同期手術(shù)的優(yōu)勢與適用人群適用人群A（1）穩(wěn)定性冠心病合并中重度瓣膜?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣狹窄/反流、二尖瓣狹窄/反流），NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級；B（2）冠脈單支、雙支或三支病變，尤其是左主干病變或前降支近端狹窄≥70%；C（3）LVEF＞30%，無明顯手術(shù)禁忌證（如肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等）。分期手術(shù)的指征與策略分期手術(shù)的指征（1）急性冠脈綜合征（如STEMI、NSTEMI）合并瓣膜?。盒柘忍幚砉诿}病變（急診PCI），待病情穩(wěn)定（通常4-6周）后再行瓣膜置換；01（2）感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜穿孔、贅生物形成：需先控制感染、清除病灶，若合并冠脈膿腫或假性動(dòng)脈瘤，需優(yōu)先處理冠脈問題；02（3）嚴(yán)重心功能不全（LVEF＜30%）或心源性休克：需先藥物或機(jī)械輔助支持（如IABP、ECMO）改善循環(huán)，待心功能部分恢復(fù)后再分期手術(shù)；03（4）高齡（＞80歲）或合并嚴(yán)重合并癥（如不可逆腎功能衰竭、晚期COPD）：評估風(fēng)險(xiǎn)后，可先處理病變更重的一側(cè)（如主動(dòng)脈瓣重度狹窄致暈厥先兆者優(yōu)先換瓣，藥物難治性心絞痛者優(yōu)先PCI）。04分期手術(shù)的指征與策略分期手術(shù)的順序選擇（1）先瓣膜置換后冠脈介入：適用于瓣膜病癥狀更重（如急性左心衰、反復(fù)肺水腫）或冠脈病變相對穩(wěn)定（如單支狹窄＜90%）的患者；（2）先冠脈介入后瓣膜置換：適用于冠脈病變?yōu)椤白锓覆∽儭保ㄈ缂毙孕墓：髾C(jī)械并發(fā)癥）或瓣膜病可暫時(shí)藥物控制（如二尖瓣輕度反流）的患者。手術(shù)入路選擇：正中開胸與微創(chuàng)入路的權(quán)衡正中開胸入路是傳統(tǒng)手術(shù)入路，適用于所有類型的瓣膜置換與冠脈搭橋，具有術(shù)野暴露充分、操作便捷、便于處理合并畸形（如主動(dòng)脈根部病變、三尖瓣成形）等優(yōu)勢。對于合并冠心病需多支搭橋或復(fù)雜瓣膜病變（如二尖瓣置換合并主動(dòng)脈瓣置換）的患者，正中開胸是首選。手術(shù)入路選擇：正中開胸與微創(chuàng)入路的權(quán)衡微創(chuàng)入路包括右胸小切口（如J形切口、部分胸骨切開）、胸腔鏡輔助下瓣膜置換+冠脈搭橋等，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，適用于低?；颊撸ㄈ鐔沃Ч诿}病變、單純主動(dòng)脈瓣狹窄）。但需注意，微創(chuàng)入路對術(shù)者技術(shù)要求高，且對于升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、需IMA-LAD搭橋的患者，可能存在暴露困難，需中轉(zhuǎn)正中開胸。04術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：確保瓣膜功能與心肌血運(yùn)重建的平衡心肌保護(hù)策略：合并冠心病患者的“生命線”合并冠心病患者常存在側(cè)支循環(huán)不良、心肌儲(chǔ)備差，術(shù)中心肌保護(hù)不當(dāng)易術(shù)后發(fā)生低心排綜合征、心肌梗死。需采取以下措施：心肌保護(hù)策略：合并冠心病患者的“生命線”心肌停跳液的選擇與灌注方式010203（1）冷血停跳液：含氧血與晶體停跳液按1:4混合，兼具氧供與心肌保護(hù)作用，適用于冠脈多支病變、左室肥厚患者；（2）間斷順行灌注：經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注，適用于主動(dòng)脈瓣無嚴(yán)重反流者；若合并主動(dòng)脈瓣反流，需經(jīng)冠狀竇逆行灌注或直接經(jīng)冠脈口灌注；（3）溫血持續(xù)灌注：對高?；颊撸ㄈ缱笾鞲刹∽?、LVEF＜40%），可在主動(dòng)脈開放后采用溫血持續(xù)灌注，促進(jìn)心肌頓抑功能恢復(fù)。心肌保護(hù)策略：合并冠心病患者的“生命線”體溫與循環(huán)管理采用中低溫體外循環(huán)（28-32℃），維持平均動(dòng)脈壓60-80mmHg，保證重要臟器灌注。對于術(shù)前腎功能不全患者，需維持尿量＞0.5ml/kg/h，必要時(shí)使用超濾技術(shù)減輕容量負(fù)荷。生物瓣置換技術(shù)：精準(zhǔn)植入，避免并發(fā)癥瓣膜選擇與型號匹配根據(jù)患者年齡（＜65歲優(yōu)先選擇機(jī)械瓣，＞65歲或抗凝禁忌選擇生物瓣）、瓣環(huán)大小、身高體重選擇合適型號的生物瓣（常用牛頸靜脈瓣、豬主動(dòng)脈瓣等）。需注意，生物瓣的“有效瓣口面積”需≥患者體表面積×1.2cm2，避免瓣膜-患者不匹配（PPM），否則會(huì)增加術(shù)后左室流出道梗阻及遠(yuǎn)期心功能不全風(fēng)險(xiǎn)。生物瓣置換技術(shù)：精準(zhǔn)植入，避免并發(fā)癥植入技術(shù)與注意事項(xiàng)（1）主動(dòng)脈瓣置換：采用“間斷褥式縫合”或“連續(xù)縫合”，確保瓣膜水平與冠脈開口無張力，避免損傷傳導(dǎo)束（主動(dòng)脈瓣無冠瓣與左冠瓣交界處靠近房室結(jié)，縫線過深可導(dǎo)致Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯）；（2）二尖瓣置換：保留部分瓣下結(jié)構(gòu)（如后瓣腱索、乳頭?。?，以維持左室?guī)缀螛?gòu)型，減少術(shù)后低心排風(fēng)險(xiǎn)；縫合時(shí)避免損傷左冠狀動(dòng)脈回旋支，后瓣環(huán)縫線應(yīng)距瓣環(huán)3-4mm，防止瓣周漏。冠脈血運(yùn)重建技術(shù)：IMA-LAD優(yōu)先，完全血運(yùn)重建橋血管選擇（1）內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA）：尤其是左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）-前降支（LAD）橋，10年通暢率＞90%，是冠脈搭橋的“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于前降支近端狹窄≥70%的患者；（2）大隱靜脈（SVG）：適用于對角支、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈等遠(yuǎn)端血管搭橋，10年通暢率約50%-60%，需注意取靜脈時(shí)避免損傷內(nèi)皮，術(shù)后抗凝治療；（3）橈動(dòng)脈：適用于年輕患者（＜65歲）、需多支搭橋者，10年通暢率約80%，但易痙攣，術(shù)中需用罌粟堿預(yù)處理，術(shù)后給予鈣通道阻滯劑。冠脈血運(yùn)重建技術(shù)：IMA-LAD優(yōu)先，完全血運(yùn)重建吻合技術(shù)與完全血運(yùn)重建（1）IMA-LAD吻合：采用端側(cè)吻合，確保吻合口直徑＞1.5mm，避免扭曲；（2）靜脈橋吻合：采用連續(xù)或間斷縫合，吻合口需大于冠脈直徑1.2倍，避免狹窄；（3）完全血運(yùn)重建（CR）：指對所有狹窄≥70%且直徑＞1.5mm的冠脈分支均進(jìn)行搭橋，尤其是對存活心肌區(qū)域的血管，可改善癥狀、提高遠(yuǎn)期生存率。對于三支病變患者，CR優(yōu)于部分血運(yùn)重建（PR）。05術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥，優(yōu)化遠(yuǎn)期預(yù)后抗栓治療：平衡生物瓣與冠脈橋血管的需求合并冠心病生物瓣置換患者的抗栓治療是術(shù)后管理的難點(diǎn)，需兼顧生物瓣的抗凝需求與冠脈橋血管的抗血小板需求?？顾ㄖ委煟浩胶馍锇昱c冠脈橋血管的需求生物瓣置換術(shù)后抗凝（1）生物瓣置換后需抗凝3-6個(gè)月（根據(jù)瓣膜類型、患者年齡、合并房顫情況調(diào)整），目標(biāo)INR2.0-3.0（機(jī)械瓣需INR2.5-3.5）；（2）若合并房顫、左房擴(kuò)大、左心耳血栓，需長期抗凝。抗栓治療：平衡生物瓣與冠脈橋血管的需求冠脈橋血管抗血小板治療（1）LIMA-LAD橋：術(shù)后無需長期抗血小板，但若合并冠心病危險(xiǎn)因素，建議阿司匹林100mgqd長期服用；01（3）急性冠脈綜合征或支架植入術(shù)后：需強(qiáng)化雙抗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），注意與抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)疊加。03（2）SVG橋：術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）12個(gè)月，之后長期阿司匹林；02010203抗栓治療：平衡生物瓣與冠脈橋血管的需求出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的平衡對于高齡（＞75歲）、腎功能不全、既往出血史的患者，需采用“最低有效抗栓強(qiáng)度”，定期監(jiān)測INR、血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)調(diào)整抗栓方案。循環(huán)功能支持與監(jiān)測低心排綜合征的預(yù)防與處理術(shù)后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO），維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg、CVP6-12mmHg、PCWP12-15mmHg。若發(fā)生低心排（CI＜2.0L/min/m2），需及時(shí)給予正性肌力藥物（如多巴胺、腎上腺素）或機(jī)械輔助（IABP、ECMO）。循環(huán)功能支持與監(jiān)測心律失常的防治術(shù)后常見心律失常包括房顫（AF）、室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。需維持電解質(zhì)平衡（鉀、鎂離子），對AF患者可胺碘酮靜脈負(fù)荷后口服維持；Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯若超過7天無恢復(fù)，需植入永久性起搏器。感染與出血并發(fā)癥的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎（IE）的預(yù)防生物瓣置換術(shù)后IE發(fā)生率為0.5%-1.0%/年，需注意口腔衛(wèi)生，避免侵入性操作（如拔牙、器械檢查），若需此類操作，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林）。感染與出血并發(fā)癥的預(yù)防出血并發(fā)癥的防治術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血多與手術(shù)操作或凝血功能異常有關(guān)，需監(jiān)測ACT、血小板、纖維蛋白原，必要時(shí)輸注血小板、冷沉淀；延遲出血（＞24小時(shí)）多與抗栓治療過度有關(guān)，需調(diào)整抗栓方案，必要時(shí)停用抗凝/抗血小板藥物。長期隨訪與康復(fù)隨訪內(nèi)容（1）心臟超聲：每6-12個(gè)月1次，評估生物瓣功能（有無瓣周漏、瓣葉增厚、跨瓣壓差升高）、左室大小及LVEF；（2）冠脈CTA或冠脈造影：每年1次，評估橋血管通暢情況；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、INR、肝腎功能、血脂、血糖，評估抗栓效果與合并癥控制情況。010302長期隨訪與康復(fù)心臟康復(fù)術(shù)后6周內(nèi)以低強(qiáng)度活動(dòng)（如散步、太極拳）為主，逐步增加運(yùn)動(dòng)量；合并冠心病患者需控制危險(xiǎn)因素（戒煙、降壓、調(diào)脂、控制血糖），改善生活方式。06特殊人群的處理：個(gè)體化策略的精細(xì)化調(diào)整高齡患者（＞75歲）3241高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、組織退行性變（如升主動(dòng)脈鈣化、瓣環(huán)鈣化），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。需注意：3.術(shù)后管理：避免過度抗凝（INR目標(biāo)2.0-2.5），加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防譫妄與肺部感染。1.生物瓣選擇：優(yōu)先選擇耐久性較好的牛頸靜脈瓣（如Melody瓣、Contegra瓣）或人工組織工程瓣；2.手術(shù)方式：盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，避免深低溫停循環(huán)，采用微創(chuàng)入路減少創(chuàng)傷；合并糖尿病的患者糖尿病是冠脈橋血管閉塞、瓣周漏、感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需注意：1.術(shù)前控制血糖：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L；2.術(shù)中避免高血糖：采用胰島素泵持續(xù)輸注，維持血糖8-10mmol/L；3.術(shù)后抗栓：雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)需密切監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）而非氯吡格雷（后者受CYP2C19基因多態(tài)性影響）。再次手術(shù)患者再次手術(shù)患者常因胸骨粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清導(dǎo)致手術(shù)難度增加、風(fēng)險(xiǎn)升高。需注意：011.術(shù)前評