202X演講人2026-01-09甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的病理診斷流程CONTENTS甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的病理診斷流程引言：甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的核心地位與臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的核心流程病理診斷流程中的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的臨床價(jià)值與未來(lái)展望目錄01PARTONE甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的病理診斷流程02PARTONE引言：甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的核心地位與臨床意義引言：甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的核心地位與臨床意義在臨床實(shí)踐中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率隨著超聲技術(shù)的普及日益升高，其中約5%-15%為惡性病變。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）作為術(shù)前鑒別良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其病理診斷結(jié)果直接決定患者的后續(xù)治療方案（如隨訪、手術(shù)、分子檢測(cè)等）。作為一名從事臨床病理診斷工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：一份精準(zhǔn)、規(guī)范的病理報(bào)告，不僅是臨床決策的“導(dǎo)航儀”，更是患者“精準(zhǔn)治療”的基石。然而，從穿刺標(biāo)本離體到最終報(bào)告發(fā)出，病理診斷涉及一系列標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的操作流程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能導(dǎo)致診斷偏差，影響患者預(yù)后。本文將以臨床病理醫(yī)師的視角，系統(tǒng)梳理甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的病理診斷全流程，從標(biāo)本接收至報(bào)告簽發(fā)，詳解各環(huán)節(jié)的技術(shù)要點(diǎn)、質(zhì)量控制及臨床協(xié)作邏輯，旨在為同行提供一份兼具實(shí)用性與規(guī)范性的操作參考。03PARTONE甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理診斷的核心流程標(biāo)本接收與信息核對(duì)：診斷流程的“第一道防線”標(biāo)本接收是病理診斷的起始環(huán)節(jié)，其核心任務(wù)是確保標(biāo)本的完整性、合規(guī)性及臨床信息的準(zhǔn)確性，為后續(xù)處理奠定基礎(chǔ)。這一環(huán)節(jié)看似簡(jiǎn)單，實(shí)則是防止“錯(cuò)誤樣本”“信息不全”等問(wèn)題的關(guān)鍵屏障。標(biāo)本接收與信息核對(duì)：診斷流程的“第一道防線”標(biāo)本接收標(biāo)準(zhǔn)與完整性檢查甲狀腺穿刺標(biāo)本主要包括細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（如涂片、液基薄層細(xì)胞學(xué)標(biāo)本）和組織學(xué)標(biāo)本（如粗針活檢組織）。接收時(shí)需首先核對(duì)標(biāo)本類型與數(shù)量：細(xì)胞學(xué)標(biāo)本通常包含2-6張涂片或1-2管液基保存液；組織學(xué)標(biāo)本則為1-3條條狀或碎塊狀組織，長(zhǎng)度約0.5-1.5cm。若標(biāo)本量過(guò)少（如細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞稀疏、組織學(xué)標(biāo)本碎片＜0.2cm），需立即與臨床溝通，判斷是否需補(bǔ)充穿刺——我曾遇一例“涂片細(xì)胞量不足”的病例，未及時(shí)要求重穿，最終因組織學(xué)證據(jù)不足導(dǎo)致診斷延遲，教訓(xùn)深刻。此外，需檢查標(biāo)本狀態(tài)：細(xì)胞學(xué)涂片應(yīng)無(wú)明顯干燥、污染（如血液、酒精凝固）；液基標(biāo)本需保存液清澈、無(wú)泄漏；組織學(xué)標(biāo)本應(yīng)浸入足量固定液中（固定液體積：標(biāo)本體積≥10:1），避免干涸或自溶。對(duì)于不合格標(biāo)本，需在登記本上詳細(xì)記錄并退回臨床，同時(shí)標(biāo)注原因（如“標(biāo)本干涸，請(qǐng)重穿”）。標(biāo)本接收與信息核對(duì)：診斷流程的“第一道防線”臨床信息核對(duì)：診斷的“上下文”病理診斷絕非“閉門造車”，臨床信息是形態(tài)學(xué)判讀的重要參照。接收標(biāo)本時(shí)，必須逐一核對(duì)以下信息：-患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)（與申請(qǐng)單一致，防止混淆）；-病史與影像學(xué)資料：結(jié)節(jié)大小、位置（左/右葉/峽部）、超聲特征（TI-RADS分類、有無(wú)鈣化、血流信號(hào)等）、既往甲狀腺病史（如橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌手術(shù)史）、家族史（如甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型家族史）；-穿刺操作信息：穿刺次數(shù)、穿刺針號(hào)（如22G/25G）、操作者、是否行超聲引導(dǎo)（必要時(shí)需查看超聲影像，判斷穿刺區(qū)域是否為結(jié)節(jié)實(shí)性成分）。標(biāo)本接收與信息核對(duì)：診斷流程的“第一道防線”臨床信息核對(duì)：診斷的“上下文”值得注意的是，臨床信息的缺失可能導(dǎo)致診斷偏差。例如，一例“年輕女性，甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化”的穿刺標(biāo)本，若未提供“血清降鈣素升高”的病史，病理醫(yī)師可能忽略髓樣癌的可能性，僅診斷為乳頭狀癌。因此，對(duì)于信息不全的申請(qǐng)單，需主動(dòng)聯(lián)系臨床醫(yī)師補(bǔ)充，而非“想當(dāng)然”診斷。標(biāo)本接收與信息核對(duì)：診斷流程的“第一道防線”標(biāo)本登記與唯一標(biāo)識(shí)管理接收合格的標(biāo)本需立即進(jìn)行唯一標(biāo)識(shí)登記：采用條形碼/二維碼掃描系統(tǒng)，關(guān)聯(lián)患者信息與標(biāo)本編號(hào)（如“T202405001-1”代表2024年5月第1例甲狀腺穿刺標(biāo)本的第1管），確?！耙蝗艘粰n、一檔一碼”。登記內(nèi)容包括：接收時(shí)間、標(biāo)本類型、數(shù)量、臨床診斷、穿刺醫(yī)師等，同時(shí)將標(biāo)本轉(zhuǎn)移至4℃冰箱保存（未及時(shí)處理的細(xì)胞學(xué)涂片需置于95%酒精固定液中，防止細(xì)胞干燥）。標(biāo)本預(yù)處理與固定：形態(tài)學(xué)preserve的關(guān)鍵穿刺標(biāo)本離體后，細(xì)胞和組織會(huì)迅速發(fā)生自溶、腐敗，固定是防止這一過(guò)程的核心手段。固定質(zhì)量直接影響細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)及抗原保存，直接關(guān)系后續(xù)制片、染色、免疫組化（IHC）及分子檢測(cè)的準(zhǔn)確性。標(biāo)本預(yù)處理與固定：形態(tài)學(xué)preserve的關(guān)鍵標(biāo)本類型與處理原則-細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：包括涂片法和液基法。涂片法需立即將涂片浸入95%酒精中固定（固定時(shí)間≥15分鐘），避免空氣中干燥導(dǎo)致細(xì)胞皺縮；液基法則直接將穿刺針芯或標(biāo)本刷浸入液基保存液中，輕輕攪動(dòng)10-15次，使細(xì)胞均勻分散，密封保存。-組織學(xué)標(biāo)本：需用鋒刀刀片將組織切成1-2mm厚的小塊（避免過(guò)大導(dǎo)致固定液滲透不均），立即放入足量中性甲醛緩沖液（NBF）中，固定時(shí)間6-72小時(shí)（最佳24-48小時(shí)）。固定液體積需為標(biāo)本體積的10倍以上，避免因固定液不足導(dǎo)致組織中心未固定。標(biāo)本預(yù)處理與固定：形態(tài)學(xué)preserve的關(guān)鍵固定液選擇與規(guī)范中性甲醛緩沖液是病理固定的“標(biāo)準(zhǔn)液”，其pH值7.0-7.4，能較好地保存細(xì)胞形態(tài)和抗原性。需避免使用：①酸性甲醛（pH<6.0，導(dǎo)致核染色變淺、抗原丟失）；②乙醇（用于細(xì)胞學(xué)固定，不適用于組織學(xué)，會(huì)導(dǎo)致組織硬脆）；③未緩沖的甲醛（產(chǎn)生甲酸，造成組織黑變）。對(duì)于特殊病例，如需進(jìn)行分子檢測(cè)（如BRAFV600E突變檢測(cè)），可考慮使用乙醇固定（如細(xì)胞學(xué)涂片用95%酒精固定后，脫蠟提取DNA），但需提前告知臨床，避免常規(guī)甲醛固定導(dǎo)致DNA降解。標(biāo)本預(yù)處理與固定：形態(tài)學(xué)preserve的關(guān)鍵常見(jiàn)固定問(wèn)題及處理-固定不足：表現(xiàn)為組織質(zhì)地柔軟、切片易碎、細(xì)胞核腫脹淡染。處理方法：延長(zhǎng)固定時(shí)間（但不超過(guò)72小時(shí)，否則抗原過(guò)度交聯(lián)）；若已進(jìn)入后續(xù)流程，可在抗原修復(fù)時(shí)增加修復(fù)時(shí)間或使用stronger修復(fù)液（如EDTA緩沖液）。-固定過(guò)度：組織變硬、切片困難、抗原減弱。處理方法：嘗試微波修復(fù)或酶修復(fù)（如蛋白酶K）；對(duì)于無(wú)法修復(fù)的標(biāo)本，需在報(bào)告中注明“固定過(guò)度，部分抗原表達(dá)可能受影響”。-標(biāo)本干涸：細(xì)胞學(xué)涂片干燥后，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，無(wú)法診斷。處理方法：立即聯(lián)系臨床，說(shuō)明需重穿；若無(wú)法重穿，可嘗試將干燥涂片浸泡于生理鹽水中30分鐘，再酒精固定后染色，但診斷價(jià)值顯著降低。制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：從“原始標(biāo)本”到“清晰切片”制片是連接“原始標(biāo)本”與“顯微鏡觀察”的橋梁，其目標(biāo)是獲得厚度均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、無(wú)皺褶、無(wú)污染的切片。無(wú)論是細(xì)胞學(xué)還是組織學(xué)標(biāo)本，制片技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化是保證診斷準(zhǔn)確性的前提。制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：從“原始標(biāo)本”到“清晰切片”細(xì)胞學(xué)標(biāo)本制片-涂片法：固定后的涂片需通過(guò)梯度酒精（80%→95%→100%）脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片。關(guān)鍵操作：①涂片時(shí)用力均勻，避免細(xì)胞堆積或稀疏；②避免玻片重疊，防止粘連；③染色前用二甲苯脫蠟時(shí)間充足（5-10分鐘），避免染色背景混濁。-液基薄層制片法（LCT）：將液基標(biāo)本通過(guò)離心沉淀，細(xì)胞成分重懸于黏附劑中，制成均勻的單層細(xì)胞涂片。其優(yōu)勢(shì)在于減少血液、黏液干擾，細(xì)胞形態(tài)清晰。但需注意：①離心速度適中（通常1500-2000rpm，5分鐘），避免細(xì)胞破碎；②黏附劑使用量規(guī)范，過(guò)多導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)密，過(guò)少導(dǎo)致細(xì)胞脫落。液基制片的優(yōu)勢(shì)在于可通過(guò)剩余保存液制作細(xì)胞塊（cellblock）：將保存液離心后，沉淀物加入瓊脂糖或血漿凝血酶，制成組織塊，脫水包埋后切片，可進(jìn)行IHC或分子檢測(cè)，彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本量少的不足。制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：從“原始標(biāo)本”到“清晰切片”組織學(xué)標(biāo)本制片1組織學(xué)標(biāo)本的制片流程包括：脫水→透明→浸蠟→包埋→切片→染色。每一步均需嚴(yán)格控制參數(shù)：2-脫水：通過(guò)梯度酒精（70%→80%→95%→100%）逐步去除組織中的水分，每級(jí)酒精處理60-90分鐘，避免脫水過(guò)快導(dǎo)致組織收縮變形。3-透明：二甲苯透明15-30分鐘，使組織中的乙醇被二甲苯替代（透明后組織應(yīng)呈透明狀態(tài)）。4-浸蠟：石蠟（熔點(diǎn)56-58℃）浸蠟60-90分鐘，使組織充分浸透石蠟，利于切片。5-包埋：將浸蠟后的組織放入包埋模具，加入熔融石蠟，冷卻后形成蠟塊。包埋時(shí)需注意組織方向（如甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)盡量與切片平面垂直），利于觀察結(jié)構(gòu)。制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：從“原始標(biāo)本”到“清晰切片”組織學(xué)標(biāo)本制片-切片：使用輪式切片機(jī)，切片厚度3-4μm（細(xì)胞學(xué)涂片厚度4-5μm），切片時(shí)需保持刀片鋒利、蠟塊平整，避免出現(xiàn)“顫刀”（切片帶毛刺）或“厚薄不均”。切片完成后，需用撈片針將切片撈至載玻片上（玻片需預(yù)先用多聚賴氨酸處理，防止脫片），置于60℃烤箱烤片30-60分鐘，使切片與玻片牢固粘貼。制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：從“原始標(biāo)本”到“清晰切片”切片質(zhì)量控制每批切片制備完成后，需進(jìn)行質(zhì)量檢查：①細(xì)胞學(xué)涂片：細(xì)胞分布均勻、無(wú)重疊、背景清晰（無(wú)血液、黏液）；②組織學(xué)切片：厚度均勻（3-4μm）、無(wú)皺褶、無(wú)刀痕、無(wú)氣泡（封片時(shí)樹(shù)膠無(wú)氣泡）、組織無(wú)折疊。對(duì)于不合格切片，需重新制片，避免因切片質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致診斷誤判。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”染色是賦予組織“色彩”的過(guò)程，通過(guò)不同染料的結(jié)合，顯示細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)、間質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，為病理醫(yī)師提供直觀的形態(tài)學(xué)依據(jù)。HE染色是基礎(chǔ)，IHC則是鑒別疑難病例的“輔助武器”。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”常規(guī)HE染色原理與優(yōu)化HE染色（蘇木精-伊紅染色）中，蘇木精染細(xì)胞核（呈藍(lán)紫色），伊紅染細(xì)胞質(zhì)和間質(zhì)（呈粉紅色）。染色的關(guān)鍵在于：①蘇木精染色時(shí)間（3-5分鐘，需根據(jù)組織類型調(diào)整，如甲狀腺組織染色時(shí)間可稍短）；②分色（用1%鹽酸酒精分化，去除胞質(zhì)中nonspecific結(jié)合的蘇木精，使核染色清晰）；③藍(lán)化（用0.5%氨水或自來(lái)水返藍(lán)，使核恢復(fù)藍(lán)紫色）。對(duì)于甲狀腺穿刺標(biāo)本，常見(jiàn)染色問(wèn)題包括：①核染色過(guò)淺/過(guò)深：需調(diào)整蘇木精染色時(shí)間或分色時(shí)間；②背景過(guò)紅：可能是伊紅染色時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或分色不足，需縮短伊紅染色時(shí)間或增加分色步驟。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”免疫組化抗體選擇與結(jié)果判讀當(dāng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)形態(tài)不典型時(shí)，IHC可幫助鑒別甲狀腺腫瘤的類型。常用的抗體組合及意義如下：-甲狀腺癌的鑒別診斷：-TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）：陽(yáng)性提示甲狀腺來(lái)源，幾乎所有甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌）均陽(yáng)性，但需注意肺腺癌也可陽(yáng)性，需聯(lián)合TG鑒別。-TG（甲狀腺球蛋白）：陽(yáng)性提示甲狀腺濾泡上皮來(lái)源，良性病變（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎）和濾泡源性癌（乳頭狀癌、濾泡癌）陽(yáng)性，髓樣癌陰性（因其來(lái)源于C細(xì)胞）。-CK19（細(xì)胞角蛋白19）：乳頭狀癌陽(yáng)性（>90%），濾泡癌、良性病變陰性，可用于乳頭狀癌的診斷。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”免疫組化抗體選擇與結(jié)果判讀-Galectin-3（半乳糖凝集素-3）：在乳頭狀癌、濾泡癌中陽(yáng)性，但良性濾泡性病變（如腺瘤）也可陽(yáng)性，需聯(lián)合其他指標(biāo)。-HBME-1（人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物-1）：乳頭狀癌陽(yáng)性（膜/漿陽(yáng)性），良性病變陰性，但敏感度較高（約80%），特異度中等。-髓樣癌的鑒別診斷：-Calcitonin（降鈣素）：髓樣癌特異性標(biāo)記，陽(yáng)性提示髓樣癌，需結(jié)合血清降鈣素升高。-CgA（嗜鉻粒蛋白A）：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記，髓樣癌陽(yáng)性，但也可用于其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。-TTF-1：髓樣癌可弱陽(yáng)性，但TG陰性，與濾泡源性癌鑒別。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”免疫組化抗體選擇與結(jié)果判讀IHC結(jié)果判讀需遵循“半定量”原則：根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例（0%-100%）和染色強(qiáng)度（弱+、中++、強(qiáng)+++），綜合判斷“陽(yáng)性”或“陰性”。例如，CK19在甲狀腺細(xì)胞中彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（++>50%）支持乳頭狀癌；而Galectin-3僅局灶陽(yáng)性（+<10%）則無(wú)診斷意義。染色與免疫組織化學(xué)（IHC）：形態(tài)學(xué)判讀的“顯影劑”染色與IHC的質(zhì)量控制染色的標(biāo)準(zhǔn)化需通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控保證：①每日染色前需用已知陽(yáng)性和陰性對(duì)照組織驗(yàn)證染色效果（如甲狀腺組織HE染色應(yīng)清晰顯示濾泡結(jié)構(gòu)和核特征）；②IHC需設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照（如已知TG陽(yáng)性的甲狀腺組織）和陰性對(duì)照（用PBS代替一抗），確保抗體特異性；③染色結(jié)果由兩名以上醫(yī)師共同判讀，避免主觀誤差。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀是病理診斷的“靈魂”，也是最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)復(fù)雜多樣，從良性病變（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎）到惡性病變（如乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌），鑒別診斷需結(jié)合細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)特征，遵循“標(biāo)準(zhǔn)化診斷系統(tǒng)”，避免主觀臆斷。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bethesda系統(tǒng)（TBSRTC）2009年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）提出的TBSRTC系統(tǒng)是目前國(guó)際通用的甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將診斷分為六類，每類對(duì)應(yīng)不同的惡性風(fēng)險(xiǎn)和臨床處理建議：-Ⅰ類：無(wú)法診斷/不滿意惡性風(fēng)險(xiǎn)：0%-3%形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞量不足（<6個(gè)濾泡細(xì)胞團(tuán)）、細(xì)胞變形嚴(yán)重（如干燥、退變）、標(biāo)本被血液或黏液遮蓋。臨床處理：建議2-3個(gè)月后重復(fù)穿刺，或結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺。-Ⅱ類：良性惡性風(fēng)險(xiǎn)：0%-3%顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bethesda系統(tǒng)（TBSRTC）形態(tài)學(xué)特征：濾泡細(xì)胞豐富，排列成濾泡或片狀，細(xì)胞無(wú)異型性；背景可見(jiàn)膠質(zhì)（特征性“膠質(zhì)湖”，為甲狀腺球蛋白的結(jié)晶）；可伴有炎癥細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，提示橋本甲狀腺炎）。臨床處理：定期超聲隨訪（6-12個(gè)月）。-Ⅲ類：意義不明確的非典型性病變（AUS/FLUS）惡性風(fēng)險(xiǎn)：5%-15%形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞輕度異型性（如核增大、核仁輕微明顯），但不足以診斷濾泡性腫瘤或可疑惡性；可伴有核溝、核內(nèi)包涵體（不典型表現(xiàn)）。臨床處理：建議3-6個(gè)月后重復(fù)穿刺，或結(jié)合超聲特征（如TI-RADS4類以上）考慮活檢。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bethesda系統(tǒng)（TBSRTC）-Ⅳ類：濾泡性病變（FN）/濾泡性腫瘤（FN）惡性風(fēng)險(xiǎn)：15%-30%形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞排列成微濾泡，細(xì)胞大小較一致，核輕度異型性；無(wú)乳頭狀癌的核特征（如核溝、核內(nèi)包涵體）。臨床處理：建議手術(shù)切除（因?yàn)V泡性癌需包膜侵犯或血管侵犯才能診斷，細(xì)胞學(xué)無(wú)法鑒別良惡性）。-Ⅴ類：可疑惡性（SuspiciousforMalignancy）惡性風(fēng)險(xiǎn)：60%-75%形態(tài)學(xué)特征：具有乳頭狀癌的部分特征（如核增大、不規(guī)則、核溝、核內(nèi)包涵體、砂礫體），但特征不典型（如僅局灶出現(xiàn)）；或可見(jiàn)濾泡結(jié)構(gòu)伴核異型性，但不足以診斷癌。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bethesda系統(tǒng)（TBSRTC）臨床處理：建議手術(shù)切除術(shù)中冰凍病理檢查。-Ⅵ類：惡性（Malignant）惡性風(fēng)險(xiǎn)：>95%形態(tài)學(xué)特征：具有乳頭狀癌的典型特征（如核特征+乳頭結(jié)構(gòu)、砂礫體）；或可見(jiàn)濾泡癌的特征（濾泡結(jié)構(gòu)伴核異型性、包膜侵犯）；或髓樣癌的特征（細(xì)胞巢狀排列、胞質(zhì)嗜酸性、可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)）。臨床處理：確診后行甲狀腺癌根治術(shù)。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO分類（2022年）對(duì)于細(xì)胞學(xué)診斷為“Ⅳ類（濾泡性腫瘤）”或“Ⅴ類（可疑惡性）”的病例，需手術(shù)切除后行組織學(xué)診斷。WHO甲狀腺腫瘤分類（2022年）將甲狀腺癌分為：-乳頭狀癌：最常見(jiàn)的類型（占80%-90%），特征為核特征（毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)包涵體）、乳頭結(jié)構(gòu)、砂礫體；亞型包括經(jīng)典型、濾泡亞型、彌漫硬化型、高細(xì)胞型等（部分亞型預(yù)后較差）。-濾泡癌：占5%-10%，需包膜侵犯和/或血管侵犯才能診斷；分為微小浸潤(rùn)型（包膜侵犯，無(wú)血管侵犯）、廣泛浸潤(rùn)型（血管侵犯）、嗜酸細(xì)胞型。-髓樣癌：來(lái)源于C細(xì)胞，占1%-5%，特征為細(xì)胞巢狀排列、胞質(zhì)嗜酸性、可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)（剛果紅染色陽(yáng)性）；血清降鈣素和CEA升高。-未分化癌：罕見(jiàn)，高度侵襲性，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核分裂象，預(yù)后極差。-其他少見(jiàn)類型：如淋巴瘤（需結(jié)合CD20、CD3等淋巴標(biāo)記物）、轉(zhuǎn)移性癌等。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”良惡性鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)-乳頭狀癌：核特征是診斷的核心，但需注意：①濾泡性腺瘤也可出現(xiàn)核溝，但無(wú)毛玻璃樣核；②橋本甲狀腺炎背景下的濾泡上皮可出現(xiàn)異型性（如核增大、核仁明顯），需結(jié)合膠質(zhì)背景和炎癥細(xì)胞鑒別。-濾泡癌：組織學(xué)診斷的關(guān)鍵是“包膜侵犯”（腫瘤細(xì)胞穿透包膜，形成“出芽”結(jié)構(gòu)）和“血管侵犯”（血管內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞栓子）；細(xì)胞學(xué)上無(wú)法鑒別，需依賴組織學(xué)。-髓樣癌：需與乳頭狀癌鑒別（髓樣癌TG陰性、Calcitonin陽(yáng)性，乳頭狀癌TG陽(yáng)性、Calcitonin陰性）；與嗜酸細(xì)胞腺瘤鑒別（髓樣癌淀粉樣物質(zhì)陽(yáng)性、Calcitonin陽(yáng)性）。顯微鏡下形態(tài)學(xué)判讀：病理診斷的“核心決策”疑難病例的判讀策略對(duì)于形態(tài)學(xué)不典型的病例，需采取“多維度分析”策略：①重復(fù)閱片（間隔1-2天后重新觀察，避免“先入為主”）；②結(jié)合臨床信息（如超聲特征、血清學(xué)指標(biāo)）；③會(huì)診（與上級(jí)醫(yī)師或同行討論）；④必要時(shí)補(bǔ)充IHC或分子檢測(cè)。我曾遇一例“細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)核溝，但無(wú)毛玻璃樣核”的病例，初診為“Ⅲ類（AUS/FLUS）”，后結(jié)合超聲“結(jié)節(jié)內(nèi)砂礫樣鈣化”，加做IHC顯示CK19陽(yáng)性，最終修正為“Ⅴ類（可疑乳頭狀癌）”，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為乳頭狀癌（微小浸潤(rùn)型）。分子病理檢測(cè)（必要時(shí)）：精準(zhǔn)診斷的“分子佐證”盡管形態(tài)學(xué)和IHC是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)，但部分疑難病例（如細(xì)胞學(xué)Ⅲ/Ⅳ類、組織學(xué)濾泡性腫瘤良惡性難鑒別）仍需分子檢測(cè)提供“精準(zhǔn)佐證”。分子檢測(cè)可識(shí)別甲狀腺癌的驅(qū)動(dòng)基因突變（如BRAF、RAS、TERT等），幫助判斷惡性風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)手術(shù)范圍及預(yù)后評(píng)估。分子病理檢測(cè)（必要時(shí)）：精準(zhǔn)診斷的“分子佐證”分子檢測(cè)的適應(yīng)癥與選擇-細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：適用于TBSRTCⅢ類（AUS/FLUS）和Ⅳ類（濾泡性病變），可降低診斷不確定性。例如：-Ⅲ類標(biāo)本中，若檢測(cè)到BRAFV600E突變，惡性風(fēng)險(xiǎn)升至>90%，可直接診斷為“Ⅵ類（惡性）”；-Ⅳ類標(biāo)本中，若檢測(cè)到RAS突變（如HRAS、KRAS、NRAS），惡性風(fēng)險(xiǎn)約30%-50%，建議手術(shù)；若檢測(cè)到PAX8/PPARγ融合，惡性風(fēng)險(xiǎn)約40%-60%，也建議手術(shù)；若檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子突變，提示高風(fēng)險(xiǎn)，需積極治療。-組織學(xué)標(biāo)本：適用于濾泡性腫瘤良惡性難鑒別（如包膜侵犯不明確）或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，指導(dǎo)靶向治療（如BRAF抑制劑用于BRAFV600E突變陽(yáng)性的晚期乳頭狀癌）。分子病理檢測(cè)（必要時(shí)）：精準(zhǔn)診斷的“分子佐證”常見(jiàn)分子標(biāo)志物及其意義-BRAFV600E突變：見(jiàn)于40-50%的乳頭狀癌，是乳頭狀癌的特異性標(biāo)志物，與腫瘤侵襲性（如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）相關(guān)；檢測(cè)方法有PCR-測(cè)序法、免疫組化（IHC檢測(cè)BRAFV600E蛋白表達(dá)）。-RAS突變：見(jiàn)于20-30%的甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡癌），其中NRAS突變多見(jiàn)于濾泡癌，HRAS突變多見(jiàn)于腺瘤；RAS突變提示濾泡源性腫瘤，需結(jié)合組織學(xué)判斷良惡性。-TERT啟動(dòng)子突變：見(jiàn)于5-10%的甲狀腺癌，常與BRAF或RAS突變共存，提示預(yù)后不良（如腫瘤復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加）。-RET/PTC融合：見(jiàn)于10-20%的乳頭狀癌，尤其是輻射相關(guān)乳頭狀癌；檢測(cè)方法有FISH（熒光原位雜交）、RT-PCR。-PAX8/PPARγ融合：見(jiàn)于30-40%的濾泡癌，是濾泡癌的特異性標(biāo)志物。分子病理檢測(cè)（必要時(shí)）：精準(zhǔn)診斷的“分子佐證”檢測(cè)流程與結(jié)果解讀分子檢測(cè)的流程包括：①DNA/RNA提?。◤募?xì)胞學(xué)涂片或組織蠟塊中提取，需保證濃度≥10ng/μL）；②基因突變檢測(cè)（常用方法有PCR-測(cè)序、一代測(cè)序NGS、二代測(cè)序NGS）；③結(jié)果判讀（根據(jù)突變類型和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)判斷惡性風(fēng)險(xiǎn)）。需注意：①分子檢測(cè)需患者知情同意，明確檢測(cè)目的和局限性；②檢測(cè)結(jié)果需結(jié)合形態(tài)學(xué)判讀，例如“BRAFV600E突變+乳頭狀癌形態(tài)”才能確診“乳頭狀癌伴BRAFV600E突變”，而非單純“BRAFV600E突變陽(yáng)性”；③對(duì)于檢測(cè)陰性的病例，不能完全排除惡性，需結(jié)合形態(tài)學(xué)和臨床綜合判斷。病理診斷與報(bào)告審核：臨床決策的“最終輸出”病理報(bào)告是病理診斷的“最終語(yǔ)言”，其內(nèi)容需規(guī)范、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，便于臨床醫(yī)師理解和患者知情。報(bào)告簽發(fā)前需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審核流程，確保診斷的準(zhǔn)確性和安全性。病理診斷與報(bào)告審核：臨床決策的“最終輸出”診斷分級(jí)與報(bào)告規(guī)范病理報(bào)告需遵循TBSRTC（細(xì)胞學(xué)）或WHO分類（組織學(xué)）的診斷分級(jí)，明確診斷類別（如“Ⅱ類：良性”“Ⅵ類：乳頭狀癌”），并詳細(xì)描述形態(tài)學(xué)特征：-細(xì)胞學(xué)報(bào)告：包括標(biāo)本類型（如“甲狀腺穿刺涂片”）、標(biāo)本質(zhì)量（如“細(xì)胞量充足，背景清晰”）、形態(tài)特征（如“可見(jiàn)濾泡細(xì)胞團(tuán)，背景膠質(zhì)豐富”）、診斷類別（如“Ⅱ類：良性”）、建議（如“定期超聲隨訪”）。-組織學(xué)報(bào)告：包括標(biāo)本類型（如“甲狀腺右葉切除術(shù)標(biāo)本”）、大體描述（如“結(jié)節(jié)大小1.5cm×1.2cm，切面灰白，實(shí)性，邊界清楚”）、鏡下特征（如“腫瘤呈濾泡結(jié)構(gòu)，包膜完整，無(wú)血管侵犯”）、診斷（如“甲狀腺濾泡性腺瘤”）、免疫組化結(jié)果（如“TG(+)、TTF-1(+)、CK19(-)”）。病理診斷與報(bào)告審核：臨床決策的“最終輸出”診斷分級(jí)與報(bào)告規(guī)范對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果（如惡性病變），需報(bào)告具體類型、亞型、侵犯范圍（如“包膜侵犯”“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”）、分子檢測(cè)結(jié)果（如“BRAFV600E突變陽(yáng)性”）等，為臨床分期和治療提供依據(jù)。病理診斷與報(bào)告審核：臨床決策的“最終輸出”多學(xué)科討論（MDT）機(jī)制對(duì)于疑難病例（如診斷不明確、需綜合評(píng)估手術(shù)范圍），需啟動(dòng)MDT機(jī)制，由病理科、外科、內(nèi)分泌科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家共同討論，形成統(tǒng)一的診斷和治療意見(jiàn)。例如，一例“細(xì)胞學(xué)Ⅴ類（可疑惡性），超聲提示TI-RADS5類，結(jié)節(jié)與被膜關(guān)系密切”的病例，MDT討論后決定行“甲狀腺腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，術(shù)中冰凍病理證實(shí)為“乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，避免了二次手術(shù)。病理診斷與報(bào)告審核：臨床決策的“最終輸出”報(bào)告簽發(fā)與質(zhì)量控制病理報(bào)告需實(shí)行“三級(jí)審核”制度：①初級(jí)醫(yī)師：完成切片閱讀和初稿撰寫(xiě)；②主治醫(yī)師：復(fù)核診斷和報(bào)告內(nèi)容，修正錯(cuò)誤；③主任醫(yī)師：最終審核，簽發(fā)報(bào)告。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病例（如惡性腫瘤、罕見(jiàn)類型），需由主任醫(yī)師親自審核。報(bào)告簽發(fā)后，需進(jìn)行質(zhì)量追溯：①定期（每月）統(tǒng)計(jì)診斷符合率（與手術(shù)病理或隨訪結(jié)果對(duì)比）；②分析誤診病例，總結(jié)原因（如標(biāo)本不足、形態(tài)學(xué)不典型）；③持續(xù)改進(jìn)流程（如優(yōu)化穿刺技術(shù)、增加分子檢測(cè)項(xiàng)目）。04PARTONE病理診斷流程中的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)病理診斷流程中的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的病理診斷是一個(gè)“環(huán)環(huán)相扣”的系統(tǒng)工程，質(zhì)量控制需貫穿始終，從標(biāo)本接收至報(bào)告簽發(fā)，每個(gè)環(huán)節(jié)均需建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。全流程質(zhì)控節(jié)點(diǎn)3.制片質(zhì)控：切片合格率（≥95%）、細(xì)胞塊制備成功率（≥90%）；1.標(biāo)本接收質(zhì)控：記錄標(biāo)本合格率（≥95%）、信息完整率（≥98%）；4.染色質(zhì)控：HE染色優(yōu)良率（≥